郭素萍，劉 軍,2，高傳玉,2△，肖文濤，張 靜，寇 潔

(1.河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房，鄭州 450003；2.河南省心血管流行病中心，鄭州 450003)

冠心病患者血管重建后吸煙狀態(tài)對(duì)臨床預(yù)后的影響*

郭素萍1，劉 軍1,2，高傳玉1,2△，肖文濤1，張 靜1，寇 潔1

(1.河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房，鄭州 450003；2.河南省心血管流行病中心，鄭州 450003)

目的 探討冠心病患者血管重建后吸煙狀態(tài)對(duì)其長(zhǎng)期臨床預(yù)后的影響。方法 將893例冠心病患者根據(jù)血管重建術(shù)前及術(shù)后的吸煙狀態(tài)分為3組：不吸煙組(n=458)、戒煙組(n=287)及吸煙組(n=148)，詳細(xì)記錄隨訪時(shí)主要不良心腦血管事件(MACCE)的發(fā)生情況。Kaplan-Meier生存分析描述術(shù)后累計(jì)生存率，并比較吸煙狀態(tài)對(duì)全因性死亡及MACCE的影響，Cox多元逐步回歸分析全因性死亡及MACCE的影響因素。結(jié)果 平均隨訪時(shí)間約為27個(gè)月，術(shù)后吸煙率較術(shù)前吸煙率明顯降低(16.57%vs.48.71% )，且吸煙組患者較年輕(P<0.01)；不吸煙組患者多為女性(P<0.01),體質(zhì)量指數(shù)(BMI)較小(P<0.01)。吸煙組全因性死亡(1.53%vs.1.05%vs.6.76%，P=0.002)和MACCE(4.37%vs.5.23%vs.15.54%,P=0.001)的發(fā)生率較高，Cox多元逐步回歸分析顯示，術(shù)后持續(xù)吸煙是導(dǎo)致全因性死亡[HR=2.753,95%CI(1.695～4.473)，P<0.01]和MACCE[HR=1.552,95%CI(1.049～1.754)，P=0.001]發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。結(jié)論 冠心病患者血管重建后持續(xù)吸煙是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生全因性死亡和MACCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

冠心??；血管重建；吸煙；預(yù)后

中國(guó)是世界上最大的煙草制造國(guó)，約占煙草總量的1/3,在中國(guó)約有3.5億的吸煙者，每年死于煙草相關(guān)疾病的患者超過(guò)100萬(wàn)人，大約每分鐘2人死亡，有一半的長(zhǎng)期吸煙者是死于吸煙導(dǎo)致的相關(guān)疾病[1]。在中國(guó)，與不吸煙人群相比，吸煙人群發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)可增加3倍[2]。吸煙已成為眾所周知的冠心病的危險(xiǎn)因素，既往對(duì)冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)(PCI)術(shù)前術(shù)后吸煙狀態(tài)與長(zhǎng)期臨床預(yù)后的研究已有相關(guān)報(bào)道[3-5]，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)冠心病患者血管重建[PCI和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)]治療后吸煙狀態(tài)對(duì)其臨床預(yù)后的報(bào)道較少[6]，因此，本研究旨在探討冠心病患者血管重建后吸煙狀態(tài)對(duì)其臨床預(yù)后的長(zhǎng)期影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年1月在河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科和心外科接受血管重建的冠心病患者1 072例，其中19例臨床資料不完整，8例因未能成功進(jìn)行PCI，152例患者失訪，共計(jì)179例被排除，最終共有893例患者[不穩(wěn)定性心絞痛(UA)617例，急性心肌梗死(AMI)276例]納入到本研究中。

1.2 方法

1.2.1 吸煙狀況的調(diào)查及分組 (1)吸煙定義：依據(jù)世界衛(wèi)生組織的規(guī)定，吸煙者定義為一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月以上。(2)分組：根據(jù)患者術(shù)前及術(shù)后的吸煙狀態(tài)將患者分為3組，吸煙組(n=148)，即患者術(shù)前及隨訪時(shí)均吸煙者；戒煙組(n=287)，即術(shù)前吸煙而術(shù)后至隨訪時(shí)戒煙者；不吸煙組(n=458)，即術(shù)前術(shù)后均不吸煙者。本研究中沒(méi)有術(shù)前不吸煙術(shù)后吸煙的患者。

