趙 娜 王 靜 海 榮

作者單位：1.河北北方學院附屬第二醫(yī)院 075100 2.內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 干部保健所 010000

※為通訊作者

老年冠心病與少肌癥的相關性研究

趙 娜1王 靜2※海 榮2

作者單位：1.河北北方學院附屬第二醫(yī)院 075100 2.內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 干部保健所 010000

目的 探討老年冠心病與少肌癥的相互關系，為臨床冠心病的防治工作開拓新的思路。方法 隨機選取109例心內科擬診為冠心病的胸痛患者，根據冠狀動脈造影檢查結果，分為冠心病組及非冠心病組；根據雙能X線骨密度檢查結果分為少肌癥組與非少肌癥組，比較男性及女性少肌癥組與非少肌癥組之間的冠心病發(fā)病率的差異，進一步比較兩組間的冠脈粥樣硬化情況，分析肌肉量各個測定部位在冠心病預測中的意義。結果 ①男性少肌癥組與非少肌癥組相比，兩組間的冠心病發(fā)病率差異無統計學意義(P=0.64，P>0.05)②女性少肌癥組與非少肌癥組相比，前者的冠心病發(fā)病率高于后者，兩組間的冠心病發(fā)病率差異有統計學意義(P=0.01，P<0.05)；③女性冠心病患者中少肌癥組與非少肌癥組間冠脈硬化輕重度發(fā)病率比較，少肌癥組的冠脈硬化嚴重程度較非少肌癥組發(fā)病率高，兩組間的冠脈硬化輕重度發(fā)病率有統計學意義(P=0.03，P<0.05)；④女性冠心病與相關因素的logistics回歸分析結果發(fā)現少肌癥為影響冠心病危險因素(P=0.043，P<0.05)；⑤女性少肌癥組冠脈GS評分輕、重度間身體各個部位肌肉量比較無統計學意義(P>0.05)。結論 男性患者冠心病與少肌癥無明顯相關性；在女性少肌癥的冠心病發(fā)病率高于非少肌癥組，少肌癥在冠心病的發(fā)病中占重要的地位。

冠心病 冠狀動脈造影 少肌癥 肌肉量

隨著人類老齡化社會的到來，冠心病(coronary heart disease，CHD)已經成為世界范圍內致殘和過早死亡的疾病之一。CHD病因尚未完全明確，多項研究表明，該病是多病因疾病，現已被證實的傳統危險因素包括：高血壓、糖尿病、吸煙、血脂異常、肥胖、胰島素抵抗等，但在臨床工作中仍然有將近1/4的CHD患者不具備上述危險因素，故而對其危險因素有必要進行進一步的探討。尤其是作為一個全球性問題的少肌癥，對CHD的影響已成為國內外專家共同關心的話題。Kim等研究認為[1]，少肌癥的存在，使老年人心血管疾病發(fā)病率及死亡率升高，其機制可能與激素水平變化、促炎細胞因子、體育活動減少、胰島素抵抗等有關，但具體機制目前還不明確，有待于大量前瞻性研究的證明。老年冠心病與少肌癥由于常常作用于同一個體，嚴重影響老年人的健康和生活質量，他們二者是獨立存在，還是相互作用？對老年冠心病與少肌癥之間關系展開充分的研究，有助于探索冠心病新的危險因素，進而建立有效的防治措施等有著重要的社會意義。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 隨機抽取2014年9月至2015年9月在內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院擬診為冠心病患者109例，其中女性58例(均為絕經后婦女)，男性51例，年齡60～75歲。入院后均填寫知情同意書及問卷調查表，內容包括年齡、性別、身高、體重、體重指數(BMI)、既往史、家族史、吸煙史、飲酒史、外傷史、是否服用對肌肉有影響的激素及抗腫瘤藥物及具體用藥等。剔除標準：患有骨骼系統疾病；糖尿病、甲亢等內分泌疾?。幌δ苷系K和肝、腎功能不全的疾?。粣盒阅[瘤及免疫系統疾??；急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死及缺血型心肌病的患者；女性中排除卵巢早衰及卵巢病變者；排除近1年服用過糖皮質激素及抗腫瘤藥物的患者。

