王偉偉，張 凱

(山東省臨沂市中心醫(yī)院產(chǎn)科 276400)

非侵入性檢查模型對診斷PPROM繼發(fā)絨毛膜羊膜炎的臨床研究

王偉偉，張 凱

(山東省臨沂市中心醫(yī)院產(chǎn)科 276400)

目的 基于非侵入性檢查[血C反應(yīng)蛋白(CRP)和孕周]構(gòu)建模型，預測未足月胎膜早破(PPROM)孕婦繼發(fā)絨毛膜羊膜炎的可能性，并評估聯(lián)合侵入性檢查[羊水白細胞介素-6(IL-6)]能否提高其預測值。方法 共146例未足月PPROM孕婦(妊娠20～36+6周)納入此回顧性隊列研究。經(jīng)陰道超聲評估孕婦宮頸管長度，行羊膜腔穿刺羊水細菌培養(yǎng)，并進行羊水白細胞(WBC)計數(shù)及IL-6檢測，抽取孕婦外周血檢測血CRP水平及血WBC計數(shù)。分娩后胎盤組織送組織病理學檢查。結(jié)果 基于血CRP水平及孕周的非侵入性檢查模型具有較好的擬合優(yōu)度，其受試者工作特征曲線下面積(AUC)=0.74，與基于羊水IL-6及孕周的侵入性檢查模型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 基于非侵入性檢查(血CRP和孕周)模型對PPROM孕婦繼發(fā)絨毛膜羊膜炎具有較好的預測診斷價值，且聯(lián)合侵入性檢查(羊水IL-6)并不能提高其預測準確率。

未足月胎膜早破；絨毛膜羊膜炎；非侵入性檢查；C反應(yīng)蛋白；孕周

發(fā)生在臨產(chǎn)前的胎膜破裂稱為胎膜早破(premature rupture of membrane，PROM)，發(fā)生率約為2.7%～7.0%。發(fā)生在妊娠20～37周的胎膜早破稱為未足月PROM(preterm premature PROM，PPROM)，發(fā)生率約為2.0%～3.5%。 PPROM中有50.2%～60.3%經(jīng)組織病理檢查證實存在絨毛膜羊膜炎[1]，可引起胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒敗血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常等，孕產(chǎn)婦和胎兒的感染率及圍產(chǎn)兒病死率明顯升高。雖然臨床上無法在分娩前進行胎盤組織病理學檢查，以及在病理學上確診是否存在絨毛膜羊膜炎，但是對PPROM孕婦進行早期而快速的絨毛膜羊膜炎的臨床診斷是非常必要的。有研究試圖通過羊膜腔穿刺抽取羊水化驗，尋找能快速診斷，且具有高敏感性、高特異性的指標，來預測絨毛膜羊膜炎的發(fā)生[2-3]。但是羊膜腔穿刺是一項帶有高風險的、有創(chuàng)的侵入性檢查，并且部分PPROM孕婦存在羊水偏少，增加了羊膜腔穿刺的困難程度。

