郭玉萍，那仁花，古麗娜·庫爾班

(新疆醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科放療一病區(qū)，烏魯木齊 830011)

調(diào)強放療后程三維腔內(nèi)后裝放療治療原發(fā)性陰道癌的臨床療效評價

郭玉萍，那仁花，古麗娜·庫爾班△

(新疆醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科放療一病區(qū)，烏魯木齊 830011)

目的 對比調(diào)強放療后程三維腔內(nèi)后裝與常規(guī)放療后程二維腔內(nèi)后裝治療原發(fā)性陰道癌的療效與不良反應(yīng)。方法 將該院收治的43例原發(fā)性陰道癌患者按照治療方法分為調(diào)強放療后程三維腔內(nèi)后裝治療組20例(調(diào)強放療組)，常規(guī)放療后程二維腔內(nèi)后裝治療組23例(常規(guī)放療組)，比較兩組患者的治療效果及不良反應(yīng)。結(jié)果 調(diào)強放療組和常規(guī)放療組的客觀有效率(ORR)、疾病控制率(DCR)、2年局部復(fù)發(fā)率、2年遠處轉(zhuǎn)移率、2年生存率分別為90.00%、95.00%、5.00%、15.00%、90.00%和73.91%、95.65%、13.04%、8.70%、91.30%。兩組患者的ORR、DCR、2年局部復(fù)發(fā)率、2年遠處轉(zhuǎn)移率、2年生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在早期并發(fā)癥中，調(diào)強放療組骨髓抑制、放射性陰道炎、直腸炎、膀胱炎的發(fā)生率與常規(guī)放療組相當(dāng)，且均為1～2級。在晚期并發(fā)癥中，調(diào)強放療組3～4級放射性膀胱炎(P=0.002)、陰道炎(P=0.005)反應(yīng)比常規(guī)放療組更輕。結(jié)論 調(diào)強放療與常規(guī)放療的療效相當(dāng)，但在晚期并發(fā)癥中，調(diào)強放療后程三維腔內(nèi)后裝治療放射相關(guān)的3～4級不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得推薦。

陰道腫瘤；調(diào)強放療；三維腔內(nèi)；后裝

原發(fā)性陰道癌是一種非常罕見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率不足2%。陰道癌的組織學(xué)類型以鱗狀細胞癌為主，其次是腺癌[1]。由于陰道癌發(fā)病率低，目前尚缺乏大型前瞻性的臨床研究。當(dāng)前，少數(shù)早期且病變位于陰道上段的患者，可以行手術(shù)切除治療，對于失去手術(shù)機會的患者治療上以體外照射或者聯(lián)合近距離放療為主[2]。隨著調(diào)強技術(shù)的發(fā)展，陰道癌的主要放療手段也逐漸趨于以圖像引導(dǎo)的調(diào)強放療聯(lián)合后程三維腔內(nèi)后裝治療為主。調(diào)強放療較常規(guī)放療，不僅可以提高腫瘤局部的照射劑量，而且能降低放射相關(guān)的不良反應(yīng)。此外，后程三維腔內(nèi)后裝治療的加入，使原發(fā)性陰道癌的局部控制和遠期生存均獲益。為探索調(diào)強放療后程三維腔內(nèi)后裝與常規(guī)放療后程二維腔內(nèi)后裝治療原發(fā)性陰道癌療效與不良反應(yīng)的差別，作者對本院自2003年至2014年收治的43例原發(fā)性陰道癌患者的臨床資料進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院自2003年至2014年收治的原發(fā)性陰道癌患者43例，年齡29～78歲，平均57歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)腫瘤原發(fā)灶位于陰道，除外生殖器或生殖器以外的腫瘤轉(zhuǎn)移至陰道；(2)陰道殘端癌除外；(3)宮頸外口、外陰、尿道口無腫瘤浸潤；(4)若有生殖道或生殖道外器官惡性腫瘤史者，在診斷原發(fā)性陰道癌時至少已無瘤生存5年以上，或陰道癌的病理類型與原有惡性腫瘤病理類型不同。其中腫塊小于4 cm的18例，≥4 cm的25例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者20例。依據(jù)陰道癌2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期21例，Ⅲ期13例，Ⅳ期3例。鱗癌38例，腺癌5例。

