尹亞非，史 夢，陸 玲，周 勇

(四川省成都市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 610017)

肺炎鏈球菌臨床分布情況及藥敏分析

尹亞非，史 夢，陸 玲，周 勇

(四川省成都市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 610017)

目的 了解肺炎鏈球菌(SP)臨床標(biāo)本分布情況及藥敏結(jié)果，對SP感染在臨床診斷、治療及預(yù)防提供依據(jù)。方法 將2010-2015年分離出的非重復(fù)菌株416株SP，采用ATB Express細(xì)菌鑒定系統(tǒng)進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)，結(jié)果按CLSI 2014年版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。結(jié)果 6年中，SP在冬春2季呈分離高峰；呼吸道標(biāo)本檢出達(dá)90%以上；以幼兒和老年人為主；對青霉素、阿莫西林等仍然保持高度敏感性，但其敏感率與非敏感率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而克林霉素、紅霉素等呈現(xiàn)高水平不敏感，其敏感率與非敏感率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 雖然青霉素等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物仍可作為SP感染治療的首選，但青霉素中介的SP(PISP)及耐青霉素的SP(PRSP)有逐年上升趨勢；應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物。

肺炎鏈球菌感染；藥物監(jiān)測；藥物敏感試驗(yàn)

肺炎鏈球菌(streptococcus pneumoniae，SP)為口鼻咽部正常菌群，一般不致病。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時，寒冷刺激、感冒和麻疹等，可引起大葉性肺炎、化膿性腦膜炎、中耳炎、菌血癥等。SP的侵襲力主要是莢膜，失去莢膜其毒力減弱或喪失，其溶血素、神經(jīng)氨酸酶也是主要致病因子[1]。SP是我國社區(qū)獲得性肺炎(CAP)最常見的致病菌之一[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年有數(shù)以百萬計(jì)兒童和老年人死于由SP引起的肺炎、菌血癥及腦膜炎等感染性疾病。特別是耐青霉素SP的出現(xiàn)及廣泛傳播，使得臨床治療SP感染越發(fā)困難，為臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)用藥一大挑戰(zhàn)。作者對本院2010-2015年臨床送檢標(biāo)本分離的SP進(jìn)行分析，了解SP的標(biāo)本分布、患者分布情況及SP的藥敏變化趨勢，為SP感染治療提供流行病學(xué)的數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月1日至2015年12月31日本院臨床送檢標(biāo)本：血液、膿液及分泌物、高質(zhì)量的痰液(顯微鏡檢查每低倍視野上皮細(xì)胞數(shù)小于10個，白細(xì)胞大于25個)、氣管內(nèi)抽吸液、肺泡灌洗液等。共分離出467株SP，篩除重復(fù)株后為416株。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 ATB Express 半自動微生物細(xì)菌鑒定儀及ATB STREP 5試劑盒購自梅里埃公司；CO2電熱恒溫培養(yǎng)箱購自上海力新醫(yī)療器械廠；5%哥倫比亞綿羊血瓊脂平板等購自重慶龐通醫(yī)療器械有限公司；SP質(zhì)控菌株ATCC49619。

1.2.2 藥物敏感(藥敏)檢測方法 臨床標(biāo)本按第四版《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，2 h內(nèi)接種于5%哥倫比亞綿羊血平板、HIN巧克力平板等培養(yǎng)基，置5%CO2培養(yǎng)箱內(nèi)孵育18～24 h。孵育后，從血平板選可疑菌落染色,做觸酶試驗(yàn)、奧普托欣敏感試驗(yàn)、膽汁溶菌試驗(yàn)，再經(jīng)ATB Express 半自動微生物鑒定儀進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)。藥敏結(jié)果判讀依照臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)文件2014年版[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHO細(xì)菌耐藥性監(jiān)測中心提供的WHONET 5.6、SPSS17.0及Graphpad Prism 5.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法計(jì)算，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 送檢標(biāo)本及各季度SP患者年齡分布情況 標(biāo)本分布：血液標(biāo)本檢出16株(3.85%)；膿液21株(5.05%)：以耳鼻喉科及眼科的膿及分泌物為主；咽拭子39株(9.38%)，痰液及纖支鏡標(biāo)本340株(81.73%)，呼吸道分離的SP共占91.11%(379/416)。2010-2015年全院分離病原菌株數(shù)(篩去重復(fù)株)分別為2 360、2 211、2 742、3 204、3 472、4 046株，共計(jì)15 293株，2010年檢出SP 31株，占全院分離菌的1.31%(31/2 236);2011年檢出SP 47株，占全院分離菌的2.13%(47/2 211);2012年檢出SP 54株，占全院分離菌的1.97%(54/2 742);2013年檢出SP 98株，占全院分離菌的3.06%(98/3 204);2014年檢出SP 84株，占全院分離菌的2.42%(84/3 472);2015年檢出SP 102株，占全院分離菌的2.52%(102/4 046);6年共檢出416株，占全院分離菌的2.72%(416/5 293)。其中，1季度及4季度共檢出263株SP，占6年檢出的63.22%(263/416)，患者年齡分布：0～<12歲檢出116株(27.88%)，12～<60歲檢出51株(12.26%)，60～70歲檢出66株(15.87%)，>70歲檢出183株(43.99%)。各季度SP及SP感染年齡分布情況，見表1。

