鄺愛玲，吳 康，蘇小芬，陳日墾，虢慧芝，劉 恒，張孝文，張挪富△

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.廣州呼吸疾病研究所；2.耳鼻咽喉頭頸外科，廣州 510120)

體位性與非體位性O(shè)SAHS患者接受低溫等離子輔助UPPP療效觀察

鄺愛玲1，吳 康1，蘇小芬1，陳日墾1，虢慧芝1，劉 恒1，張孝文2，張挪富1△

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.廣州呼吸疾病研究所；2.耳鼻咽喉頭頸外科，廣州 510120)

目的 探討低溫等離子輔助懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)對(duì)體位性和非體位性阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者的治療效果。方法 選擇該院2014年1月至2015年12月經(jīng)多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)(PSG)確診為OSAHS并接受低溫等離子輔助UPPP的患者26例，根據(jù)不同睡眠體位狀態(tài)下呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)將OSAHS患者分為體位性睡眠呼吸暫停(PPs)組、非體位性睡眠呼吸暫停(NPPs)組，比較兩組患者手術(shù)前、后AHI變化及手術(shù)有效率。結(jié)果 PPs組總AHI、仰臥位AHI(S-AHI)、側(cè)臥位AHI(L-AHI)均低于NPPs組(P<0.05)，且血氧相關(guān)指標(biāo)高于NPPs組(P<0.05)；OSAHS患者手術(shù)總有效率為73.08%(19/26)，其中PPs組手術(shù)有效率為100%(7/7),NPPs組手術(shù)有效率為63.16%(12/19)，但兩組患者手術(shù)有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.13)。與手術(shù)前比較，兩組患者手術(shù)后總AHI、S-AHI、L-AHI均下降(P<0.05)；NPPs組L-AHI下降幅度明顯高于S-AHI[0.96(0.86,1.00)vs. 0.53(0.34,0.77)，P<0.01]。NPPs組中術(shù)后有78.95%(15/19)轉(zhuǎn)變?yōu)镻Ps。結(jié)論 低溫等離子輔助UPPP治療對(duì)OSAHS患者有一定治療效果，其中NPPs患者受益更明顯。

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，阻塞性；體位；懸雍垂腭咽成形術(shù)；治療結(jié)果

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)是睡眠呼吸障礙疾病最常見的類型，有研究顯示，OSAHS能引起高血壓、心律失常、糖尿病、腦卒中等多系統(tǒng)疾病損傷[1]。對(duì)于該疾病的治療，我國(guó)2011年修改版OSAHS診治指南[2]推薦：無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)治療是成人OSAHS患者的首選。一部分患者存在上氣道梗阻手術(shù)指征，建議行外科手術(shù)治療，如懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)。目前有研究顯示，體位性睡眠呼吸暫停(positional patients，PPs)患者接受外科手術(shù)療效優(yōu)于非體位性睡眠呼吸暫停(non-positional patients,NPPs)患者[3]，但是存在爭(zhēng)議。本研究將回顧性分析體位性和非體位性O(shè)SAHS患者接受低溫等離子輔助UPPP術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年1月至2015年12月經(jīng)多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)(polysomnography，PSG)確診并于耳鼻咽喉頭頸外科接受低溫等離子輔助UPPP的OSAHS患者61例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)側(cè)臥睡眠時(shí)間或仰臥睡眠時(shí)間小于15 min；(2)年齡小于18歲；(3)中樞性及混合性睡眠呼吸暫停；(4)數(shù)據(jù)不全無(wú)法判斷是否為PPs患者；(5)下頜后縮、小頜畸形者；(6)再次口咽腔手術(shù)患者。排除35例(1例再次手術(shù)，18例術(shù)前或術(shù)后側(cè)臥時(shí)間小于15 min，16例PSG數(shù)據(jù)不全無(wú)法判斷是否為PPs患者),最終26例入選。

1.2 方法

表1 PPs和NPPs兩組患者基本資料比較

表2 PPs和NPPs兩組患者術(shù)前、術(shù)后PSG相關(guān)參數(shù)比較

1.2.1 PPs定義[4]OSAHS患者睡眠時(shí)仰臥狀態(tài)下睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)是側(cè)臥位狀態(tài)下AHI的兩倍或兩倍以上，被稱為PPs，否則為NPPs。