1.2.2 戒煙教育及隨訪 本中心多年來(lái)一直致力于冠心病患者戒煙的宣教工作，住院期間及隨訪期間對(duì)每1例患者(包括配偶)均開(kāi)展了戒煙教育，戒煙教育主要通過(guò)5A′s方案進(jìn)行簡(jiǎn)短干預(yù)，包括詢問(wèn)(ask)、勸告(advice)、評(píng)估(assess)、幫助(assist)和安排隨訪(arrange follow-up)。隨訪采用門診隨訪及電話隨訪兩種方式，詳細(xì)記錄每例患者主要不良心腦血管事件(MACCE)，包括全因性死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中及再次冠狀動(dòng)脈血管重建。

2 結(jié) 果

2.1 戒煙的依從性 48.71%(435/893)的患者術(shù)前吸煙，51.29%(458/893)的患者術(shù)前不吸煙。隨訪期間， 術(shù)后65.98%(287/435)的患者成功戒煙，34.02%(148/435)的患者戒煙未成功，術(shù)后總的吸煙率為16.57%(148/893)。435例吸煙患者均未服用戒煙藥物，在術(shù)后持續(xù)吸煙的冠心病患者中，59.46%(88/148)的患者術(shù)后曾嘗試戒煙，雖未能成功，但術(shù)后吸煙量與術(shù)前相比明顯減少[(24.88±11.64)支/天vs.(13.15±9.29)支/天，P<0.01]。

2.2 3組患者的一般臨床資料比較 與不吸煙組和戒煙組比較，吸煙組患者較年輕(P<0.01)，血脂異常較多(P<0.01)；與不吸煙組相比，吸煙組患者和戒煙組患者多為男性(P<0.01)，急性心肌梗死較多(P<0.01)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)較高(P<0.01)；與戒煙組相比，吸煙組高血壓患者較多(P=0.027)；3組患者在家族史及糖尿病方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 3組患者的冠狀動(dòng)脈造影及支架情況比較 治療的冠狀動(dòng)脈包括左主干8例(0.90%)，左前降支535例(59.91%)，左回旋支 233例(26.09%)，右冠狀動(dòng)脈300例(33.59%)。其中，CABG 175例(19.60%)；PCI 718例(80.40%)，平均每例患者植入2.10根橋血管，平均每例患者置入1.60枚支架，支架直徑為12～38 mm，支架總長(zhǎng)度和數(shù)目，病變位置和病變類型、部位3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 3組患者隨訪期間用藥情況比較 各組隨訪期間用藥情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.5 3組患者隨訪期間的MACCE比較 隨訪期間的MACCE結(jié)果，見(jiàn)表4，術(shù)后40個(gè)月與不吸煙組和戒煙組相比，吸煙組全因性死亡(1.53%vs. 1.05%vs. 6.76%，P=0.002)和MACCE(4.37%vs. 5.23%vs. 15.54%,P=0.001)的發(fā)生率較高。通過(guò)對(duì)3組患者進(jìn)行生存分析比較發(fā)現(xiàn)，吸煙組全因性死亡和MACC發(fā)生率亦較高，見(jiàn)表5。

表1 3組患者的一般臨床資料比較

表2 3組患者的冠脈造影及支架情況

續(xù)表2 3組患者的冠脈造影及支架情況

表3 隨訪期間3組患者用藥情況比較[n(%)]

表4 隨訪期間3組患者的MACCE比較[n(%)]

