張奕，李健偉，陳令斌，張國華，張勇

(武漢科技大學附屬普仁醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430081)

“T”型鎖定板聯(lián)合骨螺釘在外側Hoffa骨折中的臨床應用

張奕，李健偉，陳令斌，張國華，張勇

(武漢科技大學附屬普仁醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430081)

目的 探討橈骨遠端“T”型鎖定鋼板聯(lián)合骨螺釘在外側Hoffa骨折中的臨床應用效果。方法 我院自2011年9月至2015年1月對13例外側Hoffa骨折采用橈骨遠端“T”型鎖定鋼板聯(lián)合骨螺釘固定，其中男10例，女3例；年齡26～64歲，平均38歲。根據AO/OTA分型屬于33-B3型。根據Letenneur分型[3]，Ⅰ型6例，Ⅱ型2例，Ⅲ型5例。治療后觀察骨折愈合、膝關節(jié)功能及術后相關并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 本組均經過1年隨訪，13例骨折均達臨床愈合，愈合時間為12～16周，平均(13.5±1.4)周。按Letenneur等的Hoffa骨折術后功能恢復評估標準對膝關節(jié)功能評分，優(yōu)9例，良4例，絕大多數患者膝關節(jié)功能恢復正常，無術后相關并發(fā)癥發(fā)生。結論 橈骨遠端“T”型鎖定鋼板聯(lián)合骨螺釘固定外側Hoffa骨折的臨床效果滿意。

Hoffa骨折；鎖定鋼板；骨螺釘；內固定

Hoffa骨折是一種累及股骨遠端單髁或雙髁冠狀面的關節(jié)內骨折，約占股骨骨折的3%～10%，其中累及股骨遠端外側髁的外側Hoffa骨折最為常見[1]。目前對外側Hoffa骨折治療常規(guī)采用單純骨螺釘內固定治療。但是單純使用骨螺釘術后缺乏骨塊間支撐，固定強度低，骨折斷端剪切力增大，從而導致術后骨折復位丟失，斷端移位，最終導致骨折畸形愈合或不愈合[2]。為了加強固定強度，便于早期功能鍛煉，我院自2011年9月至2015年1月對13例累及外側髁的外側Hoffa骨折采用橈骨遠端“T”型鎖定鋼板聯(lián)合前后位骨螺釘內固定治療，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組Hoffa骨折13例，其中男10例，女3例；年齡26～64歲，平均38歲。受傷原因：墜落傷4例，車禍傷9例。13 例骨折均采用3.5 mm橈骨遠端“T”型鎖定鋼板聯(lián)合前后位骨螺釘內固定，其中9例為簡單骨折，采用空心拉力螺釘固定，4例為粉碎性骨折，采用全螺紋松質骨螺釘固定。手術在傷后第5～8天實施。13例骨折均為閉合性骨折。根據AO/OTA分型屬于33-B3型。根據Letenneur分型[3]，Ⅰ型6例，Ⅱ型2例，Ⅲ型5例。13例患者入院后均行膝關節(jié)MRI檢查，以明確膝關節(jié)韌帶損傷情況。其中半月板損傷4例，3例骨折愈合后無癥狀未做處理，1例二期行關節(jié)鏡下半月板部分切除。側副韌帶損傷2例，骨折愈合后無癥狀未做處理。前交叉韌帶損傷5例，4例骨折愈合后無癥狀未做處理，1例二期行關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術。

1.2 術前處理 入院后所有患者均行膝關節(jié)CT掃描及三維重建，并立即給予石膏托外固定，傷后24 h內給予冰敷，24 h后給予超短波理療，患者每日行股四頭肌等長收縮功能鍛煉，至傷后5～8 d腫脹緩解皮紋征陽性后行手術治療。