1.2.2 術(shù)前、術(shù)后基本資料收集 (1)基本人體學(xué)資料：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 、Friedman 分型。(2)全部患者在術(shù)前、術(shù)后均接受PSG檢查。術(shù)后評(píng)估：術(shù)后2周內(nèi)再次行PSG監(jiān)測(cè)。

1.2.3 PSG 采用美國(guó)飛利浦偉康公司Alice5睡眠監(jiān)測(cè)儀連續(xù)同步記錄至少7 h，記錄指標(biāo)包括腦電圖、眼電圖、下頜肌電圖、心電圖、口鼻氣流、鼾聲、胸腹呼吸、體位、血氧飽和度、脈搏等參數(shù)。原始數(shù)據(jù)經(jīng)自動(dòng)分析后，再由人工分析糾正。

1.2.4 手術(shù)療效評(píng)估 依照2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)咽喉學(xué)組制定的“OSAHS診斷和外科治療指南”[5]：治愈指AHI<5次/h；顯效指AHI<20次/h且降低幅度大于或等于50%；有效指AHI降低幅度大于或等于50%；無(wú)效指未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。有效率及AHI降低幅度計(jì)算公式如下:

有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

(1)

AHI降低幅度=(術(shù)前AHI-術(shù)后AHI)/術(shù)前AHI×100%

(2)

2 結(jié) 果

2.1 26例患者基本資料情況 26例OSAHS患者中，男23例，女3例；其中PPs組7例(26.92%)，NPPs組19例(73.08%)。兩組患者的年齡、BMI、Friedman 分型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)；兩組患者的總AHI、仰臥位AHI(S-AHI)、側(cè)臥位AHI(L-AHI)、最低血氧飽和度(LSPO2)、平均血氧飽和度(MSPO2)、血氧飽和度小于90%的時(shí)間占總睡眠時(shí)間比例(T90%)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前、后不同體位的睡眠時(shí)間比較 PPs組和NPPs組術(shù)前、術(shù)后仰臥位睡眠時(shí)間占總睡眠時(shí)間比例(ST%)、側(cè)臥位睡眠時(shí)間占總睡眠時(shí)間比例(LT%)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.46、0.77)，見表2。

2.3 PPs和NPPs兩組患者手術(shù)有效率比較 26例OSAHS患者手術(shù)總有效率為73.08%(19/26)，其中PPs組手術(shù)有效率為100%(7/7),NPPs組手術(shù)有效率為63.16%(12/19)。與NPPs相比，PPs組手術(shù)有效率稍高，但兩組手術(shù)有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.13)。

2.4 PPs和NPPs術(shù)前、術(shù)后AHI對(duì)比 與術(shù)前比較，PPs組和NPPs組總AHI、S-AHI、L-AHI均降低(P<0.05)，見表2。NPPs組術(shù)后L-AHI降低幅度明顯高于S-AHI降低幅度[0.96(0.86,1.00)vs. 0.53(0.34,0.77)]，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.14,P<0.01)；PPs組術(shù)后S-AHI降低幅度稍高于L-AHI降低幅度[0.96(0.29,0.97)vs. 0.89(0.83,0.96)]，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.40)。

2.5 OSAHS患者術(shù)后轉(zhuǎn)變?yōu)镻Ps情況 PPs組術(shù)后治愈5例(AHI<5次/時(shí))、2例仍為PPs；NPPs組術(shù)后治愈1例(AHI<5次/時(shí))、14例變?yōu)镻Ps、4例仍為NPPs，NPPs轉(zhuǎn)變?yōu)镻Ps的發(fā)生率為78.95%(15/19)。