表5 PCI術(shù)后吸煙狀態(tài)對(duì)全因性死亡及MACCE的影響

a:P<0.01，與吸煙組比較。

表6 Cox多元回歸分析

2.6 Cox多因素回歸分析 由于組間基礎(chǔ)資料不相匹配，故參用Cox多因素回歸分析加以校正。分別以全因性死亡、MACCE為自變量，以年齡、性別、高血壓、高脂血癥、BMI、UA、AMI、病變血管數(shù)目以及術(shù)后吸煙狀態(tài)為因變量進(jìn)行Cox回歸分析。結(jié)果顯示，吸煙為全因性死亡[HR=2.753,95%CI(1.695～4.473),P<0.01]和MACCE[HR=1.552,95%CI(1.049～1.754),P=0.001]的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表6。

3 討 論

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于冠心病防治的所有指南都要求冠心病患者徹底戒煙，不僅要避免主動(dòng)吸煙，還要避免被動(dòng)吸煙，冠心病患者即使成功進(jìn)行了PCI或CABG，也應(yīng)該戒煙。本研究中，冠心病患者的術(shù)前吸煙率為48.71%，雖然低于本中心3年前及7年前65.56%和54.13%的相關(guān)報(bào)道[4-5]，但明顯高于國(guó)外20%～40%的相關(guān)報(bào)道[6-10]。隨訪期間，有65.98%的術(shù)前吸煙患者能夠堅(jiān)持戒煙，這與本中心3年前及7年前的報(bào)道相一致，也與西方國(guó)家報(bào)道的62.79%～68.12%相一致[6-10]，但34.02%的冠心病患者術(shù)后不能堅(jiān)持戒煙，或戒煙一段時(shí)間后又復(fù)吸，由此可見(jiàn)，不論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，冠心病患者術(shù)后對(duì)戒煙的依從性較差。

在本研究中，老年吸煙患者較少，且術(shù)后容易戒煙，這與既往國(guó)內(nèi)外報(bào)道的一致[3-8,11]，這可能是隨著年齡和吸煙量逐漸增大，這些患者身體健康水平逐漸降低，從而導(dǎo)致對(duì)自身健康關(guān)注程度提高，而年輕患者術(shù)后臨床癥狀大多恢復(fù)較好，不擔(dān)心后續(xù)不良的問(wèn)題有關(guān)，此外，隨著時(shí)間的延長(zhǎng),一些患者PCI后傾向于認(rèn)為他們完全康復(fù)或認(rèn)為他們已經(jīng)治愈，于是又重新開(kāi)始吸煙。他們當(dāng)中甚至有部分患者缺乏相關(guān)的足夠的健康教育，另外，與老年患者相比，非老年患者有更多比例因?yàn)槿粘＝浑H及工作需要而復(fù)吸，這可能與工作狀態(tài)及社會(huì)壓力有關(guān)。亦與在日常生活中，中國(guó)傳統(tǒng)上有相互敬煙以增強(qiáng)人際關(guān)系的習(xí)慣有關(guān)。在臨床實(shí)踐中，確實(shí)有不想戒煙的患者，其主要原因是患者對(duì)吸煙的危害認(rèn)知程度不夠，甚至部分患者自覺(jué)除了吸煙無(wú)其他不良嗜好，保留無(wú)妨。此外，目前國(guó)內(nèi)尚缺乏在公共場(chǎng)所禁煙的有效措施。由此可見(jiàn)，積極營(yíng)造良好的禁煙和控?zé)煹纳鐣?huì)大環(huán)境是提高患者戒煙依從性的重要前提。