1.2 方法

1.2.1 放療方法 將43例患者按照治療方法分為調(diào)強放療后程三維腔內(nèi)后裝治療組(調(diào)強放療組)，常規(guī)放療后程二維腔內(nèi)后裝治療組(常規(guī)放療組)。調(diào)強放療組(n=20)：患者接受調(diào)強放療后程三維腔內(nèi)后裝照射。放療前排空直腸及膀胱，以減輕放療不良反應(yīng)。外照射的臨床靶體積(clinical target volume，CTV)包括整個陰道、陰道旁組織及盆腔淋巴結(jié)，包括髂內(nèi)、髂外、髂總和閉孔淋巴結(jié)。根據(jù)以往研究結(jié)論，如果腫瘤侵犯陰道下1/3，CTV還包括雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)[4]。計劃靶體積(planing target volume，PTV)在CTV的基礎(chǔ)上，陰道外擴1 cm，淋巴結(jié)外擴7 mm。外照射處方劑量為40～70 Gy，每次1.8～2.0 Gy。外照射結(jié)束后1周內(nèi)開始行陰道三維腔內(nèi)后裝照射。常規(guī)放療組(n=23)：患者采用前后對穿野加兩側(cè)野照射，接受6 MV或15 MV X線直線加速器前后對穿野照射DT 30～45 Gy，隨后改為側(cè)野再照射10～25 Gy，外照射結(jié)束后1周內(nèi)給予二維腔內(nèi)后裝治療。腔內(nèi)后裝治療：兩組近距離照射均采用192Ir高劑量率腔內(nèi)放療，常規(guī)放療組采用的是二維腔內(nèi)后裝照射，而調(diào)強放療組采用的是CT引導(dǎo)的三維腔內(nèi)后裝照射。根據(jù)腫瘤的范圍及部位選擇單通道施源器(陰道塞子)照射，腫瘤范圍決定治療長度，一般為6～8 cm。勾畫直腸、膀胱為危及器官，危及器官體積劑量：膀胱D2cc≤85 Gy，直腸D2cc≤75 Gy。三維后裝靶區(qū)處方劑量為每次5～6 Gy。常規(guī)放療組采用二維腔內(nèi)后裝，以腫瘤基底為劑量參考點，參考點劑量為每次6～7 Gy。膀胱、直腸黏膜下參考點劑量要小于陰道黏膜下參考點劑量的70%。腫瘤局部總劑量為外照射及后裝劑量總和，采用等效劑量EQD2進行疊加。調(diào)強放療組平均放療劑量為80 Gy，常規(guī)放療組平均放療劑量為76 Gy。

1.2.2 評價不良反應(yīng) 調(diào)強放療組、常規(guī)放療組分別有17例(85.00%)、13例(56.52%)患者接受同步放化療。按照1988年放射腫瘤協(xié)作組(RTOG)急性及晚期放射損傷評價標(biāo)準(zhǔn)記錄早期及晚期不良反應(yīng)，主要包括血液學(xué)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)的不良反應(yīng)。早期并發(fā)癥：從治療開始第1～90天出現(xiàn)的放射治療反應(yīng)；晚期并發(fā)癥：90 d以后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.2.3 觀測指標(biāo) 按照實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST 1.1版)進行近期療效評價，包括完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進展(PD)，客觀有效率(objective response rate，ORR)為CR+PR；疾病控制率(disease control rate，DCR)為CR+PR+SD。2年復(fù)發(fā)率：2年內(nèi)原病變部位出現(xiàn)病灶者；2年遠處轉(zhuǎn)移率：2年內(nèi)病變部位以外的轉(zhuǎn)移，包括遠處淋巴結(jié)(除外盆腔內(nèi)淋巴結(jié))、肺、骨、肝等部位；2年生存率：生存期從放療結(jié)束后開始計算，放療結(jié)束及3個月后行婦科檢查。其中放療結(jié)束后6個月內(nèi)原病變部位出現(xiàn)病灶者為未控，超過6個月以后局部再次出現(xiàn)病灶者歸為腫瘤復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，采用Kaplan-Merier法計算生存率，不良反應(yīng)的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者近期療效比較 調(diào)強放療組、常規(guī)放療組的ORR、DCR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.250、0.919)，見表1。

表1 兩組患者近期療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者遠期療效比較 調(diào)強放療組與常規(guī)放療組2年局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率及生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.610、0.393、0.570)，見表2。