有研究發(fā)現(xiàn)，PPROM孕婦血C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平及血白細胞(white blood cell，WBC)計數(shù)可作為診斷絨毛膜羊膜炎的非侵入性檢查方式[4]，孕周也可作為繼發(fā)絨毛膜羊膜炎的獨立危險因素[3]，但是，這些單獨的檢測指標并沒有足夠高的敏感性和特異性，這可能跟胎膜破裂前后的各種致病因素相關(guān)，如母體免疫功能、解剖因素、母胎基因型等[5]。因此，為了提高PPROM孕婦繼發(fā)絨毛膜羊膜炎的預測值，聯(lián)合檢測指標并構(gòu)建預測模型可能是有效的方法。本研究選取基于非侵入性的檢查結(jié)果來預測PPROM孕婦繼發(fā)絨毛膜羊膜炎的可能性，并評估聯(lián)合侵入性檢查結(jié)果能否提高非侵入性檢查結(jié)果的預測值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性隊列研究，選取本院產(chǎn)科2010年7月至2015年7月診斷為PPROM的孕婦。納入標準：(1)單胎；(2)胎兒存活，孕周20～36+6周；(3)經(jīng)腹羊膜腔穿刺評估羊膜腔感染情況及胎肺成熟度；(4)抽取孕婦外周血進行WBC計數(shù)及檢測血CRP水平；(5)超聲測量宮頸管長度；(6)未進入產(chǎn)程；(7)無宮頸環(huán)扎病史；(8)無任何先天性畸形或異常。通過陰道窺器檢查見液體自宮頸流出，或陰道后穹窿積液中見到胎脂樣物質(zhì)是診斷PROM的直接證據(jù)。對象納入研究時立即收集非侵入性臨床資料，包括一般情況(孕婦年齡，既往孕產(chǎn)次，孕周)、抽取孕婦外周血進行血WBC計數(shù)、血CRP水平及經(jīng)陰道超聲測量宮頸管長度。根據(jù)胎盤組織病理學檢查結(jié)果診斷組織病理學絨毛膜羊膜炎[6]。本研究通過本院審查委員會批準，所有羊膜腔穿刺孕婦均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 采集羊水檢測 超聲引導下經(jīng)腹羊膜腔穿刺抽取羊水，并進行羊水革蘭染色和細菌培養(yǎng)(需氧菌、厭氧菌、解脲支原體、人型支原體)，羊水涂片計數(shù)WBC。羊水離心收集上清液并-70 ℃凍存，羊水白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平測定采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒human IL-6 DuoSet Kit (R&D System,Minneapolis,MN,USA)，IL-6的標準曲線的范圍是7.80～600.00 pg/mL。所有樣品均進行重復檢測，組內(nèi)及組間變異系數(shù)均小于10%。血WBC計數(shù)采用全自動血細胞計數(shù)儀(XE-2100;Sysmex,Tokyo,Japan)，血CRP水平采用自動分析儀(Toshiba 200FR;Toshiba,Tokyo,Japan)乳膠增強免疫比濁法測定。羊膜腔穿刺后給與糖皮質(zhì)激素及抗生素治療。病理學檢查中，胎盤組織(羊膜、底蛻膜、絨毛膜板等)出現(xiàn)急性炎癥表現(xiàn)時診斷組織病理學絨毛膜羊膜炎，中性粒細胞浸潤臍血管壁或華通膠(Wharton jelly)時診斷臍帶炎。出現(xiàn)下列一項或多項時診斷新生兒并發(fā)癥：(1)新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)；(2)支氣管肺發(fā)育不良(BPD)；(3)新生兒敗血癥(NS)；(4)腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)；(5)壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)。

1.2.2 構(gòu)建模型 分別構(gòu)建非侵入性指標(如血CRP、孕周)模型(模型1)，及非侵入聯(lián)合侵入性指標(羊水WBC計數(shù)、羊水IL-6水平、羊水細菌培養(yǎng))模型(模型2)，采用二分類變量Logistic回歸評估非侵入性指標對PPROM繼發(fā)絨毛膜羊膜炎的預測準確度。受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic,ROC)確定二分類變量的最佳截斷值，最佳截斷值主要參考Youden指數(shù)(敏感性+1-特異性)[7]。模型1(1～3)、模型2(4～6)預測絨毛膜羊膜炎公式：

Y=loge (Z)=-1.29+1.59 (孕周，≤32周時)+0.96 (血CRP，≥5.10 mg/L時)

(1)

Z=ey

(2)

預測率(%)=[Z/(1+Z)]×100

(3)

Y=loge (Z)=-1.24+1.25 (孕周，≤32周時)+1.27 (羊水IL-6，≥2.40 ng/mL時)

(4)

Z=ey

(5)

預測率(%)=[Z/(1+Z)]×100

(6)

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析。數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗采用W檢驗法和KS檢驗法，單因素分析采用Student-t檢驗、Mann-Whitney U檢驗、χ2檢驗或Fisher確切檢驗。根據(jù)建模過程中的變異系數(shù)計算該模型的風險評分，回歸模型的擬合優(yōu)度采用Hosmer-Lemeshow檢驗。通過Hanley-Mcneil非參數(shù)法比較模型1和模型2 ROC曲線下面積(AUC)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 PPROM感染相關(guān)情況 2010年7月至2015年7月共5 037例孕婦在本院分娩，236例被診斷PPROM，其中171例孕婦符合納入標準。6例孕婦未進行羊水IL-6檢測(4例羊水培養(yǎng)陰性，2例陽性)；8例缺乏完整的臨床資料(6例缺乏胎盤病理學檢查，1例缺乏羊水WBC計數(shù)，1例缺乏宮頸管長度測量)；3例研究期間行宮頸環(huán)扎術(shù)；8例患者轉(zhuǎn)診至外院。排除后共有146例孕婦用于評估絨毛膜羊膜炎和研究變量之間的關(guān)系。羊膜腔穿刺時的平均孕周為(30.10±3.30)周，組織病理學診斷絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率為50.68%(74/146)，羊膜腔發(fā)生感染率為34.93%(51/146)，其中包括解脲支原體(n=41)，人型支原體(n=28)，大腸埃希菌(n=3)，無乳鏈球菌(n=4)，草綠色鏈球菌(n=2)，乳酸菌(n=1)，金黃色葡萄球菌(n=1)，和未知的革蘭陽性球菌(n=1)，混合感染30例[58.82%(30/51)]。組織病理學診斷為絨毛膜羊膜炎組(診斷組，n=74)和組織病理學未診斷組(未診斷組，n=72)，兩組病例在孕婦平均年齡、宮頸管長度、經(jīng)產(chǎn)與初產(chǎn)分布比例和既往自發(fā)早產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而診斷組孕婦納入研究時的孕周及分娩孕周明顯低于未診斷組，血CRP水平、血WBC計數(shù)、血CRP的比例明顯高于未診斷組(P<0.05)；且診斷組羊水WBC計數(shù)、羊水IL-6水平、羊水細菌培養(yǎng)陽性率、臍帶炎明顯高于未診斷組(P<0.05)，見表1。