1.2 方法 所有入選患者均行冠狀動脈血管造影術檢查及雙能X線骨密度儀(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)測定四肢肌肉量，根據檢查結果分為冠心病組與非冠心病組，少肌癥組與非少肌癥組，分別比較不同性別間少肌癥組與非少肌癥組的冠心病發(fā)病率及冠狀動脈硬化情況的差異。

1.2.1 冠狀動脈造影血管病變的判斷

1.2.1.1 所有入選患者均行經皮橈動脈冠脈造影，常規(guī)投照體位顯示左右冠狀動脈情況。按左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈進行分段分析，至少要求有一支冠狀動脈或其大分支內徑狹窄≥50%作為診斷冠心病的標準。并且要求手術室中至少有2名閱片經驗豐富的醫(yī)師對造影結果進行評閱，同時記錄出受累血管的部位、血管病變數目和冠狀動脈輕重程度等指標。

1.2.1.2 對所有冠脈造影檢查結果診斷為冠心病的患者，通過Gensini評分系統對冠脈血管病變進行評分，Gensini評分方法[2]見表1。病變部位相對應的評分與狹窄程度相對應的評分相乘，然后將各狹窄段總積分相加即為該患者的冠脈狹窄程度的Gensini評分。采用二分位法將冠心病患者分為輕、重度兩組。

1.2.2 四肢瘦體重測定結果的判斷：所有入選患者均在冠脈造影前1天行DXA檢查，測量全身各個部位的肌肉量，采用相對骨骼肌質量指數 (Relative skeletal muscle mass index，RSMI)，即四肢骨骼肌量(appendicular skeletal muscle mass，ASM)除以身高(height)的平方(ASM/height2)來診斷少肌癥，當男性<7.26kg/m2，女性<5.5kg/m2可診斷為少肌癥[3]。

表1 Gensini評分的方法

1.2.3 血液生化指標的采集：所有入選患者均于入院后第2天清晨進行空腹靜脈血的采集，采血量5ml，采用全自動生化分析儀(AU5400日本奧林巴斯公司)進行測定。

2.結果

2.1 少肌癥組與非少肌癥組一般資料及生化指標比較 接受DXA測定的109例患者中，少肌癥37例，非少肌癥72例，其中女性少肌癥患者23例，非少肌癥者35例；男性少肌癥患者14例，非少肌癥患者37例。男、女少肌癥組與非少肌癥組一般資料(性別、年齡、體重、身高、BMI)及生化指標(空腹血糖、膽固醇、低密度脂蛋白、肌酐)進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 少肌癥組與非少肌癥組的冠心病發(fā)病率比較 ①經冠脈造影51例男性患者中，37例為冠心病，14例為非冠心??；少肌癥有14例，其中9例冠心病，5例非冠心??；非少肌癥有37例，其中28例冠心病，9例非冠心病。男性少肌癥組與非少肌癥組相比，兩組間的冠心病發(fā)病率差異無統計學意義(P>0.05)。②女性入選對象中，少肌癥有23例，其中18例冠心病，5例非冠心?。环巧偌“Y有35例，其中16例冠心病，19例非冠心病。女性少肌癥組與非少肌癥組相比，兩組間的冠心病發(fā)病率差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 女性少肌癥組與非少肌癥組間冠心病發(fā)病率的比較(例)

注：χ2=6.06，P=0.01。

2.3 女性少肌癥組與非少肌癥組間冠脈Gensini輕重度發(fā)病率比較 通過Gensini分級評分標準對女性冠心病患者冠脈血管硬化程度進行分級，GS評分分數為4～116分。依據二分位法進行分組，該組數據中位數為41分，即GS low<41分為輕度病變，GS high≥41分為重度病變。依據分組標準，在34例女性冠心病患者中，有17例為輕度，17例為重度。女性少肌癥組有18例，其中冠脈輕度病變5例，重度病變13例；非少肌癥組有16例，其中冠脈輕度病變12例，重度病變4例。女性少肌癥組與非少肌癥組相比，兩組間冠脈硬化病變輕、重度發(fā)病率差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 女性少肌癥組與非少肌癥組間冠脈硬化輕、重度發(fā)病率比較

注：Fisher精確檢驗，P=0.02。

2.4 女性少肌癥組冠心病患者冠脈GS評分輕重度間身體各個部位肌肉量比較 女性少肌癥組的18例冠心病患者中，冠脈血管硬化輕度病變5例，重度病變13例。女性少肌癥組冠心病患者GS評分輕、重病變間各個部位肌肉量進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 女性少肌癥組冠心病患者冠脈GS評分輕重度間身體各個部位肌肉量比較