1.3 手術方法 患者取仰臥位，腰硬聯(lián)合麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，在充氣止血帶控制下手術。常規(guī)采用膝外側入路，切口起于膝關節(jié)平面上8 cm，止于脛骨結節(jié)外側1 cm。依次切開皮膚、淺筋膜、髂脛束，由股外側肌后緣進入，顯露股骨外側髁骨折線，若關節(jié)面塌陷，則首先復位關節(jié)面，并行同種異體骨植骨支撐塌陷的關節(jié)面，骨折復位后使用克氏針臨時固定，用C型臂透視，確定關節(jié)面解剖復位，在前方非股骨髁關節(jié)面處由前向后垂直骨折線置入1～2枚直徑4.5 mm的骨螺釘(簡單骨折采用空心拉力螺釘固定，粉碎性骨折采用全螺紋松質骨螺釘固定)，再于股骨外側髁的外側放置橈骨遠端“T”型鎖定鋼板固定，然后拔除用于臨時固定的克氏針。再次C型臂透視檢查骨折復位情況及內固定情況，滿意后常規(guī)沖洗傷口，放置引流管，逐層閉合切口。膝關節(jié)韌帶及半月板損傷一期手術不做處理，待骨折愈合后再評估膝關節(jié)的穩(wěn)定性，確定是否行膝關節(jié)韌帶及半月板修復手術，其中1例行關節(jié)鏡下半月板部分切除，1例行關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術。

1.4 術后處理 術后輔助膝關節(jié)盤式支具外固定，即刻行患肢股四頭肌等長收縮功能鍛煉，術后2周傷口拆線，解鎖盤式支具行膝關節(jié)伸屈功能鍛煉，4周后復查X線片確定是否行部分負重功能鍛煉，而后每2周骨科門診復查，每4周復查X線，根據X線復查結果指導功能鍛煉，直到骨折達臨床愈合后方可進行完全負重功能鍛煉。

1.5 主要觀察指標 a)以X線片示骨折線模糊或消失為骨

折愈合標準，判斷骨折愈合時間。b)按Letenneur等的Hoffa骨折術后功能恢復評估標準對膝關節(jié)功能評分[4]，優(yōu)：膝關節(jié)活動度大于120°，骨折處穩(wěn)定，運動過程中無疼痛感，可獨立行走；良：膝關節(jié)活動度大于120°，骨折處穩(wěn)定，運動過程中稍疼痛，但不影響獨立行走；可：膝關節(jié)可在90°～120°的范圍內進行活動，患者活動后疼痛感較明顯，需要借助外物行走。差：患者膝關節(jié)活動度小于90°，骨折處不穩(wěn)定，經常疼痛，需要借助于外物才能行走。c)術后相關并發(fā)癥：切口皮膚愈合不良或壞死，鋼板及骨外露，軟組織及骨感染，骨折延遲愈合或不愈合。

2 結 果

13例患者均獲得1年的有效隨訪。所有患者術后X線片均顯示骨折達解剖復位。骨折愈合時間為12～16周，平均(13.5±1.4)周。末次隨訪按Letenneur等的Hoffa骨折術后功能恢復評估標準對膝關節(jié)功能評分[4]，優(yōu)9例，良4例。末次隨訪患側膝關節(jié)屈曲活動度為(139.5±2.0)°，健側為(140.7±2.9)°，患側膝關節(jié)背伸活動度為(2.5±0.7)°，健側為(3.1±1.2)°，患側與健側差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者術后無切口皮膚愈合不良或壞死，無鋼板及骨外露，無軟組織及骨感染，無畸形愈合，無骨折延遲愈合或不愈合，無內固定松動斷裂，無創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

典型病例一為45歲男性患者，高處墜落致外側Hoffa骨折，入院后完善相關檢查，膝關節(jié)MRI提示內側半月板損傷，立即給予石膏托外固定，傷后24 h內給予冰敷，24 h后給予超短波理療，患者每日行股四頭肌等長收縮功能鍛煉，至傷后8 d腫脹緩解皮紋征陽性后行手術治療。手術選擇使用橈骨遠端”T”型鎖定鋼板聯(lián)合前后位骨螺釘內固定治療，對半月板損傷未作處理，術后X線片顯示外側Hoffa骨折復位滿意，內固定裝置正常。術后輔助膝關節(jié)盤式支具外固定，術后2周盤式支具行膝關節(jié)伸屈功能鍛煉。末次隨訪患側膝關節(jié)屈曲活動度為139.1°，患側膝關節(jié)背伸活動度為2.5°。術后膝關節(jié)無疼痛，無術后相關并發(fā)癥(見圖1～3)。