表1 組織病理學診斷及未診斷組的臨床特點比較

a：生存曲線Log-rank 檢驗；b：7例新生兒因出生孕周過小(<30周)未進行積極復蘇搶救;診斷組6組，未診斷組1例。

2.2 非侵入性及侵入性檢查指標預測絨毛膜羊膜炎ROC曲線 所有曲線均有45°斜率，表示檢查指標均可能與絨毛膜羊膜炎有顯著相關(guān)性。預測病理學絨毛膜羊膜炎的最佳截斷值是孕周33周(敏感性為61.00%，特異性78.00%)；血WBC計數(shù)10 600個/mm3(敏感性為62.00%，特異性61.00%)；血CRP為5.10 mg/L(敏感性為53.00%，特異性75.00%)；羊水WBC 20個/μL(敏感性為69.00%，特異性61.00%)；羊水IL-6為2.40 ng/mL(敏感性62.00%，特異性78.00%)。非侵入性及侵入性檢查指標預測絨毛膜羊膜炎ROC曲線[孕周：AUC=0.73，標準誤(SE)=0.04，P<0.01；血清CRP：AUC=0.62，SE=0.05，P<0.05；血WBC：AUC=0.64，SE=0.05，P<0.01；羊水WBC：AUC=0.70，SE=0.04，P<0.01；羊水IL-6：AUC=0.74，SE=0.04，P<0.01]，見圖1。

A:非侵入性檢查指標；B:侵入性檢查指標。

圖1 預測組織病理學絨毛膜羊膜炎ROC曲線

2.3 Logistic回歸多變量分析非侵入性及侵入性檢查指標預測絨毛膜羊膜炎的準確性 所有連續(xù)性變量以ROC曲線截斷值重新賦值為二分類變量。單因素分析時，非侵入性指標孕周、血CRP水平與絨毛膜羊膜炎明顯相關(guān)(P<0.05)，構(gòu)建非侵入性模型(模型1)。模型內(nèi)兩指標間無相互影響(表2)。模型1 AUC為0.74(95CI：0.66～0.82)，表明孕周及血CRP水平能較好的預測PPROM繼發(fā)絨毛膜羊膜炎。Hosmer-Lemeshow檢驗提示模型1的擬合優(yōu)度效果可(P>0.05)。預測絨毛膜羊膜炎的風險評分最佳截斷值0.32，敏感性為89.00%(95%CI：80.00%～95.00%)，特異性51.00%(95%CI：39.00%～63.00%)。陽性似然比和陰性似然比分別為1.83(95%CI：1.40～2.40)和0.21(95%CI：0.10～0.40)。單因素分析非侵入性指標聯(lián)合侵入性指標(羊水IL-6、WBC計數(shù)及細菌培養(yǎng))，排除無統(tǒng)計學相關(guān)性指標后，孕周及羊水IL-6水平構(gòu)成模型2(表2)，進一步分析預測準確性。模型內(nèi)兩指標間無相互影響。Hosmer-Lemeshow檢驗提示模型2的擬合優(yōu)度效果可(P>0.05)，模型2 AUC為0.76(95%CI：0.67～0.84)。兩模型間AUC比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。模型1：AUC為0.74，95%CI：0.66～0.82；模型2：AUC為0.75，95%CI：0.67～0.84。模型1、2的AUC比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見圖2。