表1 各季度SP及SP感染年齡分布情況(株)

表2 2010-2015年SP的敏感(S)、耐藥(R)、中敏(I)藥敏結(jié)果(%)

表3 2010-2015年SP的敏感(S)和非敏感(NS)藥敏結(jié)果(%)

2.2 2010-2015年SP的藥敏結(jié)果 2010-2015年未檢出萬古霉素不敏感菌株。SP對青霉素、阿莫西林、頭孢噻肟、左氧氟沙星、氯霉素等幾種抗菌藥物仍保持較高的敏感性(70%～100%)。但對四環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑、克林霉素、紅霉素呈現(xiàn)高度的不敏感性，大于75%。對青霉素中介的SP有一定上升趨勢，2015年最高達(dá)22.60%。以上檢測的抗菌藥物敏感株與非敏感株經(jīng)χ2檢驗(yàn)，青霉素、阿莫西林、復(fù)方磺胺甲噁唑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余幾種抗菌藥物差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2、3。

3 討 論

SP為革蘭陽性球菌，觸酶陰性，營養(yǎng)要求較高，菌落呈現(xiàn)草綠色溶血，可產(chǎn)生莢膜多糖，培養(yǎng)18～24 h菌落中央塌陷，呈典型“臍窩”狀菌落或者黏液樣菌落。用奧普托欣敏感試驗(yàn)、膽汁溶菌試驗(yàn)和菊糖發(fā)酵試驗(yàn)[1]易鑒定出。但SP在實(shí)驗(yàn)室分離率較低，原因如下：(1)對大多數(shù)抗菌藥物敏感，多數(shù)患者入院前已服用抗菌藥物；(2)SP培養(yǎng)條件較苛刻；(3)實(shí)驗(yàn)室不能及時處理送檢標(biāo)本影響檢出等。

本院是綜合性三級醫(yī)院，本研究結(jié)果顯示，2010-2015年SP分離株數(shù)有一定上升，2010年分離率最低(1.31%)，其余幾年為1.97%～3.06%，與國內(nèi)同級別規(guī)模的醫(yī)院數(shù)據(jù)相似[2-3]。雖然兒科在綜合性醫(yī)院所占床位數(shù)份額較少，仍有27.88%的菌株從0～<12歲患中檢出；59.86%的菌株從60歲及以上的老年患者分離出，其中大于70歲老年患者為43.99%。顯示老年患者及幼兒[4]為易感人群，且冬春兩季呈現(xiàn)分離高峰期的特點(diǎn)；因這兩個年齡段人群免疫力均較低，在冬春兩季易發(fā)生呼吸道感染。SP在鼻咽部有定植現(xiàn)象，數(shù)據(jù)也顯示檢出標(biāo)本以呼吸道為主，高達(dá)90%以上。如何區(qū)分非侵襲性菌株(主要是鼻咽部、痰標(biāo)本分離株)引起感染和定植的問題，臨床和微生物實(shí)驗(yàn)室需要注意幾方面：(1)盡量留取合格的檢驗(yàn)標(biāo)本，革蘭染色鏡檢查見有白細(xì)胞吞噬或相關(guān)的陽性呈鏈狀的球菌；(2)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及結(jié)合血液細(xì)胞指標(biāo)、特征影像學(xué)的檢查，對判斷感染和定植可有明確的作用；(3)由于SP培養(yǎng)陽性率低，也可通過檢測SP的尿抗原快速確診，其靈敏度可達(dá)50%～80%，特異性為90%[5]，故多種檢測方法結(jié)合對診斷更準(zhǔn)確，為臨床治療提供更可靠的依據(jù)。另外對于侵襲性SP感染更應(yīng)高度重視，如血流感染、腦脊液感染；其患者臨床往往表現(xiàn)更高危象。