表2 兩組患者2年局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移及生存情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較 在早期并發(fā)癥中，調(diào)強放療組與常規(guī)放療組骨髓抑制、放射性陰道炎、直腸炎、膀胱炎發(fā)生率均較低，且均為1～2級，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在晚期并發(fā)癥中(發(fā)生時間為3～24個月)，調(diào)強放療組3～4級放射性膀胱炎、陰道炎反應(yīng)比常規(guī)放療組輕(P=0.002、0.005)；而放射性直腸炎及骨髓抑制比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者3～4級不良反應(yīng)比較[n(%)]

a：P<0.01，與常規(guī)放療組比較。

3 討 論

對于原發(fā)性陰道癌的治療，目前尚缺乏大規(guī)模的臨床試驗，因此尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。當(dāng)前的治療方法主要包括手術(shù)、體外照射、腔內(nèi)近距離照射、化療。既往研究顯示，對于T2～3的陰道癌患者，體外照射聯(lián)合近距離照射能夠提高局部控制率[5]。Nonaka等[2]針對陰道癌患者的回顧性研究也證實了體外放療聯(lián)合腔內(nèi)放療有較好的療效及可接受的毒性反應(yīng)。與本研究結(jié)果一致，體外照射后程腔內(nèi)后裝治療可以提高腫瘤控制率，降低復(fù)發(fā)率，延長患者的生存期。

近年來，隨著精確放療技術(shù)的發(fā)展，以調(diào)強放療為代表的放療技術(shù)已逐漸取代原有的前后野對穿輪流照射或四野箱式垂直照射技術(shù)[6]。且隨著三維后裝治療在陰道癌患者當(dāng)中的應(yīng)用，使陰道癌的治療方法逐漸趨于新的模式。調(diào)強放療后程三維腔內(nèi)后裝技術(shù)在本院陰道癌患者中已得到廣泛應(yīng)用，且取得了較好的效果。既往研究結(jié)果顯示，調(diào)強放療較常規(guī)放療，可以增加腫瘤局部放療劑量，提高局部控制率，降低局部復(fù)發(fā)，減輕放療相關(guān)的不良反應(yīng)。但在本研究中，調(diào)強放療組的2年局部復(fù)發(fā)率(5.00%)與常規(guī)放療組(13.04%)相比，有降低趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.610)，這可能與樣本量較少有關(guān)。而調(diào)強放療組的2年生存率(90.00%)與常規(guī)放療組(91.30%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.570)。在今后的工作中仍需繼續(xù)隨訪，進行5年生存率的比較。

陰道癌放療的主要并發(fā)癥是放射性膀胱炎、放射性直腸炎等，其中導(dǎo)致膀胱及直腸并發(fā)癥最重要的因素是受照劑量。由于調(diào)強放療及三維后裝放療技術(shù)的開展，使得保護器官的受量能盡可能的減低，因此放射性膀胱炎、直腸炎的發(fā)生也會隨之降低。本研究結(jié)果顯示，在早期并發(fā)癥中，無論是調(diào)強放療組還是常規(guī)外照射組，均未見嚴(yán)重的放療相關(guān)不良反應(yīng)。在晚期并發(fā)癥中，調(diào)強放療組3～4級放射性膀胱炎比常規(guī)放療組更輕(5.00%vs. 26.09%，P=0.002)。

目前已有多項研究證實膀胱、直腸D2cc可作為近距離照射治療中膀胱、直腸不良反應(yīng)的預(yù)測指標(biāo)[7]。在本研究中，調(diào)強放療組有1例患者發(fā)生3級放射性直腸反應(yīng)，因本研究納入病例數(shù)有限，故尚不能直接證實直腸D2cc與陰道癌放療不良反應(yīng)的關(guān)系。但依據(jù)經(jīng)驗，作者建議在陰道癌的三維腔內(nèi)后裝治療中，沿用宮頸癌危及器官的劑量限制。

原發(fā)性陰道癌的FIGO分期是判斷預(yù)后的重要因素，總的5年生存率介于35%～74%，多數(shù)為50%～60%[3]。在原發(fā)性陰道癌中，以鱗狀細胞癌居多，然而不同的病理類型，其預(yù)后也不同[8-9]。本研究共納入5例腺癌患者，在調(diào)強放療組中，只有1例Ⅲ期腺癌患者在治療過程中即出現(xiàn)進展，而其余腺癌患者對放療均較敏感，取得了較好的療效。

目前化療在陰道癌治療當(dāng)中的作用尚未得到完全肯定[10-13]。但作者認為，化療作為全身治療，能更好地控制腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移。因此對于體力狀態(tài)評分較好、能耐受化療、且分期較晚的患者，建議放化療同時進行。

綜上所述，調(diào)強放療后程三維腔內(nèi)后裝與常規(guī)放療后程二維腔內(nèi)后裝療效相當(dāng)，調(diào)強放療組的優(yōu)勢在于重要危及器官的受量相對較低，不良反應(yīng)發(fā)生率，尤其是3～4級放射性不良反應(yīng)的發(fā)生率要低于常規(guī)放療組。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.036

郭玉萍(1989-)，住院醫(yī)師，碩士研究生，主要從事婦科腫瘤的放化療研究。△

，E-mail:15099181109@163.com。

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1671-8348(2017)07-0971-03

2016-08-07

2016-11-05)