在金屬裸支架時(shí)代，本中心已于7年前證實(shí)PCI術(shù)后吸煙是導(dǎo)致AMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，在藥物支架(DES)時(shí)代，本中心已于3年前證實(shí)PCI術(shù)后持續(xù)吸煙是導(dǎo)致MACCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，但目前仍缺乏冠心病患者血管重建(PCI或CABG)后持續(xù)吸煙對(duì)冠心病患者長(zhǎng)期臨床預(yù)后的影響，國(guó)內(nèi)外亦鮮有報(bào)道[6]，在本研究中，與不吸煙組和戒煙組比較，吸煙組全因性死亡及MACCE的發(fā)生率均較高；Kaplan-Meier生存分析顯示，術(shù)后持續(xù)吸煙是全因性死亡(P<0.01)及MACCE(P=0.002)的危險(xiǎn)因素；Cox多元逐步回歸分析亦證實(shí)，術(shù)后持續(xù)吸煙為全因性死亡及MACCE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這一結(jié)果與Zhang等[6]的研究報(bào)道一致，他們對(duì)SYNTAX中心成功進(jìn)行PCI或CABG患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪研究，結(jié)果證實(shí)術(shù)后吸煙是MACCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[HR=1.4，95%CI(1.1～1.7),P=0.02]。本研究中，吸煙組MACCE的發(fā)生率為15.54%，明顯高于戒煙組(5.23%)和不吸煙組(4.37%)，這可能與戒煙可以使冠心病炎癥標(biāo)記物重新降低至不吸煙水平相關(guān)[12]；但與Sochor等[13]報(bào)道的結(jié)果并不一致，其研究顯示控制年齡等危險(xiǎn)因素后吸煙狀態(tài)在1年內(nèi)對(duì)PIC患者的臨床預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與煙草可提高氯吡格雷的效價(jià)有關(guān)[14-15]。

由于本試驗(yàn)不是隨機(jī)臨床研究，故采取Cox多元逐步回歸方法進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，在9種(年齡、性別、高血壓、高脂血癥、BMI、UA、AMI、病變血管數(shù)目以及術(shù)后吸煙狀態(tài))影響因素中，只有術(shù)后隨訪時(shí)的吸煙狀態(tài)和年齡進(jìn)入回歸模型，說(shuō)明血管重建術(shù)后持續(xù)吸煙是影響全因性死亡和MACCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？傊?，冠心病患者的戒煙的依從性有待進(jìn)一步提高，持續(xù)吸煙是導(dǎo)致冠心病患者血管重建術(shù)后發(fā)生全因性死亡和MACCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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Effect of smoking on clinical prognosis after vascular reconstruction in patients with coronary heart disease*

GuoSuping1,LiuJun1,2,GaoChuanyu1,2△,XiaoWentao1,ZhangJing1,KouJie1

(1.DepartmentofCardiologyICU,HenanProvincialPeople′sHospital,Zhengzhou,Henan450003,China; 2.HenanProvincialCenterofCardiovascularEpidemiology,Zhengzhou,Henan450003,China)

Objective To investigate the effect of smoking status after vascular construction on the long term prognosis in the patients with coronary heart disease(CHD).Methods Totally 893 patients with CHD were divided into 3 groups according to the smoking status before and after vascular construction,non-smoking group(n=458),quiting smoking group(n=287) and smoking group(n=148).The occurrence situation of major adverse cardiovascular and cerebrovascular events(MACCE) during follow-up period were recorded in detail.The postoperative cumulative survival rate was described by using Kaplan-Meier survival analysis.The effect of smoking status on the all-cause death and MACCE was compared.The Cox stepwise regression analysis was used to analyze the all-cause death and the influence factors of MACCE.Results The average follow up time was about 27 months,the postoperative smoking rate was significantly lower than the preoperative multivariable smoking rate(16.57%vs.48.71%),the patients in the smoking group were younger(P<0.01);the patients in the non-smoking group were mainly female(P<0.01),the body mass index (BMI) was smaller(P<0.01).The all-cause death in the smoking group was higher (1.53%vs.1.05%vs. 6.76%，P=0.002) and the occurrence rate of MACCE was higher (4.37%vs.5.23%vs.15.54%,P=0.001).The Cox multivariable stepwise regression analysis showed that postoperative persistent smoking was an important risk factor leading to the all-cause death[HR=2.753,95%CI(1.695-4.473),P<0.01] and MACCE[HR=1.552,95%CI(1.049-1.754),P=0.001].Conclusion Persistent smoking is an independent risk factor leading to all-cause death and MACCE occurrence in CHD patients after vascular construction.

coronary disease;revascularization;smoking;prognosis

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.009

河南省科技廳重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目(142102310396)。 作者簡(jiǎn)介：郭素萍(1971-)，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事心血管疾病的診治研究?！?/p>

，E-mail：gaocy6802@163.com。

R543.3

A

1671-8348(2017)07-0892-04

2016-07-03

2016-11-10)