尹海波，孫俊英，趙錫江，王濤，劉勇

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215006)

全膝置換術(shù)治療類風(fēng)濕與退變性膝關(guān)節(jié)炎的比較研究

尹海波，孫俊英*，趙錫江，王濤，劉勇

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215006)

目的 探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)治療類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis of the knee，RA)與退變性膝關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)術(shù)后療效差異。方法 回顧分析2006年12月至2013年12月初次采用TKA治療類風(fēng)濕性與退變性膝關(guān)節(jié)炎患者68例(68膝)的臨床資料。其中男12例，女56例；年齡40～84歲，平均(61.6±9.7)歲。按原發(fā)疾病不同將患者分為RA組34例(34膝)和OA組34例(34膝)。記錄所有患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、輸血量、術(shù)后股四頭肌肌力恢復(fù)時間、術(shù)后下地時間、術(shù)后助行器使用時間、棄拐時間、住院時間、跛行步態(tài)消失的時間、術(shù)后患肢腫脹消失時間、術(shù)后并發(fā)癥。采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)(the hospital for special surgery，HSS)評分系統(tǒng)、膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)、視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)、主觀滿意度等作為最終評價手術(shù)臨床療效的依據(jù)。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)觀察假體周圍透亮線作為判斷假體有無松動的依據(jù)。結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間24～96個月，平均40.6個月。兩組患者在年齡、病程、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、輸血量、術(shù)后股四頭肌肌力恢復(fù)時間、術(shù)后下地時間、術(shù)后助行器使用時間、棄拐時間、住院時間、跛行步態(tài)消失時間、術(shù)后患肢腫脹消失時間之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個月，兩組患者的HSS評分、ROM、VAS疼痛評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而主觀滿意度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而在末次隨訪時兩組患者的HSS評分、ROM、VAS疼痛評分，主觀滿意度的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。X線片未顯示髕骨軌跡不良及假體無菌性松動、下沉等。其中，RA組術(shù)后癥狀性下肢深靜脈血栓1例，關(guān)節(jié)僵硬1例，皮膚淺層感染2例，伸膝無力1例；OA組術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬1例，無深靜脈血栓、皮膚淺層感染、伸膝無力等并發(fā)癥。結(jié)論 TKA治療RA患者圍手術(shù)期療效及術(shù)后早期療效較OA患者差，但兩者早中期隨訪療效無差異，均能取得滿意的臨床療效。

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎；退變性膝關(guān)節(jié)炎

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)因能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量，被認為是目前治療膝關(guān)節(jié)終末期疾病的最有效手段[1]。以往的臨床研究已經(jīng)證實，采用TKA治療膝關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)病變，能夠獲得良好的早中期療效[2]；而類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis of the knee，RA)是一種以關(guān)節(jié)滑膜增生和軟骨破壞為特征的慢性全身自身免疫性疾?。辉诩膊〉耐砥?，常常出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)畸形伴功能下降甚至喪失，故具有致殘率和致畸率高的特征[3]。由于RA患者常伴有膝關(guān)節(jié)屈曲和內(nèi)翻或外翻畸形，故行TKA手術(shù)的難度相對較大。因此，這類患者行TKA手術(shù)的療效與OA患者是否存在差異，有關(guān)文獻報道常不一致[4-8]。TKA術(shù)后療效主要與假體類型、手術(shù)技巧、術(shù)后功能康復(fù)及術(shù)前原發(fā)疾病等諸多因素有關(guān)[9]。既往圍繞假體類型、手術(shù)技巧和術(shù)后功能康復(fù)對TKA手術(shù)治療OA療效的影響研究較多，而對手術(shù)治療RA療效的影響研究較少[9-10]。因此，為了進一步闡明TKA治療這兩種疾病術(shù)后療效是否存在差異以及影響RA療效的因素與防治方法，本文對我院采用TKA治療RA和OA的療效進行比較研究，以為未來的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)2006年12月至2013年12月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院初次接受TKA手術(shù)且臨床資料完整者；b)術(shù)前按國際標準[11-12]診斷為RA和OA者；c)同一手術(shù)日的單側(cè)OA患者和單側(cè)RA患者或累及雙膝但僅對較嚴重一側(cè)行TKA治療的RA患者；d)采用Gemini MKII假體骨水泥固定；e)體重指數(shù)≤35 kg/m2；f)由同一資深醫(yī)生手術(shù)。