2.5 女性冠心病與相關因素的回歸分析 通過logistics回歸分析顯示，在諸多危險因素中少肌癥(P=0.043)、年齡(P=0.003)是女性冠心病發(fā)生的危險因素。

3.討論

本文選用歐洲老年人少肌癥工作組診斷共識[3]，通過使用DXA測量RSMI，即RSMI=ASM/height2，男性<7.26kg/m2和女性<5.5kg/m2即可診斷為少肌癥。DXA測量的優(yōu)點就在于能夠準確的測量全身各個部位的骨骼肌質量，其測量結果與MRI結果非常相近，與其他的影像學檢查(如CT，MRI)相比，DXA具有的操作簡單，檢查費用低廉，放射性低，適用人群廣等多重優(yōu)點。

在老年患者中，冠心病與少肌癥往往共存，本研究中男性兩病共存率達17.65%(9/51)，女性共存率達31.03%(18/58)，冠心病與少肌癥之間的關系成為近年來學術界討論的焦點。他們二者是獨立共存，還是相互作用，目前還沒有一個確切的定論。本研究表明在冠心病與少肌癥的發(fā)病關系中，男女表現是不同的，男性少肌癥組與非少肌癥組的冠心病發(fā)病率無統計學差異(P=0.64，P>0.05)，而女性少肌癥組的冠心病發(fā)病率高于非少肌癥組，存在統計學差異(P=0.01，P<0.05)，且在女性冠心病患者中少肌癥組較非少肌癥組冠脈硬化嚴重(P=0.02，P<0.05)。在女性冠心病的相關危險因素分析中，少肌癥與冠心病存在相關性，少肌癥是其獨立危險因素(P=0.043，P<0.05)。這與日本Sanada等人[6]研究報道相一致。國內葉靜等人[7]的一項關于絕經女性人體成分及骨密度分析結果顯示，絕經女性中尤其是高齡女性往往存在肌肉減少以及內臟脂肪增加，同時伴有骨密度降低。

絕經的一個顯著特點是雌激素水平下降。有研究顯示[8]在兩性處于青年(<42歲)時，雌激素水平均處于高峰期，即使是到了中年期(<59歲)亦無明顯差別，并且雌激素在女性體中遠遠高于男性，但是在60歲以后即完全絕經之后，女性體內雌激素水平會出現一個劇烈的下降過程，此時會出現男性高于女性的現象。雌激素濃度的減少在骨骼及骨骼肌中均有影響[9]。

雌激素濃度的降低是少肌癥發(fā)病機制之一。雌激素可以通過兩種受體來表達肌肉功能，包括核受體(ESR1，ESR2)及G-蛋白歐聯雌激素受體(GPER)[10]。絕經后女性無論是肌肉力量還是質量都較相同年齡段的男性下降明顯，有研究報道絕經能夠使女性肌肉強度額外下降15%左右[11]。女性機體中的這種隨著雌激素濃度的下降導致肌肉強度降低的變化，可能與骨骼肌雌激素受體相關，雌激素療法的成效也支持這一說法。

雌激素水平的降低，導致肌肉減少、骨密度降低，同時其調節(jié)血脂代謝、抑制動脈斑塊形成以及對血管內皮的保護功能減弱，雌激素的缺乏可以使血小板聚集功能增強，加速冠狀動脈粥樣硬化的形成。這可能是絕經后女性冠心病與少肌癥共同發(fā)病的首要原因。

少肌癥的發(fā)生并不是一個孤立的事件，它往往同時伴隨著脂肪量的增加[12]。有研究發(fā)現，在絕經后女性中，雖然BMI常常保持不變，但肌肉及非脂肪含量降低，脂肪含量逐漸升高。這些悄悄增加脂肪含量隱藏在肌肉組織與內臟周圍，導致女性肌肉功能減退及肥胖等，尤以腹型肥胖為主。這種隨著年齡的增長肌肉組織大量丟失，同時伴發(fā)脂肪組織的蓄積，且脂肪組織分布不均，主要過多分布于腹部，稱之為少肌性肥胖(sarcopenic obesity，SO)[3]。腹部脂肪含量與高血壓、高血脂、胰島素抵抗等心血管疾病之間呈明顯正相關，上述均是引起冠心病的重要危險因素。

