李方燕，朱 霞，宋玲玲，王 波，聶紅眆，王 紅

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，貴陽 550004)

磁共振成像對(duì)產(chǎn)前胎盤植入的診斷價(jià)值

李方燕，朱 霞，宋玲玲，王 波△，聶紅眆，王 紅

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，貴陽 550004)

目的 探討磁共振成像(MRI)對(duì)產(chǎn)前胎盤植入診斷及分型的價(jià)值。方法 回顧性分析32例產(chǎn)前懷疑有胎盤植入患者的MRI資料，以手術(shù)或病理為標(biāo)準(zhǔn)，了解MRI診斷胎盤植入、分型的敏感性和特異性。結(jié)果 MRI診斷胎盤植入的敏感性、特異性分別為91.67%、25.00%；診斷胎盤粘連、胎盤植入及胎盤穿透的敏感性分別為50.00%、57.14%、83.33%；子宮肌層信號(hào)不均勻(P=0.001)、子宮肌層局限性變薄(P=0.000)及子宮下段膨隆(P=0.011)在無胎盤植入組與胎盤植入組中比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 MRI對(duì)判斷胎盤穿透的敏感度較高，子宮肌層信號(hào)不均勻、子宮肌層局部變薄及子宮下段膨隆是診斷胎盤植入的重要MRI征象。

磁共振成像；產(chǎn)前診斷；胎盤粘連；胎盤植入；胎盤穿透

胎盤植入是指胎盤絨毛異常侵入子宮肌層[1]。根據(jù)胎盤侵入肌層的深度可分為3型，侵入淺肌層為胎盤粘連(placenta accreta)，侵入深肌層為胎盤植入(placenta increta)，穿透子宮壁達(dá)子宮漿膜層、甚至侵入子宮比鄰臟器時(shí)為穿透性胎盤植入(placenta percreta)[1-2]。胎盤植入是一種可引起產(chǎn)科大出血的產(chǎn)科疾病，是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率正逐年上升[3]。因此，產(chǎn)前明確有無胎盤植入及植入類型，對(duì)手術(shù)時(shí)間及手術(shù)方案的選擇具有重要價(jià)值。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有良好軟組織分辨率，是診斷胎盤植入及其分型的重要影像檢查方法之一。本文回顧性分析32例產(chǎn)前臨床懷疑有胎盤植入患者的MRI表現(xiàn)，探討MRI對(duì)產(chǎn)前胎盤植入的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1-12月在本院就診的32例產(chǎn)前臨床懷疑有胎盤植入患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：有完整臨床資料，MRI圖像清晰，經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)的患者。年齡21～41歲，平均(32.94±5.00)歲，孕周30～39 周。32例中有順產(chǎn)史4例，有1次以上剖宮產(chǎn)史24例，有人工流產(chǎn)史22例，其中同時(shí)有剖宮產(chǎn)史和人工流產(chǎn)史19例。

1.2 方法

1.2.1 胎盤植入分型 分型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[1-2,4-5]，主要根據(jù)術(shù)中所見及術(shù)中診斷，結(jié)合病理診斷。(1)粘連性胎盤：胎盤不能自行剝離，需徒手剝離，病理上胎盤侵入子宮淺肌層；(2)植入性胎盤：胎盤與子宮肌層粘連緊密，不能自行剝離，徒手剝離時(shí)會(huì)損傷肌層或出血難以控制，病理上胎盤侵入子宮深肌層；(3)穿透性胎盤：術(shù)中見胎盤組織穿透漿膜層或透過漿膜層看到胎盤組織，病理上胎盤組織達(dá)子宮漿膜層、甚至侵入子宮比鄰器官；(4)無胎盤植入組：如胎兒娩出后，胎盤可自行娩出，無分離困難，胎盤母體面完整者。