排除標準：a)合并關(guān)節(jié)活動性感染者；b)精神障礙、合并腦血管意外、酒精依賴、老年癡呆等倚從性較差者；c)嚴重髖腰疾病而導(dǎo)致的肢體運動功能障礙者；d)單側(cè)手術(shù)而對側(cè)膝關(guān)節(jié)已有中、重度臨床癥狀者；e)翻修手術(shù)；f)隨訪時間小于2年。

按上述標準共有68例患者(68膝)納入本文研究，其中RA組34例，男3例，女31例；年齡40～77歲，平均(58.5±10.0)歲；術(shù)前病程12～26年，平均(14.0±3.1)年；體重指數(shù)17.2～28.8 kg/m2，平均(24.9±3.6)kg/m2。OA組34例：男9例，女25例；年齡47～84歲，平均(62.3±8.7)歲；術(shù)前病程6～12年，平均(8.0±3.3)年，體重指數(shù)17.6～32.2 kg/m2，平均(26.4±3.4)kg/m2。兩組一般資料檢驗(見表1)，除年齡、術(shù)前病程差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 RA組與OA組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)指證 膝關(guān)節(jié)嚴重疼痛、腫脹，伸屈活動部分受限，行走困難，伴不同程度的內(nèi)、外翻畸形，經(jīng)保守治療無效者。

1.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)前常規(guī)行患側(cè)下肢全長，膝關(guān)節(jié)負重正、側(cè)位及髕骨軸位X線攝片。對于有下肢畸形者尚需測量內(nèi)、外翻及屈曲畸形角度。術(shù)前0.5～2.0 h常規(guī)預(yù)防性使用頭孢第三代抗生素，術(shù)后繼續(xù)使用1 d，對術(shù)后連續(xù)發(fā)熱或切口愈合不良的這類患者預(yù)防性抗生素使用時間相應(yīng)延長1～2 d。常規(guī)預(yù)防深靜脈血栓形成。鎮(zhèn)痛采用術(shù)中“雞尾酒”鎮(zhèn)痛藥注射，口服塞來昔布，200 mg/d。對有長期激素使用者，或在術(shù)前6～12個月內(nèi)曾使用皮質(zhì)激素超過1～2周者，圍手術(shù)期均適當(dāng)補充激素[13]。術(shù)后第1天鼓勵患者行直腿抬高股四頭肌功能鍛煉、靜力性肌肉收縮功能鍛煉及被動膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)取平臥位，全麻氣囊止血帶下，經(jīng)膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)顯露。按層切開顯露，屈膝90°，切除內(nèi)、外側(cè)半月板及前交叉韌帶。去除關(guān)節(jié)周圍骨贅。于后交叉韌帶止點前5～10 mm處插入定位桿，常規(guī)取6°外翻位行股骨遠端截骨。對于嚴重的膝外翻患者，股骨遠端外側(cè)髁往往有磨損、發(fā)育不良。股脛角小于20°者采用5°外翻角進行股骨遠端截骨；股脛角大于等于20°者將截骨外翻角增加為7°。由于膝內(nèi)翻畸形通常源于脛骨畸形，因此對于嚴重的膝內(nèi)翻畸形，股骨遠端的截骨作標準的6°外翻截骨。按股骨通髁線，行股骨前、后髁截骨。脛骨平臺截骨采用髓外定位系統(tǒng)，取截骨線與脛骨解剖軸垂直，外側(cè)平臺最高點作參考，行小于10 mm厚度截骨。

截骨完成后，對攣縮側(cè)軟組織行適度松解，以獲得間隙和軟組織平衡。髕骨不予置換，僅去除髕骨骨贅，修整其關(guān)節(jié)面，用電刀行髕骨周緣去神經(jīng)化處理。沖洗截骨面，攪拌骨水泥，固定脛骨及股骨假體，安裝聚乙烯襯墊。在假體置換固定后，于關(guān)節(jié)囊及膝關(guān)節(jié)周圍軟組織行“雞尾酒”鎮(zhèn)痛劑注射，并內(nèi)置鎮(zhèn)痛導(dǎo)管1根[14]。最后常規(guī)采用無拇指試驗檢查髕骨軌跡，陽性者行髕骨外側(cè)支持帶松解。切口內(nèi)放置引流管1根，取膝關(guān)節(jié)屈曲位逐層縫合，加壓包扎。