CLSI推薦使用苯唑西林紙片擴(kuò)散法或肉湯稀釋法檢測SP對青霉素的敏感性，判斷標(biāo)準(zhǔn)分腦膜炎分離株及非腦膜炎分離株[6]。本研究采用梅里埃半自動ATB Express微量肉湯稀釋法，具有簡便易行、結(jié)果易判讀等優(yōu)點(diǎn)，但存在一些不足：如青霉素、阿莫西林、頭孢噻肟等6種抗菌藥物的最低抑菌濃度(MIC)檢測結(jié)果能準(zhǔn)確區(qū)分敏感、中介、耐藥菌株；而其他5種抗菌藥物只能判讀出敏感及非敏感菌株，是因?yàn)榘鍡l孔位設(shè)計(jì)有限，導(dǎo)致濃度稀釋梯度不夠，且未設(shè)置碳青霉烯類及噁唑烷酮類的抗菌藥物檢測[7]，對檢測的準(zhǔn)確性有一定限制。適當(dāng)增加Etest法測定準(zhǔn)確的MIC濃度是最佳的藥敏方法，但是因?yàn)槌杀靖撸诨鶎俞t(yī)院不易開展。所以各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)結(jié)合自身的實(shí)際情況選擇抗菌藥物藥敏試驗(yàn)方法。

目前針對SP感染，青霉素等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物仍是經(jīng)驗(yàn)治療的首選藥物。從本院數(shù)據(jù)來看，SP對青霉素等β-內(nèi)酰胺類及其他幾類抗菌藥物仍保持較高的敏感性，在70～90%左右,與CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)及國內(nèi)調(diào)查數(shù)據(jù)相近[8-10]，可以作為經(jīng)驗(yàn)治療藥物選擇。但青霉素中介的SP(PISP)及耐青霉素的SP(PRSP)有逐年上升的趨勢，本院PRSP雖保持在較低水平，但2015年上升到6.60%,；對青霉素中介的SP有上升的趨勢，2015年達(dá)最高22.60%，與國內(nèi)有關(guān)研究數(shù)據(jù)相似[8-10]。尤其對阿莫西林中介的SP前4年均未檢出，從2014年開始檢出，2015年上升到5.30%，應(yīng)引起重視。青霉素、阿莫西林、復(fù)方磺胺甲噁唑等3種抗菌藥物的敏感性與非敏感性的χ2檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能與臨床經(jīng)驗(yàn)治療選用抗菌藥物習(xí)慣、SP耐藥機(jī)制有關(guān)。目前其耐藥機(jī)制研究主要有以下幾方面：(1)對青霉素類抗菌藥物主要是青霉素結(jié)合蛋白PBPS的改變。(2)對紅霉素類大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥機(jī)制涉及多個方面，包括靶位改變、主動外排系統(tǒng)和rRNA和(或)核糖體蛋白突變3種，其中靶位改變是主要的耐藥機(jī)制，其耐藥基因?yàn)閑rm基因,包括ermA、ermB、ermC和ermTR[11-13]；攜帶不同的耐藥基因?qū)е碌哪退幈硇蜁胁煌?，如某些基因型可誘導(dǎo)克林霉素耐藥；且存在明顯的地區(qū)差異。本院SP對四環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑、克林霉素、紅霉素呈現(xiàn)高度的不敏感性，其中對紅霉素類大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物更是表現(xiàn)高度不敏感，與近年來國內(nèi)的研究結(jié)果一致[9-10]，所以此類抗菌藥物不應(yīng)用于經(jīng)驗(yàn)治療SP感染[12-13]。

隨著對SP莢膜、細(xì)胞壁、蛋白等結(jié)構(gòu)的研究，研制了多種疫苗：如多糖疫苗、結(jié)合疫苗、蛋白疫苗等品種，雖然各有優(yōu)缺點(diǎn)[14]，有研究報(bào)道，接種SP疫苗是現(xiàn)今最有效、直接的預(yù)防手段，可成功減少SP疾病的發(fā)病率和相關(guān)血清型菌群的耐藥性[14-15]。所以對免疫功能較低的幼兒及老年人接種SP疫苗對預(yù)防其感染及并發(fā)癥發(fā)生有重要意義。

SP是CAP的重要致病菌之一，隨著抗菌藥物的長期過度使用，對抗菌藥物的耐藥性有一定的上升趨勢，故對SP的分離及耐藥性情況等進(jìn)行流行病學(xué)監(jiān)測，并且進(jìn)行綜合全面分析和解讀對某個醫(yī)院及地區(qū)的合理使用抗菌藥物有積極的指導(dǎo)作用。

[1]陳東科,孫長貴.實(shí)用臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)與圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:208-210.