1.2.2 檢查方法 采用GE Optima MR360 1.5T MR掃描儀，體部相控線圈，取仰臥位，行盆腔MRI平掃，掃描序列包括：(1)冠狀面、矢狀面及橫軸面T2WI 2D FIESTA(TR 3.5 ms，TE 1.5 ms，層厚3～5 mm，層間距0.5～1.0 mm，F(xiàn)OA 400×400，矩陣 256×256)；(2)冠狀面、矢狀面及橫軸面屏氣單次激發(fā)序列BH SSFSE T2WI(TR 2 000 ms，TE 65 ms，層厚3～5 mm，層間距0.5～1.0 mm，F(xiàn)OA 400×400，矩陣 256×320)；(3)矢狀面及橫軸面T1WI FSE(TR 550 ms，TE 13 ms，層厚3～5 mm，層間距0.5～1.0 mm，F(xiàn)OA 400×400，矩陣 160×320)。

1.2.3 圖像分析 所有MRI圖像分析均由2名高年資的影像科醫(yī)師采用雙盲法獨(dú)立閱片。觀察的內(nèi)容包括：胎盤附著位置，胎盤信號(hào)是否均勻，T2WI上胎盤內(nèi)有無條狀、結(jié)節(jié)狀低信號(hào)，胎盤內(nèi)有無血管增多，結(jié)合帶低信號(hào)帶是否清晰，肌層信號(hào)是否均勻，有無肌層局部變薄，有無子宮下段膨隆，有無胎盤組織突出于子宮輪廓之外或膀胱“帳篷征”。根據(jù)以上征象判斷是否有胎盤植入及植入類型。二者意見統(tǒng)一時(shí)采用一致的結(jié)果，意見不統(tǒng)一時(shí)，請(qǐng)1名年資更高醫(yī)生閱片，采用2∶1的診斷結(jié)果為最終結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，對(duì)產(chǎn)前胎盤植入MRI診斷及其分型、胎盤植入MRI征象分別進(jìn)行敏感度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值的計(jì)算；使用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)計(jì)算MRI征象在非植入型胎盤及植入型胎盤組中是否存在差異性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI診斷結(jié)果與手術(shù)或病理結(jié)果對(duì)照 32例患者中有31例行剖宮產(chǎn)手術(shù)，1例順產(chǎn)，新生兒均存活，其中有2例合并輕度窒息。經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)的植入型胎盤24例(表1)；31例剖宮產(chǎn)手術(shù)中19例術(shù)中發(fā)生大出血，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞術(shù)，4例因出血量太大行子宮次全切除或全切術(shù)。MRI診斷胎盤植入及分型的敏感度、特異性，見表2。

表1 MRI診斷與手術(shù)或病理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照(n)

2.2 胎盤植入的MRI征象分析 在胎盤植入的MRI征象中，肌層信號(hào)不均勻(P=0.001)、子宮肌層局部變薄(P=0.000)及子宮下段膨隆(P=0.011)在無胎盤植入組與胎盤植入組中比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。胎盤內(nèi)信號(hào)不均勻敏感性為83.33%，但其特異性為僅為25.00%。結(jié)合帶低信號(hào)模糊或消失敏感性為100.00%，但特異性僅為12.50%。胎盤組織突出于子宮輪廓之外或膀胱“帳篷征”的陽性預(yù)測(cè)值達(dá)100.00%，但其敏感性僅為20.83%(表3)，此征象主要出現(xiàn)在胎盤胎穿透組中。胎盤植入組中多種征象同時(shí)出現(xiàn)率較無植入型胎盤組高，其中6例胎盤穿透組中均同時(shí)出現(xiàn)7種以上征象，見表4。

表2 MRI診斷產(chǎn)前胎盤植入的敏感性及特異性(%)

2.3 典型病例MRI征象 典型無胎盤植入的橫軸位T2WI顯示(圖1A)：正常子宮肌層3層信號(hào)完整，結(jié)合帶信號(hào)連續(xù)、清晰(黑箭)，漿膜層低信號(hào)完整(白箭)，二者之間的高信號(hào)帶為子宮肌層，信號(hào)均勻。典型胎盤粘連的冠狀位T2WI顯示(圖1B)：胎盤與肌層之間低信號(hào)結(jié)合帶模糊、消失(白箭)。典型胎盤植入肌層矢狀位T2WI顯示(圖1C)：子宮前壁下段膨隆，子宮肌層局部受壓變薄(白箭)，胎盤內(nèi)信號(hào)不均勻，可見條狀低信號(hào)影(白三角形)，子宮下段肌層信號(hào)不均勻(黑箭)；冠狀位T2WI顯示(圖1D)：子宮左側(cè)壁肌層局部變薄，結(jié)合帶低信號(hào)消失(白箭)，子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)胎盤組織信號(hào)(黑箭)；典型胎盤穿透，矢狀位T2WI顯示(圖1E)：子宮下段前后壁膨隆，后壁肌層信號(hào)消失(黑箭)，膀胱頂壁受胎盤組織侵犯(白箭)見圖1F。典型胎盤穿透冠狀位T2WI示子宮左側(cè)壁膨隆，部分胎盤組織突出于子宮輪廓之外(白箭)，侵犯膀胱。

