曾文超，岳震，劉淑永，梁文勇，顏景坤，紀(jì)林善，楊祥雷，郭洪敏

(山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院手足外科，山東 濟(jì)寧 272000)

3種手術(shù)方法治療鉗甲的療效比較

曾文超，岳震，劉淑永，梁文勇，顏景坤，紀(jì)林善，楊祥雷，郭洪敏

(山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院手足外科，山東 濟(jì)寧 272000)

目的 對比研究單純拔甲術(shù)，部分甲板、甲基質(zhì)切除術(shù)(即嵌甲根治術(shù))以及甲床成形術(shù)3種手術(shù)方式治療鉗甲的療效。方法 自2009年9月至2015年7月，采用單純拔甲術(shù)，部分甲板，甲基質(zhì)切除術(shù)，甲床成形術(shù)對25例36趾(指)進(jìn)行治療。男10例，女15例；年齡25～53歲，平均35.5歲。通過彎曲系數(shù)、趾(指)再生標(biāo)準(zhǔn)比較3種手術(shù)方法的治療效果。結(jié)果 術(shù)后隨訪4～12個月，各組患者癥狀均有不同程度改善。對各組術(shù)前術(shù)后彎曲系數(shù)變化進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，單純拔甲組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；部分甲板、甲基質(zhì)切除術(shù)、甲床成形術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)指甲再生評定標(biāo)準(zhǔn)，單純拔甲組，術(shù)后優(yōu)良率為0；部分甲板、甲基質(zhì)切除術(shù)，術(shù)后優(yōu)良率為94.7%；甲床成形術(shù)，術(shù)后優(yōu)良率為85.7%。對部分甲板、甲基質(zhì)切除術(shù)和甲床成形術(shù)優(yōu)良率進(jìn)行χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 使用部分甲板、甲基質(zhì)切除術(shù)和甲床成形術(shù)治療鉗甲術(shù)后彎曲指數(shù)、外形及疼痛改善明顯；甲床成形術(shù)外觀改善明顯，主觀滿意度高，對美容要求高的患者，建議使用。

鉗甲；手術(shù)；美容；對比分析

鉗甲最早由Frost[1]于1968年報道，同年由Cornelius和Shelley[2]正式命名，是一種甲的營養(yǎng)障礙性疾病，表現(xiàn)為沿著甲長軸的橫向曲率的增加，常導(dǎo)致甲周疼痛，嚴(yán)重者引起甲溝炎。目前，國內(nèi)對鉗甲報道不多。我院自2009年9月至2015年7月共收治25例鉗甲患者，采用3種手術(shù)方式進(jìn)行治療，現(xiàn)對其發(fā)病特點、手術(shù)經(jīng)驗、治療療效等報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共25例36趾(指)，男10例，女15例，男女比例為2︰3；年齡25～53歲，平均35.5歲；左側(cè)5例，右側(cè)9例，雙側(cè)11例。受累足母趾28個，第2趾6個，拇指2個；合并糖尿病患者3例，周圍血管疾病2例，牛皮癬1例，無一例家族遺傳史。根據(jù)Baran等[3]提出的鉗甲分型標(biāo)準(zhǔn)：普通型(包括Ω形和喇叭形)22個，褶型(類嵌甲型)12個，瓦片型2個。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，局麻，手術(shù)在止根止血帶控制下進(jìn)行手術(shù)。

1.2.1 單純拔甲術(shù) 3個足趾，均為褶型。用蚊式鉗或15號手術(shù)刀小心分離甲板，注意保護(hù)甲基質(zhì)、甲上皮、甲下皮和甲襞。完整拔出甲板后，油紗覆蓋創(chuàng)面。

1.2.2 部分甲板、甲基質(zhì)切除術(shù)(嵌甲根治術(shù)) 19趾(指)，普通型10個，褶型9個。先將卷曲的甲板兩側(cè)翻起，沿甲板開始卷曲的地方縱行切除卷曲線以外的甲板，并切除其下方的甲基質(zhì)。在切除兩側(cè)甲基質(zhì)時一并將兩側(cè)甲溝切除，將側(cè)甲襞縫合2～3針，油紗覆蓋創(chuàng)面。