表2 模型1及模型2預測絨毛膜羊膜炎風險

續(xù)表2 模型1及模型2預測絨毛膜羊膜炎風險

圖2 模型1、2預測繼發(fā)絨毛膜羊膜炎AUC比較

3 討 論

本項回顧性隊列研究表明：(1)基于非侵入性的病史及實驗室檢查結(jié)果(孕周、血CRP水平)可有效預測PPROM繼發(fā)絨毛膜羊膜炎；(2)聯(lián)合侵入性檢查(羊水IL-6水平)并不能提高非侵入性檢查對PPROM繼發(fā)絨毛膜羊膜炎的預測準確度。Ofman等[8]在PPROM難免早產(chǎn)孕婦發(fā)生羊膜腔感染研究中有相似的結(jié)論。總之，評估PPROM孕婦繼發(fā)絨毛膜羊膜炎風險時，可以選擇臨床病史及無創(chuàng)性實驗檢查結(jié)果進行預測，從而避免有創(chuàng)、昂貴且風險較大的羊膜腔穿刺檢查。臨床診斷PPROM感染病例，理想的診斷試驗需要有較高的特異度，以避免假陽性導致不必要的臨床干預。因此，從臨床角度來看，單獨的非侵入性檢查結(jié)果可作為宮內(nèi)早期感染的篩查指標而非診斷指標。本研究中的非侵入性檢查結(jié)果模型雖然不能提供明確的診斷，但是它可以幫助評估PPROM孕婦感染的風險，以及是否需要對其進行進一步的有創(chuàng)檢查及對癥治療。

本研究中，PPROM繼發(fā)絨毛膜羊膜炎的概率為50.68%(74/146)，同Cobo等[1]報道基本一致。作者發(fā)現(xiàn)血CRP水平、羊水IL-6水平與PPROM孕婦發(fā)生絨毛膜羊膜炎密切相關(guān)，并且羊水IL-6較血CRP能更好地預測絨毛膜羊膜炎的發(fā)生。但是，Hosseinian等[9]報道，血CRP水平常常先于臨床感染癥狀出現(xiàn)或在分娩之前就已升高，因此血CRP可以作為PPROM分娩前繼發(fā)感染的指標。同胎膜未破早產(chǎn)病例相反，PPROM病例繼發(fā)絨毛膜羊膜炎與宮頸管長度及臨產(chǎn)潛伏期的長短均差異無統(tǒng)計學意義[10]。導致這種差異的原因可能是因為PPROM病例診斷后規(guī)范性地使用抗生素，而胎膜完整早產(chǎn)病例未常規(guī)使用抗生素。本院針對PPROM孕婦，預防性運用廣譜抗生素，期待療法至孕35周后適時引產(chǎn)，這可能會潛在降低繼發(fā)絨毛膜羊膜炎的風險。PPROM孕婦系統(tǒng)性的使用抗生素，可以減少感染發(fā)生的概率，延長孕周，改善圍生兒的結(jié)局。

本項研究具有以下局限性：(1)本研究屬于回顧性隊列研究，研究結(jié)果需要進一步的前瞻性研究證實；(2)非侵入性檢查指標中沒有針對陰道液進行檢查；(3)除IL-6外，本研究中沒有檢測羊水中其他炎癥細胞因子；(4)本研究結(jié)果并沒有在其他醫(yī)院和其他人群分布中進行驗證，因此本研究中非侵入性檢查模型的普適性具有局限性。本研究的優(yōu)點有：(1)繼發(fā)絨毛膜羊膜炎對圍生兒的結(jié)局影響進行了評估，證實預防感染對改善圍生期結(jié)局具有重要作用；(2)以AUC確定最佳截斷值，連續(xù)性變量賦值二分類變量的方式可能影響統(tǒng)計分析效能[11]，但以連續(xù)性變量構(gòu)建模型統(tǒng)計分析，模型1及模型2 AUC分別為0.74和0.75，與二分類變量賦值模型差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

總之，基于非侵入性的病史及實驗室檢查結(jié)果(孕周、血CRP水平)可有效地預測PPROM繼發(fā)組織病理學絨毛膜羊膜炎的發(fā)生風險，聯(lián)合侵入性檢查結(jié)果(羊水IL-6水平)并不能提高非侵入性檢查對PPROM繼發(fā)絨毛膜羊膜炎的預測準確度，仍需進行進一步的大型前瞻性研究。

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?驗交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.035

王偉偉(1982-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事產(chǎn)科的臨床研究。

R714

B

1671-8348(2017)07-0968-04

2016-08-08

2016-11-06)