1.5 觀察指標與評定標準 由非手術(shù)醫(yī)師記錄所有患者的性別、年齡、病程長短、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、輸血量、術(shù)后股四頭肌肌力恢復(fù)時間、術(shù)后下地時間、術(shù)后助行器使用時間、棄拐時間、住院時間、跛行步態(tài)消失的時間、術(shù)后患肢腫脹消失時間、術(shù)后并發(fā)癥。還必須記錄術(shù)前及隨訪時的膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)、功能和疼痛評分，以及主觀滿意度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、髕骨軌跡等。

術(shù)后1周、1.5個月、3個月、6個月以及1年常規(guī)攝X線片，以后每年1次，常規(guī)行臨床和X線隨訪。a)臨床評估：采用膝關(guān)節(jié)ROM、美國特種外科醫(yī)院 (the hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[15]、視覺疼痛評分(visual analogue scale，VAS)[16]和主觀滿意度[17]評價TKA的臨床療效。b)影像學(xué)評估：依據(jù)Ewald[18]標準對X線片進行假體固定角度和力線，以及假體-骨界面X線透亮線[19]進行測量以評估X線療效。

表2 RA組與OA組術(shù)中及術(shù)后早期相關(guān)指標的比較(±s)

表3 RA組與OA組患者術(shù)后6個月、末次隨訪療效比較(±s)

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

2.1.1 圍手術(shù)期療效 RA組：皮膚淺層感染2例，關(guān)節(jié)僵硬1例，伸膝無力1例，下肢深靜脈血栓形成1例；OA組：關(guān)節(jié)僵硬1例，無其他并發(fā)癥發(fā)生。RA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于OA組。兩組患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、輸血量、術(shù)后股四頭肌肌力恢復(fù)時間、術(shù)后下地時間、術(shù)后助行器使用時間、棄拐時間、住院時間、跛行步態(tài)消失時間、術(shù)后患肢腫脹消失時間之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

2.1.2 臨床療效 所有患者均獲隨訪，隨訪時間24～96個月，平均40.6個月。RA與OA兩組之間在術(shù)前的HSS評分、ROM、VAS疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。但在術(shù)后6個月差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。在末次隨訪時，RA與OA兩組之間的HSS評分、ROM、VAS疼痛評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

術(shù)后6個月和末次隨訪RA組與OA組滿意度隨訪，分別為85.29%、97.05%和97.05%、100%，統(tǒng)計值分別為(χ2=2.92；P=0.087)；(χ2=1.01；P=0.31)，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 X線療效 術(shù)后X線片測量顯示RA組與OA組脛骨假體在冠狀面上的力線分別為(90±2)°及(89±2)°，在矢狀面上的力線分別為(86.7±0.8)°及(86.6±0.6)°；股骨假體在冠狀面上的力線分別為(96.3±1.7)°及(95.9±1.7)°，在矢狀面上的力線分別為(180±2)°及(179±2)°，兩組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪X線片未見骨溶解、假體一骨界面X線透亮帶等假體松動征象，無髕骨壞死和骨折等并發(fā)癥。

2.3 典型病例 a)62歲女性患者，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史18年，右膝酸痛伴活動受限18年，外翻畸形，行TKA手術(shù)6年，術(shù)后末次隨訪右膝關(guān)節(jié)疼痛緩解，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，下肢力線恢復(fù)正常。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。b)76歲女性患者，左膝退變性骨關(guān)節(jié)炎病史10年，左膝酸痛伴活動受限10年，內(nèi)翻畸形。行TKA手術(shù)6年，術(shù)后末次隨訪膝關(guān)節(jié)疼痛緩解，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，下肢力線恢復(fù)正常。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～6。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)破壞，骨贅形成