典型病例二為37歲男性患者，車禍傷致外側Hoffa骨折，入院后完善相關檢查，膝關節(jié)MRI未見半月板及膝關節(jié)韌帶損傷，立即給予石膏托外固定，傷后24 h內給予冰敷，24 h后給予超短波理療，患者每日行股四頭肌等長收縮功能鍛煉，至傷后5 d腫脹緩解皮紋征陽性后行手術治療。手術選擇使用橈骨遠端“T”型鎖定鋼板聯(lián)合前后位骨螺釘內固定治療，術后X線片顯示外側Hoffa骨折復位滿意，內固定裝置正常。術后輔助膝關節(jié)盤式支具外固定，術后2周盤式支具行膝關節(jié)伸屈功能鍛煉。末次隨訪患側膝關節(jié)屈曲活動度為140.1°，患側膝關節(jié)背伸活動度為3.0°。術后膝關節(jié)無疼痛，無術后相關并發(fā)癥(見圖4～6)。

3 討 論

3.1 Hoffa骨折的治療現(xiàn)狀 Hoffa骨折是一種累及股骨遠端內/外側髁或雙髁的骨折，其骨折線位于冠狀位，是一種特殊類型的關節(jié)內骨折，根據AO/OTA分型為33-B3型。由于其骨折斷端在膝關節(jié)伸屈運動時承受了較大的剪切力，即便骨折斷端無移位，保守治療出現(xiàn)骨折移位及骨折不愈合的概率仍然很高[5]，因此目前大多數學者主張對該類型骨折采用切開復位內固定治療，并認為其標準治療方案是骨螺釘內固定術[6]，臨床中最常使用的骨螺釘有：全螺紋松質骨螺釘、半螺紋松質骨螺釘、空心拉力螺釘、無頭加壓螺釘。骨螺釘的置入要求盡可能的垂直骨折線，并且要求骨螺釘盡可能的長，但不能穿透關節(jié)面。骨螺釘可以由前向后或由后向前置入，Jarit等[7]認為骨螺釘由后向前置入可以獲得更好的固定強度，但是我們認為，后前位置釘，螺釘通過股骨髁軟骨面，不論采用無頭加壓螺釘或行埋頭處理都會導致股骨髁軟骨面的損傷[8]，且置釘時易牽拉損傷腓總神經。

隨著內固定技術的發(fā)展，越來越多的學者建議對該型骨折采用骨塊間支撐鋼板固定。Tetsunaga等[9]使用外側LCP鎖定鋼板聯(lián)合后側1/3管型鋼板治療5例Hoffa骨折，取得了滿意的臨床效果，但是該手術方式只適合于Ⅲ型Hoffa骨折。Shi等[3]使用直行鎖定鋼板聯(lián)合后前位骨螺釘治療12例外側Hoffa骨折，取得了滿意的臨床效果，但是其后前位放置的骨螺釘是由非負重面打入，并未垂直骨折斷面，并且由于其使用的是直行鋼板，因此可供固定遠端骨折塊的螺釘有限。王永[10]使用股骨遠端單髁鎖定板治療8例Hoffa骨折，指出解剖型股骨遠端單髁鎖定板為臨床治療Hoffa骨折提供了一種較好的固定物選擇。臨床上，越來越多的鋼板被用于Hoffa骨折。我們使用橈骨遠端“T”型鎖定鋼板聯(lián)合前后位骨螺釘治療Hoffa骨折，取得了滿意的療效。

3.2 外側Hoffa骨折手術入路的選擇 臨床上用于外側Hoffa骨折的手術入路較多，具體如何選擇仍然存在爭議。Liebergall等[11]建議通過膝外側Gerdy結節(jié)截骨入路治療外側Hoffa骨折，可以很好的顯露股骨外側髁。王勇等[12]認為對Hoffa骨折I型和Ⅲ型采用膝前外側或前內側入路，對Ⅱ型和Ⅲ型骨折粉碎者采用膝后外側或后內側入路。