1.2.3 甲床成形術(shù) 14趾(指)，普通型(喇叭形)12個，瓦片型2個。取足底內(nèi)側(cè)區(qū)1cm×4cm的皮條，去除表皮層，留真皮層備用。供區(qū)直接縫合。拔除病變趾(指)甲，于甲下皮腓側(cè)、脛側(cè)分別作甲基質(zhì)與骨膜之間的隧道，隧道出口為甲根以近指背皮膚。然后將修剪好的皮條均勻填塞于隧道中，進(jìn)出口各1～2針固定，油紗覆蓋甲基質(zhì)。

1.3 術(shù)后處理 每2～3天更換敷料一次，每次更換無菌敷料時稍加壓包扎，術(shù)后2周拆線，拆線后即可恢復(fù)正常活動。

1.4 評價方法 彎曲指數(shù)：彎曲指數(shù)為Yabe等[4]提出的一種鉗甲嚴(yán)重程度評價指標(biāo)，其定義為甲板遠(yuǎn)端游離緣長度與甲板遠(yuǎn)端寬度之比(見圖1)。

甲再生評價標(biāo)準(zhǔn)[5]，評定內(nèi)容：a)外形，弧度，有無縱、橫裂、嵌甲；b)甲體附著能力；c)癥狀，主要是有無局部的觸痛。評定標(biāo)準(zhǔn)(與健側(cè)對比)，a)優(yōu)：外觀基本正常；b)良：甲體表面有輕度的縱、橫裂，甲體與甲床的附著力大于3/4，局部無觸痛；c)差：甲體表面有重度的縱、橫裂及嵌甲，甲體與甲床的附著力小于2/3，局部觸痛明顯。

應(yīng)用SPSS軟件處理統(tǒng)計數(shù)據(jù)，對3種手術(shù)方式前后彎曲指數(shù)進(jìn)行配對樣本t檢驗；對部分甲板、甲基質(zhì)切除術(shù)以及甲床成形術(shù)的趾(指)再生評價標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 B/A即為彎曲指數(shù)

2 結(jié) 果

經(jīng)過術(shù)后4～12個月隨訪，單純拔甲組，術(shù)前術(shù)后彎曲指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。部分甲板、甲基質(zhì)切除術(shù)與甲床成形術(shù)組，術(shù)前術(shù)后彎曲指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

采用趾(指)甲再生評定標(biāo)準(zhǔn)，單純拔甲組3例術(shù)后4個月隨訪均出現(xiàn)不同程度的疼痛癥狀，外形改善不大，評價為可，患者主觀滿意率不高。部分甲板、甲基質(zhì)切除術(shù)與甲床成形術(shù)組術(shù)后疼痛減輕明顯，外觀改善，患者主觀滿意率高。后兩種術(shù)式之間優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表1 3組患者彎曲指數(shù)手術(shù)前后變化比較(±s，%)

表2 3種手術(shù)方式趾(指)再生評價標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果比較

典型病例為一22歲女性患者，因雙足母鉗甲畸形伴疼痛2年就診。因左足疼痛重，遂給予左足足母趾拔甲、甲床下真皮填塞手術(shù)治療，右足保守治療，治療后雙足鉗甲畸形外觀明顯改善，疼痛消失(見圖2～4)。

3 討 論

鉗甲與嵌甲有許多容易混淆的地方，但是從形態(tài)學(xué)上，兩者最大的不同是鉗甲甲寬逐漸減小，甲高逐漸增大，而嵌甲甲的形態(tài)基本正常[6]。文獻(xiàn)報道遺傳及后天因素均可引起鉗甲。Baran等[3]研究顯示，鞋子不適是引起鉗甲的主要因素。本組病例中，患者均為散發(fā)，未發(fā)現(xiàn)有家族史者。有創(chuàng)傷史者3只，X線顯示骨贅增生者17只。雙側(cè)多發(fā)者11例，但并非對稱出現(xiàn)，這一點與遺傳性鉗甲不同。

圖1 術(shù)前左右足照示雙側(cè)足母趾鉗甲

圖3 術(shù)中拔除左足足母趾變形趾甲、取足底內(nèi)側(cè)區(qū)真皮條填塞 圖4 雙足術(shù)后1年示左足母趾外形改善，右足母趾自愈

鉗甲的治療主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要是利用支具、研磨工具等改變甲板的受力、厚度和生長方向，以達(dá)到減輕疼痛，改善外觀的效果。Di Chiacchio等[7]報道使用塑料支具治療25例鉗甲患者，在6個月的隨訪過程中，指甲寬度得以逐漸增加，疼痛完全緩解，但治療周期相對較長且患者需多次回訪對支具調(diào)整。在與患者溝通過程中，我們發(fā)現(xiàn)，患者多數(shù)不愿為此“小病”花費如此多的時間和精力，保守治療條件并不成熟。

