姜中興，馬 花，孫 慧，孫 玲，萬鼎銘，劉延方

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，鄭州 466000)

噬血細(xì)胞綜合征臨床特點(diǎn)與預(yù)后因素研究

姜中興，馬 花△，孫 慧，孫 玲，萬鼎銘，劉延方

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，鄭州 466000)

目的 探討噬血細(xì)胞綜合征(HPS)的臨床特點(diǎn)以及預(yù)后因素。方法 選擇該院收治的HPS患兒62例，對患兒的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行回歸性研究。結(jié)果 62例患兒中，好轉(zhuǎn)或痊愈62.90%(39/62)，病死37.10%(23/62)。其中，原發(fā)性HPS患兒好轉(zhuǎn)或痊愈為26.32%，病死率為73.68%，繼發(fā)性HPS患兒好轉(zhuǎn)或痊愈為79.07%，死亡率為20.93%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與好轉(zhuǎn)或痊愈患兒比較，死亡組年齡、肝腫大、脾腫大、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、纖維蛋白原(Fig)、乳酸脫氫酶(LDH)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 HPS的病因復(fù)雜，且預(yù)后多不佳；其年齡、肝腫大、脾腫大、WBC、PLT、Fig、LDH及ALT等水平能夠作為臨床預(yù)測HPS患兒預(yù)后的重要指標(biāo)。

噬血細(xì)胞綜合征；臨床特點(diǎn)；預(yù)后；因素

目前研究表明，噬血細(xì)胞綜合征(hemophagocytic syndrome，HPS)屬于多器官、多系統(tǒng)受累，并呈進(jìn)行性加重同時(shí)伴免疫功能紊亂的一種巨噬細(xì)胞增生性疾病，好發(fā)于兒童，其主要臨床為發(fā)熱、肝脾腫大及全血細(xì)胞減少等[1-2]。由于本病進(jìn)展較為迅速，若不進(jìn)行積極、有效的臨床治療，患兒的病死率較高[3]。因此，臨床上對HPS臨床特點(diǎn)及預(yù)后因素的研究，對減少本病的誤診率，提高臨床療效有著重要的臨床意義。作者對本院近年來收治的62例HPS患兒的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性研究，試圖闡述本病的臨床特點(diǎn)與預(yù)后因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2005年1月至2015年12月收治的HPS患兒62例。所有患兒均符合HPS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[參考國際細(xì)胞學(xué)會制訂的噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(HLH)-94及HLH-04診斷標(biāo)準(zhǔn)]。對所有患兒進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、免疫球蛋白、血脂、血清鐵蛋白、NK細(xì)胞活性等檢測，采用骨髓細(xì)胞學(xué)、血清病毒學(xué)等檢查，對伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患兒收集腦脊液并檢查，對懷疑家族性遺傳患兒進(jìn)行穿孔素基因、UNC13D基因的檢測等，診斷原發(fā)性與繼發(fā)性HPS。其中，男36例，女26例；年齡0.7～14.0歲，中位(3.5±1.8)歲。(1)臨床表現(xiàn)：所有患兒入院時(shí)存在持續(xù)高溫情況，體溫均超過38.5 ℃。熱型不規(guī)則，但主要以弛張熱較為多見。入院前發(fā)熱時(shí)間4.0～32.0 d，平均(6.9±4.8)d。62例患兒均存在不同程度的肝臟腫大，57例患兒存在不同程度的脾臟腫大。19例患兒存在淺表淋巴結(jié)腫大情況，腫大的淋巴結(jié)多見于頸部與雙側(cè)腹股溝，直徑大小4.0～8.0 mm，平均(5.1±1.2)cm。29例患兒存在呼吸系統(tǒng)癥狀，多為咳嗽、氣促等，肺部聽診可及明顯干濕性啰音，胸部X線片檢查多提示肺部彌漫性間質(zhì)性病變。另外，還有1例患兒存在抽搐癥狀，9例患兒皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹，9例患兒存在便血情況。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：60例存在不同程度的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)降低[(0.40～6.95)×109/L]；50例患兒的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NC)<100×109/L；38例患者血小板(PLT)<100×109/L；43例患兒纖維蛋白原(Fig)≤1.5 g/L；28例患兒血清鐵蛋白(SF)≥500 μg/L；43例患者血漿CD25≥2 400 kU/L；28例患兒三酰甘油(TG)≥265 mg/L；57例患兒乳酸脫氫酶(LDH)水平出現(xiàn)不同程度的升高(1 205～3 856 U/L)；43例患兒天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平出現(xiàn)不同程度的升高(153～509 U/L)；37例患兒丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平出現(xiàn)不同程度的升高(188～603 U/L)。所有患兒入院后均進(jìn)行了骨髓檢查，均發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患兒均采用HLH-04治療方案，地塞米松、鬼臼乙叉甙(VP16)、環(huán)孢素A(CysA)等。病毒感染患兒則進(jìn)行抗病毒治療。輸注PLT、紅細(xì)胞、粒細(xì)胞集落刺激因子及抗生素支持治療，根據(jù)患兒存活時(shí)間長短而療程不同。噬血細(xì)胞臨界值為2%，大于2%可診斷為噬血細(xì)胞陽性[4]。