綜上所述，在絕經后女性中由于雌激素水平的改變，導致身體成分發(fā)生巨大變化，肌肉量的減少，骨質的降低、脂肪組織的異位蓄積，他們三者往往相伴相生，在老年女性機體中形成一個惡性循環(huán)的過程，加速冠狀動脈粥樣硬化的程度，增加冠心病的危險因素。

DXA目前已被廣泛運用到少肌癥的測量中，它可以測量全身任何部位的肌肉量。在骨質疏松骨密度的測量中，臨床已經把股骨頸作為測量骨密度的第一位置[13]，股骨頸區(qū)骨密度的情況一般可反映全身骨質情況。對于少肌癥，尤其是合并冠心病的少肌癥患者，是否可以像骨質疏松一樣，有一個理想的測量部位，通過測量身體的某一部位來預知冠心病患者血管硬化輕重程度，從而對合并少肌癥的冠心病患者的遠期心血管事件做一個簡單的預測。本試驗使用DXA對四肢肌肉量、軀干肌肉量進行測量。依據女性少肌癥患者的冠心病GS評分情況，分為輕度、重度來討論，比較了在左右腿、左右手臂、四肢、軀干所對應的肌肉量的數值，結果冠心病血管輕、重度兩組間的不同部位肌肉量的比較，無統計學意義(P>0.05)，這說明在評估女性少肌癥患者冠脈血管輕重程度方面沒有作用，不能用某個部位的肌肉量來反映出冠脈血管情況。

本研究的不足之處在于我們研究的樣本量小、存在地區(qū)局限性、單中心研究，橫截面設計無法解決冠心病與少肌癥發(fā)生的先后關系等問題，無法代表普遍人群，今后尚需擴大樣本量，聯合多中心作進一步探討。

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The study of the relation between coronary artery disease and sarcopenia in the elderly

(ZHAONa,WANGJing,HAIRong.

ThesecondaffiliatedhospitalofHebeinorthuniversity,Zhangjiakou075100,China.)

Objectives To probe the relation between coronary artery disease and sarcopenia by comparing the morbility of coronary artery disease and the degree of coronary atherosclerosis between sarcopenia group and non-sarcopenia group in female and male，and to expand new path for preventing coronary artery disease.Methods 109 hospital patients in Cardiology Department were included in the study，They were divided into coronary artery disease group and non-coronary artery disease group by coronary angiography.All of them were measured bone mineral density in the corresponding time period.They were divided into sarcopenia group and non-sarcopenia by measuring bone mineral density，and then we analyzed respectively the difference of coronary artery disease morbility and the degree of coronary atherosclerosis between the two groups in female and male in the condition that there was not statistical difference between sarcopenia group and non-sarcopenia group on basic datas.By these results，we probed the relation between the severity degree of coronary artery disease and sarcopenia，the significance of bone density in various detemination positions to predict coronary artery disease and the comparision between sarcopenia and the risk factors of coronary artery disease.Results ①There was not statistical difference beween sarcopenia group and non-sarcopenia group in male on the morbility of sarcopenia (P=0.64,P>0.05).②There was statistical difference beween sarcopenia group and non-sarcopenia group in female on the morbility of sarcopenia (P=0.01，P<0.05).③There was statistical differenc on the Gensini class of coronary heart disease between sarcopenia group and non-sarcopenia group in female (P=0.03，P<0.05).④In postmenopausal women，sarcopenia is an independent risk factor for coronary heart disease(P=0.043，P<0.05).⑤By comparing lean body mas of each position in different vasculopathy(Gensini class),we found that lean body mass was not important(P>0.05).Conclusions The relation between sarcopenia and coronary heart disease in male didn’t exist，but it existed in female.There was statistical difference on the severity of coronary atherosclerosis between sarcopenia group and non-sarcopenia group in female.Sarcopenia maybe had an important rank in the morbility of coronary heart disease.

coronary artery disease, coronary angiography, sarcopenia, skeletal muscle mass

國家自然科學基金(81460223)，內蒙古自然科學基金(2016MS0879)，內蒙古自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會科研基金(20130006)，內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院院內基金(201409)

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.01.001

2016-12-20