表3 胎盤植入MRI征象的敏感性及其預(yù)測(cè)值

表4 各型胎盤植入MRI征象統(tǒng)計(jì)表[n(%)]

續(xù)表4 各型胎盤植入MRI征象統(tǒng)計(jì)表[n(%)]

A：典型無胎盤植入的橫軸位；B：典型胎盤粘連的冠狀位；C：典型胎盤植入肌層矢狀位；D：典型胎盤植入肌層冠狀位；E：典型胎盤穿透的矢狀位；F：典型胎盤穿透的冠狀位。

圖1 典型有無胎盤植入T2WI圖像

3 討 論

3.1 MRI診斷 胎盤植入是指胎盤絨毛異常侵入子宮肌層[1]。根據(jù)胎盤侵入肌層的深度可分為胎盤粘連、胎盤植入、胎盤穿透[1-2]。剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)、腺肌癥等導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷粘連，使宮內(nèi)膜修復(fù)不完整，子宮蛻膜發(fā)育不良，為獲取血供，胎盤絨毛組織從底蛻膜發(fā)育不全處深入子宮肌層，甚至達(dá)漿膜層[3]。目前超聲是產(chǎn)前診斷胎盤植入主要輔助方法，而MRI能多方位成像且掃描范圍大、受腸氣及骨骼 影響較小[3]，是超聲檢查的重要補(bǔ)充手段[6]。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道MRI對(duì)胎盤植入診斷的敏感性為79.4%～94.4%，特異性分66.7%～84.0%[2,4,7]。本組病例中MRI診斷胎盤植入敏感性為91.67%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近，但特異性僅為25.00%，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)?？赡茉?yàn)楸窘M8例無胎盤植入病例中有3例有剖宮產(chǎn)史，此次胎盤附蓋子宮瘢痕處，其中1例合并有子宮不全破裂，因子宮肌層信號(hào)不均勻或不連續(xù)而誤診為胎盤植入，還有2例因結(jié)合帶低信號(hào)模糊誤診為胎盤粘連，因而導(dǎo)致特異性較低，有待于增加樣本量，提高可信度。MRI對(duì)胎盤絨毛侵犯子宮肌層的深度的顯示具有一定的優(yōu)勢(shì)[2,8]。正常子宮肌層在T2WI上可顯示3層結(jié)構(gòu)，內(nèi)層結(jié)合帶及外層漿膜層為低信號(hào)，二者之間的高信號(hào)帶為子宮肌層，信號(hào)均勻[8]。結(jié)合文獻(xiàn)[5,8]，MRI診斷各型胎盤植入的征象為，(1)胎盤粘連：子宮結(jié)合帶模糊，肌層信號(hào)連續(xù)完整，可受壓變薄。(2)胎盤植入：子宮肌層局部變薄，肌層內(nèi)信號(hào)不均勻或肌層內(nèi)出現(xiàn)胎盤組織信號(hào)。(3)胎盤穿透：子宮肌層低信號(hào)連續(xù)性中斷，胎盤組織突出于子宮輪廓之外或出現(xiàn)膀胱“帳篷征”。本組病例只有4例為胎盤粘連，其中有1例因合并有子宮不全破裂而誤診為胎盤穿透，此外，有3例無胎盤植入者因出現(xiàn)子宮結(jié)合帶模糊而診斷為胎盤粘連，說明目前MRI診斷胎盤粘連還存在一定困難，不能僅以子宮結(jié)合帶模糊作為診斷胎盤粘連的依據(jù)。胎盤植入組中有4例誤診為胎盤穿透，究其原因，這幾例患者有3次或3次以上懷孕史，其中有2例有過2次剖宮產(chǎn)史，因多次剖宮產(chǎn)或人流術(shù)導(dǎo)致子宮肌層薄弱及子宮瘢痕，MRI上出現(xiàn)子宮壁膨隆或肌層局部變薄而誤診，導(dǎo)致敏感度降低。胎盤穿透組中有5例胎盤組織突出于子宮輪廓之外或膀胱“帳篷征”，使得診斷敏感度達(dá)83.33%。