1.2.2 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)62例HPS患兒的臨床治療、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸情況，根據(jù)患兒轉(zhuǎn)歸情況的不同分為死亡組與好轉(zhuǎn)或痊愈組，并計(jì)算比例。對所有患兒的一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行采集，所有患兒標(biāo)本均在空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行采集，并比較兩組患兒相關(guān)臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 HPS患兒臨床轉(zhuǎn)歸情況 62例患兒中，好轉(zhuǎn)或痊愈39例(62.90%)，死亡23例(37.10%)。其中，原發(fā)性HPS患兒19例，繼發(fā)性HPS患兒43例。原發(fā)性HPS患兒好轉(zhuǎn)或痊愈5例(26.32%)，病死率為73.68%，繼發(fā)性HPS患兒好轉(zhuǎn)或痊愈34例(79.07%)，病死率為20.93%，兩組患兒病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 HPS患兒臨床轉(zhuǎn)歸情況分析[n(%)]

2.2 影響HPS患兒臨床預(yù)后的相關(guān)因素 患兒的年齡、肝腫大、脾腫大、WBC、PLT、Fig、LDH、ALT水平是影響其臨床預(yù)后的重要因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響HPS患兒臨床預(yù)后的相關(guān)因素分析

3 討 論

HPS是由多種原因?qū)е碌臋C(jī)體組織細(xì)胞發(fā)生異常增生并伴吞噬血細(xì)胞的現(xiàn)象，臨床上可以分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類[5]。其中，原發(fā)性HPS為常染色體隱性遺傳病，因此又被稱為家族性原發(fā)性HPS[6]。而繼發(fā)性HPS則多于感染相關(guān)[7]。HLH是誤診率較高的疾病，分析其容易誤診的原因包括：(1)臨床上較為少見，發(fā)病率較低，尤其是基層醫(yī)院更加罕見；(2)HLH發(fā)病機(jī)制上可形成炎癥因子瀑布樣爆發(fā)，不是獨(dú)立疾病，而是臨床綜合征。因此對HLH的防治尤為重要。本研究對原發(fā)性及繼發(fā)性HPS患者的臨床轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性HPS患兒的預(yù)后明顯較繼發(fā)性HPS差，臨床病死率較高。目前研究表明，原發(fā)性HPS多見于嬰幼兒，90%的患兒在2歲以下[8]。由于患兒的年齡較小，機(jī)體發(fā)育未成熟，導(dǎo)致抵抗疾病的能力較弱。本研究發(fā)現(xiàn)，死亡組的患兒年齡為(1.82±0.51)歲，與文獻(xiàn)[8]報(bào)道接近。

本研究發(fā)現(xiàn)，HPS患兒多存在不明原因的發(fā)熱情況，對患兒體溫進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)主要以弛張熱為主。因此，臨床上對于長時(shí)間不明原因發(fā)熱，且以弛張熱為主的患兒，應(yīng)高度警惕本病的可能。本研究的重點(diǎn)在于探討HPS患兒的預(yù)后影響因素，通過對不同轉(zhuǎn)歸患兒進(jìn)行分組，比較相關(guān)臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果后，發(fā)現(xiàn)患兒的年齡、肝腫大、脾腫大、WBC、PLT、Fig、LDH、ALT水平與患兒的預(yù)后密切相關(guān)(P<0.05)。有研究表明，HPS能夠造成巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞發(fā)生增生，進(jìn)而引發(fā)肝脾充血腫大；當(dāng)肝脾腫大越嚴(yán)重時(shí)，患者巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的增生越明顯，對患兒的預(yù)后造成較大的影響[9]。LDH、ALT是臨床上常用的肝功能指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)死亡組上述指標(biāo)水平明顯高于好轉(zhuǎn)或痊愈組，表明當(dāng)出現(xiàn)肝損傷時(shí)，患兒的預(yù)后往往欠佳[10]。有研究表明，HPS的主要特點(diǎn)在于全血細(xì)胞發(fā)生減少[11]，本研究亦證實(shí)了這一觀點(diǎn)。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)死亡組WBC、PLT、Fig水平明顯低于好轉(zhuǎn)或痊愈組。該結(jié)果表明，病情危重者由于噬血細(xì)胞明顯增多，促進(jìn)了血細(xì)胞的破壞，因此預(yù)后欠佳。近年來，一些研究還表明，全血細(xì)胞的減少還可能與患兒血清中存在造血祖細(xì)胞增殖的抑制性物質(zhì)相關(guān)，如干擾素-γ、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1及造血生長抑制因子等[12-14]，均可能導(dǎo)致全血細(xì)胞數(shù)量的減少[15]。

綜上所述，由于HPS的病因復(fù)雜，患兒的臨床特征存在多樣性，因此預(yù)后多不佳，臨床死亡率較高。其中，年齡、肝腫大、脾腫大、WBC、PLT、纖維蛋白原、LDH及ALT等水平能夠作為臨床預(yù)測HPS患兒預(yù)后的重要指標(biāo)。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.033

姜中興(1965-)，講師，碩士研究生，主要從事血液病基礎(chǔ)與臨床研究?！?/p>

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1671-8348(2017)07-0963-03

2016-08-06

2016-11-04)