手術(shù)治療有單純拔甲術(shù)、部分甲板、甲基質(zhì)切除術(shù)及甲床成形術(shù)。Lee等[8]在鉗甲治療的臨床回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，35例患者中有10例患者接受了1次以上的單純拔甲術(shù)。結(jié)合我們本組病例中3例患者經(jīng)單純拔甲術(shù)后效果恢復(fù)均一般，我們認(rèn)為，單純拔甲術(shù)只能臨時有限的改善外觀、緩解疼痛。只適用于拒絕行部分甲板、甲基質(zhì)切除術(shù)和甲床成形術(shù)的患者，且我們建議可配合非手術(shù)治療方法使用。

部分甲板、甲基質(zhì)切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，且操作簡單，便于開展。國內(nèi)徐欣等[9]利用部分甲母質(zhì)切除術(shù)治療鉗甲，效果顯著。我們在切除甲母質(zhì)的基礎(chǔ)上，主張縱形切除彎曲變形的不育甲基質(zhì)，其實質(zhì)與嵌甲根治術(shù)相同。本組患者中除1例術(shù)后出現(xiàn)輕度感染，再生甲偶有疼痛外，剩余患者均效果滿意。但同時我們也觀察到部分甲板、甲基質(zhì)切除術(shù)由于切除了部分甲基質(zhì)，使再生指甲變窄，外形與甲床成形術(shù)相比，滿意率不高。同時，對于Ω形和喇叭形鉗甲，由于甲床變形嚴(yán)重，若切除的甲基質(zhì)過多，容易造成側(cè)甲襞縫合困難、殘留甲根、愈合不良等并發(fā)癥，手術(shù)時需慎重或選用甲床成形術(shù)。本組1例由于處理甲基質(zhì)不當(dāng)，造成新生甲輕微嵌甲，術(shù)后評價可。

甲床成形術(shù)有較多術(shù)式，其治療目的是重建甲板平坦和直線生長方式。為了達(dá)到此種目的，不僅要求甲床平整，而且要求其收縮的甲床展開。Kosaka等[10]曾報道“T”形或“W”形甲床切開，磨平遠(yuǎn)節(jié)趾(指)骨骨贅，重建平坦甲床的方法。但我們認(rèn)為該手術(shù)方式創(chuàng)傷過大，且目前骨贅出現(xiàn)是鉗形甲的誘因還是結(jié)果尚存爭議，因此我們采用自體真皮移植填塞[11]。足底內(nèi)側(cè)區(qū)，位置隱蔽，且位于非負(fù)重區(qū)，真皮中不含毛囊，是理想的供區(qū)。受區(qū)創(chuàng)傷小，可根據(jù)鉗甲彎曲嚴(yán)重程度，調(diào)整甲基質(zhì)下的隧道寬度，可達(dá)到重建平坦甲床的目的。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)感染，導(dǎo)致再生指甲外形厚、硬、小。我們考慮可能與感染之后移植物導(dǎo)致攣縮所致。故術(shù)后應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素1 d。雖然甲床成形術(shù)與部分甲板甲基質(zhì)切除術(shù)在總的優(yōu)良率上沒差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但是甲床成形術(shù)在外形改善方面強(qiáng)于后者，故對于美觀要求較高的患者，推薦使用甲床成形術(shù)。

此外，有文獻(xiàn)報道[12]，系統(tǒng)性疾病引起的鉗甲，在疾病控制后，鉗甲有自愈趨勢。本組典型病例來院就診時為雙足母鉗甲，但因只有一側(cè)有疼痛癥狀，故只行單側(cè)手術(shù)，術(shù)后1年隨訪，對側(cè)足母趾同樣好轉(zhuǎn)，這一點值得臨床注意，我們考慮為術(shù)后患者改變了不良生活習(xí)慣所致。

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1008-5572(2017)02-0176-04

R682.1

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2016-03-25

曾文超(1981- )，男，副主任醫(yī)師，山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院手足外科，272400。

曾文超，岳震，劉淑永，等.3種手術(shù)方法治療鉗甲的療效比較[J].實用骨科雜志，2017，23(2)：176-179.