3 討 論

PPs在我國(guó)的發(fā)生率約為16.8%～28.0%[6-7],而國(guó)外的發(fā)生率比我國(guó)高，有研究報(bào)道為49.5%～55.9%[8-9]，本研究PPs發(fā)生率為26.92%。PPs與睡眠體位相關(guān)，患者仰臥位時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停，側(cè)臥位時(shí)呼吸暫停消失或減輕，側(cè)臥位依賴是OSAHS的保護(hù)因素。反復(fù)夜間低氧血癥是OSAHS的主要病理生理特征，NPPs組發(fā)生AHI次數(shù)更多、夜間缺氧更重，其引起并發(fā)癥較多、較嚴(yán)重，有研究報(bào)道NPPs合并高血壓的發(fā)生率明顯高于PPs(P<0.05)[10]?，F(xiàn)越來(lái)越多研究顯示，PPs采用體位治療和口腔設(shè)備治療均有效,適合CPAP依從性差的PPs患者[11-14]。

目前對(duì)于PPs的手術(shù)療效關(guān)注不足。有研究提示，PPs經(jīng)UPPP術(shù)后不能下降S-AHI及L-AHI，即PPs行外科手術(shù)治療無(wú)效[15]。Lee等[16]研究提示,PPs和NPPs手術(shù)有效率是一致的，且PPs手術(shù)有效率比NPPs稍高，盡管二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與本研究一致。Hu等[17]研究顯示，術(shù)前基礎(chǔ)AHI一致情況下，PPs行鼻腔手術(shù)療效優(yōu)于NPPs。Li等[3]研究顯示，PPs行改良UPPP的手術(shù)有效率明顯優(yōu)于NPPs(67%vs.25%，P=0.008)，多元回歸分析顯示體位性依賴是影響手術(shù)有效率高低的因素之一。 PPs手術(shù)治療效果存在爭(zhēng)議，本研究提示，PPs與NPPs兩組術(shù)前Friedman 分型一致情況下，接受UPPP術(shù)后總AHI、S-AHI、L-AHI均下降，PPs行UPPP術(shù)治療效果是值得肯定的，且PPs和NPPs手術(shù)有效率是一致的。體位性依賴能否預(yù)測(cè)手術(shù)療效仍需大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證，同時(shí)還需要關(guān)注何種手術(shù)方式適合PPs。

AHI是評(píng)價(jià)OSAHS嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)。有研究提示，PPs接受UPPP后S-AHI下降，NPPs接受UPPP治療能顯著降低L-AHI[16,18]。本研究結(jié)果示，PPs組和NPPs組術(shù)后總AHI、S-AHI、L-AHI均下降(P<0.05)。NPPs組L-AHI降低幅度明顯高于S-AHI降低幅度(P<0.05)，PPs組S-AHI降低幅度稍高于L-AHI降低幅度，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。NPPs組L-AHI下降明顯，而PPs組卻以S-AHI下降明顯的原因如下：NPPs多合并扁桃體腫大，且多為肥胖患者，口腔側(cè)壁脂肪堆積較多，手術(shù)切除多余脂肪組織、腫大扁桃體后口咽部側(cè)面面積增大[16]，故NPPs術(shù)后以L-AHI下降明顯。PPs本身口咽側(cè)壁面積較NPPs大[19]，所以PPs術(shù)后L-AHI改變沒有NPPs明顯。

大量研究結(jié)果提示，外科手術(shù)治療后NPPs轉(zhuǎn)變?yōu)镻Ps[15-16]。本研究結(jié)果示NPPs組術(shù)后有78.95%(15/19)轉(zhuǎn)變?yōu)镻Ps，NPPs接受手術(shù)治療后以L-AHI下降為主，即NPPs通過低溫等離子輔助UPPP術(shù)治療使口咽側(cè)壁面積擴(kuò)大，最終導(dǎo)致NPPs轉(zhuǎn)變?yōu)镻Ps。目前，CPAP是OSAHS治療的主要手段，但是其依從性差，且在國(guó)內(nèi)是沒有納入醫(yī)保范圍，故CPAP治療率低。接受外科手術(shù)治療的OSAHS患者多數(shù)不愿或不能耐受CPAP治療，術(shù)后NPPs轉(zhuǎn)變?yōu)镻Ps,這為體位治療提供了有利條件，術(shù)后序貫使用體位治療減輕OSAHS并發(fā)癥。盡管體位治療存在一些弊端，如背部不適等，但是Permut等[20]研究顯示體位治療能有效降低AHI、減少夜間低氧、緩解白天嗜睡癥狀、改善睡眠質(zhì)量。另外，NPPs通過減重治療，使AHI下降(主要是L-AHI)并轉(zhuǎn)變?yōu)镻Ps。同理，當(dāng)PPs體質(zhì)量增加將加重疾病，轉(zhuǎn)變?yōu)镹PPs[21]。本研究術(shù)后PSG復(fù)查是在2周內(nèi)進(jìn)行，患者術(shù)前、術(shù)后體質(zhì)量無(wú)明顯改變，暫可排除因體質(zhì)量減輕導(dǎo)致體位轉(zhuǎn)變現(xiàn)象。所以，低溫等離子輔助UPPP術(shù)后與減重治療后均出現(xiàn)NPPs轉(zhuǎn)變?yōu)镻Ps的現(xiàn)象。對(duì)于肥胖人群，術(shù)后應(yīng)重視體位治療與減重治療兩種治療方式并行。