我們對13例外側Hoffa骨折均采用膝外側入路，由股外側肌后緣進入顯露股骨外側髁骨折線。通過輔助膝關節(jié)的伸屈，該入路對I型、Ⅱ型和Ⅲ型Hoffa骨折均可達到良好的顯露，方便鎖定鋼板和骨螺釘的置入。該手術入路為臨床中常用的手術入路，無重要血管、神經通過該入路，因此我們建議對I型、Ⅱ型和Ⅲ型Hoffa骨折均可選用膝外側入路。

圖1 術前正側位X線片示外側Hoffa骨折 圖2 術前CT三維重建示骨折為粉碎性 圖3 術后正側位X線片示關節(jié)面及干骺端復位滿意

圖4 術前正側位X線片示外側Hoffa骨折 圖5 術前CT三維重建示骨折為簡單骨折 圖6 術后正側位X線片示關節(jié)面及干骺端復位滿意

3.3 “T”型鎖定鋼板聯(lián)合前后位骨螺釘固定的優(yōu)勢 骨螺釘是固定Hoffa骨折的理想內固定物。在骨螺釘的選擇上，我們認為，對于簡單骨折使用拉力骨螺釘，對于粉碎性骨折使用全螺紋松質骨螺釘。

李衛(wèi)華等[13]通過在模型骨的生物力學實驗證實在Hoffa骨折初期及保護性功能鍛煉期，單純使用螺釘與加用抗滑鋼板的固定效果無差異，但是在最大失效負荷試驗中加用抗滑鋼板的固定強度明顯優(yōu)于單純使用骨螺釘，該實驗結果提示對于依從性差、身體質量指數大、骨折愈合時間長的患者適合使用抗滑鋼板聯(lián)合骨螺釘固定。因此為避免后期骨螺釘固定失效，我們將納入本次研究的Hoffa骨折均使用抗滑鋼板聯(lián)合骨螺釘固定。本研究所采用的鋼板是橈骨遠端3.5 mm “T”型鎖定鋼板，該鋼板常規(guī)是用于固定橈骨遠端骨折，我們將該鋼板用于外側Hoffa骨折有如下優(yōu)點：a)“T”型鋼板倒置后增加了固定遠端骨折塊螺釘的數量。b)“T”型鋼板有直“T”和斜“T”兩種類型的鋼板，故放置更加靈活。c)鎖定鋼板放置后對膝外側副韌帶股骨止點無影響。d)對于存在骨質疏松的Hoffa骨折患者，后期更容易出現(xiàn)內固定物松動，而鎖定鋼板可以提供更有效而堅強的內固定[14]。

由于本次研究并未出現(xiàn)Ⅱ型C亞型的Hoffa骨折患者，因此本研究結果可能不適用于Ⅱ型C亞型的Hoffa骨折。我們認為，對于Ⅱ型C亞型的Hoffa骨折，因骨折塊極度偏后且可供固定的骨折量極少，故可考慮使用后前位置入Herbert螺釘固定該類型骨折[15]，而“T”型鎖定鋼板聯(lián)合前后位骨螺釘固定方式適用于除Ⅱ型C亞型以外的其他類型Hoffa骨折。

綜上所述，本研究采用橈骨遠端“T”型鎖定鋼板聯(lián)合前后位骨螺釘對13例外側Hoffa骨折患者進行內固定治療，術后大多數患者膝關節(jié)完全恢復正常功能且無明顯術后相關并發(fā)癥。因此我們認為，采用橈骨遠端“T”型鎖定鋼板聯(lián)合前后位骨螺釘進行內固定是治療外側Hoffa骨折的有效方法。

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1008-5572(2017)02-0173-04

R683.42

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2016-04-18

張奕(1982- )，男，主治醫(yī)師，武漢科技大學附屬普仁醫(yī)院骨科，430081。

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