[2]閆少珍,孫自鏞,陳中舉,等.2005～2014年華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志,2016,16(2):165-178.

[3]謝強(qiáng),曹明杰,陳玲,等.安徽省滁州市第一人民醫(yī)院2014年臨床分離菌的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志,2016,16(2):208-213.

[4]黃小翠,常莉,王泓,等.兒童肺炎鏈球菌感染的臨床特征及藥敏結(jié)果分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2015,12(15):2142-2144.

[5]王輝,任健康,王明貴.臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:387-389.

[6]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance Standerds For antimicrobial susceptibility testing:twenty-third informational supple-ments:M100-S23[S].Wayne PA:CLSI,2014:80-84.

[7]肖亞雄,彭宇生,王鵬,等.ATB STREP 5對肺炎鏈球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果判讀的缺陷性分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2015,12(7):915-916,918.

[8]趙春江,王輝,褚云卓,等.2010年中國12所教學(xué)醫(yī)院革蘭陽性球菌耐藥性研究[J].中國感染與化療雜志,2012,12(2):113-119.

[9]劉又寧,陳民鈞,趙鐵梅,等.中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(1):3-8.

[10]王傳清,王愛敏,張泓,等.2009年中國CHINET鏈球菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J]．中國感染與化療雜志,2010,10(6):426-429.

[11]趙鐵梅,劉又寧.肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥表型及耐藥基因[J].中華內(nèi)科雜志,2004,43(5):329-332.

[12]陳蓉,趙根明.肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的研究進(jìn)展[J].中國感染與化療雜志,2010,10(3):230-233.

[13]康悅,吳菊芳,徐曉剛,等.成人耐大環(huán)內(nèi)酯類抗生素肺炎鏈球菌的實(shí)驗(yàn)研究[J]．中國感染與化療雜志,2012,12(1):54-58.

[14]王麗嬋,侯啟明,張庶民.肺炎鏈球菌致病因子及其疫苗的研究進(jìn)展[J].中華微生物學(xué)系免疫學(xué)雜志,2013,33(6):474-479.

[15]薛新娜,陳茶.肺炎鏈球菌疫苗的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,25(3):127-130.

Analysis of clinical distribution of streptococcus penumoniae and drug susceptibility test results

YinYafei,ShiMeng,LuLing,ZhouYong

(DepartmentofClinicalLaboratory,ChengduMunicipalSecondPeople′sHospital,Chengdu,Sichuan610017,China)

Objective To understand the clinical distribution situation of streptococcus penumoniae (SP) and drug susceptibility test results to provide a basis for the clinical diagnosis,treatment and prevention of SP infection.Methods Totally 416 non-repeat strains of SP were isolated during 2010 to 2015.Their identification and drug susceptibility test were performed by using the ATB Express bacterial identification system.The results were interpreted according to the standard of CLSI 2014 edition.Results In these 6 years,SP showed the isolation peak in spring and winter;the detection rate of respiratory tract specimens reached more than 90%;the young children and elderly people were predominant;SP maintained high sensitivity to penicillin,amoxicillin,etc.,the difference in the sensitivity rate and non-sensitivity rate had statistical significance(P<0.05);but SP showed high level non-sensitivity to clindamycin,erythromycin,etc.,the difference in the sensitivity rate and non-sensitivity rate had no statistical significance(P>0.05).Conclusion Although β-lactam antibiotics such as penicillin can still be used as the first choice of therapy,but PISP and PRSP show the increasing trend year by year;therefore the antibacterial drugs should be selected according to the drug susceptibility test results.

streptococcus penumoniae infections;drug monitoring;drug susceptibility test

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.015

尹亞非(1970-)，副主任檢驗(yàn)師，本科，主要從事臨床微生物檢驗(yàn)、細(xì)菌耐藥機(jī)制研究及抗生素合理使用。

R446.5

A

1671-8348(2017)07-0913-03

2016-09-01

2016-11-19)