盡管手術(shù)治療不是OSAHS的首選方式，但是手術(shù)治療對(duì)于那些不愿或不耐受CPAP治療的患者是一個(gè)較理想的選擇。目前PPs手術(shù)療效不明確，關(guān)注度不足。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過低溫等離子輔助UPPP治療，PPs和NPPs手術(shù)后S-AHI及L-AHI均下降，PPs以降低S-AHI明顯，NPPs以降低L-AHI明顯。PPs手術(shù)有效率與NPPs一致。手術(shù)后有78.95%轉(zhuǎn)為PPs，這為體位治療提供有利條件。另外，本研究的術(shù)后復(fù)查是2周內(nèi)進(jìn)行的，術(shù)后長(zhǎng)期療效還有待更進(jìn)一步的研究。

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Observation on curative effect of low-temperature plasma assisted uvulopalatopharyngoplasty in positional and non-positional OSAHS patients

KuangAiling1,WuKang1,SuXiaofen1,ChenRiken1,GuoHuizhi1,LiuHeng1,ZhangXiaowen2,ZhangNuofu1△

(1.GuangzhouInstituteofRespiratoryDiseases;2.DepartmentofOtorhinolaryngologyHeadandNeck,FirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510120,China)

Objective To investigate the curative effect of low-temperature plasma-assisted uvulopalatopharyngoplasty(UPPP)in the patients with positional and non-positional obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome(OSAHS).Methods Twenty-six patients with OSAHS diagnosed by polysomnography monitoring receiving the low-temperature plasma-assisted UPPP in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected and divided into the positional OSAHS group(PPs) and non-positional OSAHS group(NPPs) according to the apnea-hypopnea index (AHI) under different sleep positional status.The AHI change before and after operation and operation effective rate were compared between the two groups.Results The overall AHI,supine position AHI and lateral position AHI in the PPs group all were lower than those in the NPPs group(P<0.05),moreover the blood oxygen related indexes were higher than those in the NPPs group(P<0.05).The overall surgical effective rate in the OSAHS patients was 73.08%(19/26),in which the surgical effective rate was 100% (7/7) in the PPs group and 63.16%(12/19) in the NPPs group,the difference between the two groups had no statistical significance(P=0.13).The postoperative total AHI,supine position AHI and lateral position AHI in the two groups were decreased compared with before operation(P<0.05);the decrease range of lateral position AHI in the NPPs group was significantly higher than that in the supine position AHI[0.96(0.86,1.00)vs. 0.53(0.34,0.77)，P<0.01].78.95%(15/19) postoperation patients in the NPPs group converted to PPs.Conclusion Low-temperature plasma-assisted UPPP has some effects on OSAHS patients,in which the benefit of NPPs are more apparent.

sleep apnea-hypopnea syndrome,obstructive;posture;uvulopalatopharyngoplasty;treatment outcome

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.016

鄺愛玲(1989-)，在讀碩士研究生，主要從事睡眠呼吸暫停綜合征研究?！?/p>

，E-mail:nfzhanggird@163．com。

R563

A

1671-8348(2017)07-0916-03

2016-08-10

2016-11-16)