3.2 胎盤植入的MRI征象 本文子宮肌層信號(hào)不均勻、子宮肌層局部變薄及子宮下段膨隆在無胎盤植入組與胎盤植入組中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與文獻(xiàn)[2,8]報(bào)道的結(jié)果相符。本文研究發(fā)現(xiàn)胎盤信號(hào)不均勻不能作為診斷胎盤植入的特征性MRI征象，它具有較大主觀性，且在成熟度很高的胎盤中，T2WI上也會(huì)出現(xiàn)胎盤信號(hào)不均勻，與Derman等[9]研究報(bào)道一致。在本組研究中，T2WI上胎盤內(nèi)出現(xiàn)條索狀低信號(hào)影、結(jié)合帶低信號(hào)模糊或消失及胎盤血管增多在兩組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，T2WI上胎盤內(nèi)出現(xiàn)條索狀低信號(hào)為診斷胎盤植入的特征性MRI征象[2,6-7]，Baughman等[8]認(rèn)為子宮結(jié)合帶信號(hào)中斷為診斷胎盤植入的可靠征象，Derman等[9]提出胎盤內(nèi)出現(xiàn)異常迂曲擴(kuò)張的血管或血管團(tuán)可作為診斷胎盤植入的標(biāo)準(zhǔn)，作者認(rèn)為這3種征象判斷的主觀性較大，缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，與閱片者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)[10]，不能作為診斷胎盤植入的特征性MRI征象。本文中胎盤組織突出于子宮輪廓之外或膀胱“帳篷征”在兩組之間的差別不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.296)，但其特異性為100.00%，此征象主要出現(xiàn)在胎盤穿透組中，6例胎盤穿透中有5例出現(xiàn)此征象，作者認(rèn)為此征象為提示胎盤穿透的重要征象。此外，本文胎盤植入組中多種征象同時(shí)出現(xiàn)率較無植入型胎盤組高，說明同時(shí)出現(xiàn)以上征象越多，對(duì)胎盤植入的診斷價(jià)值越大。

綜上所述，當(dāng)孕婦有多次剖宮產(chǎn)史、人流史、前置胎盤等胎盤植入的高危因素時(shí)，應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)生的重視，必要時(shí)行MRI檢查。MRI對(duì)產(chǎn)前有無胎盤植入的敏感性較高，在判斷侵犯深度時(shí)對(duì)胎盤穿透的敏感度和特異性較高。產(chǎn)前MRI圖像上出現(xiàn)肌層信號(hào)不均勻、子宮肌層局限性變薄及子宮下段膨隆時(shí)，應(yīng)懷疑有胎盤植入；當(dāng)出現(xiàn)胎盤信號(hào)不均勻、T2WI上胎盤內(nèi)出現(xiàn)條索狀低信號(hào)影、結(jié)合帶低信號(hào)模糊或消失及胎盤血管增多時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，需結(jié)合病史及其他征象進(jìn)行鑒別；當(dāng)出現(xiàn)胎盤組織突出于子宮輪廓之外或出現(xiàn)膀胱“帳篷征”時(shí)，應(yīng)考慮有胎盤穿透。對(duì)于MRI診斷或懷疑有胎盤植入的病例，應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。當(dāng)基層醫(yī)院收治具有胎盤植入高危因素患者時(shí)，應(yīng)盡早明確有無胎盤植入，盡早轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，以改善患者的預(yù)后。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.胎盤植入診治指南(2015)[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,18(7):481-485.

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?驗(yàn)交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.032

李方燕(1989-)，住院醫(yī)師，在讀碩士研究生，主要從事頭頸部影像學(xué)診斷研究?！?/p>

，E-mail:gymedical@163.com。

R714.5

B

1671-8348(2017)07-0960-04

2016-08-05

2016-11-03)