圖2 術(shù)后6年正側(cè)位X線片示假體位置良好，假體-骨界面和骨-骨水泥界面無骨溶解

圖3 手術(shù)前后下肢全長片對比，可見術(shù)前外翻畸形，股脛角16°；術(shù)后下肢力線良好，股脛角6°

圖4 術(shù)前正側(cè)位X線片示關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，骨贅形成

圖5 術(shù)后6年正側(cè)位X線片示假體位置良好，假體-骨界面和骨-骨水泥界面無骨溶解

圖6 手術(shù)前后下肢全長片對比，可見術(shù)前內(nèi)翻畸形，股脛角-4°；術(shù)后下肢力線良好，股脛角6°

3 討 論

3.1 TKA治療RA與OA的圍手術(shù)期與術(shù)后早期的療效比較 目前，RA患者在TKA手術(shù)病例中大致占13%[20]。由于RA與OA的病因與發(fā)病機制不同，前者是以關(guān)節(jié)滑膜增生和軟骨破壞為特征的慢性全身自身免疫性疾病，后者是以關(guān)節(jié)軟骨破壞、骨贅增生為主的退行性疾病。必然導(dǎo)致兩者在手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)等圍手術(shù)期和術(shù)后期療效方面也有所差異[10]。本文RA組患者行TKA的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血量、手術(shù)時間等均顯著高于OA組；術(shù)后下地時間、棄拐時間、跛行步態(tài)消失時間等也較OA組長；而早期的(術(shù)后6個月)HSS評分、膝關(guān)節(jié)活動度、VAS評分均同樣較OA組差，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義；在術(shù)后并發(fā)癥方面，RA組有5例，而OA組僅有1例，其發(fā)生率顯著高于退變組。有研究認為RA患者在上述圍手術(shù)期和術(shù)后早期療效方面總體不及OA患者的可能原因是：a)RA組在術(shù)中常需切除肥厚的滑膜，同時還需矯正伴隨的內(nèi)、外翻畸形，因此手術(shù)創(chuàng)傷相對較大；b)RA患者術(shù)前病程長、體質(zhì)弱、因此，股四頭肌廢用性萎縮大多十分嚴重；c)RA具有多關(guān)節(jié)特征，必然對手術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)構(gòu)成影響[21-22]。筆者也贊同這一觀點。

3.2 TKA治療RA與OA的早中期隨訪療效比較 目前，對于RA與OA的隨訪療效是否存在差異仍有爭議。Kennedy等[5]對812例接受TKA治療的患者進行至少5年的隨訪，結(jié)果顯示RA組患者在疼痛與膝關(guān)節(jié)活動度等功能恢復(fù)方面均較OA組差。Jasvinder等[7]報道兩組分別接受2年和5年的隨訪，資料顯示RA組在疼痛方面與OA組并無差異，但總體功能不及OA組。Sancheti等[8]的研究資料也證實OA組患者在膝關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)方面要優(yōu)于RA患者，但與術(shù)前活動度相比，RA組恢復(fù)更為顯著。然而，文獻中也有一些相反的研究報道，如Sledge等[23]和Susan等[24]分別對798例和4 456例首次TKA者進行了至少2年的隨訪，結(jié)果顯示RA與OA患者在術(shù)后疼痛緩解與膝關(guān)節(jié)活動度方面并無顯著差異。而本文資料顯示RA組在術(shù)后早期的療效雖不及OA組，但早、中期隨訪資料顯示兩組在臨床和X線療效方面均無顯著差異。因此，筆者認為RA患者雖然術(shù)后早期療效恢復(fù)較慢，不及OA患者，但通過延長康復(fù)訓(xùn)練期，最終可獲得與OA相似的療效。

3.3 RA患者行TKA治療的可能注意事項 由于RA患者行TKA具有并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后早期恢復(fù)慢等特點。為了解決這一臨床難題，筆者特提出以下注意事項：

3.3.1 加強圍手術(shù)期管理 RA患者病程長，體質(zhì)弱，常合并多系統(tǒng)疾病。因此，術(shù)前檢查應(yīng)充分，同時請相關(guān)科室會診，積極改善營養(yǎng)狀況，糾正貧血，以增強患者耐受手術(shù)的能力。

3.3.2 降低手術(shù)創(chuàng)傷、促進術(shù)后恢復(fù) 手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成，盡可能縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)創(chuàng)傷，并采用氨甲環(huán)酸減少局部出血，以促進術(shù)后恢復(fù)。

3.3.3 積極預(yù)防感染 必須做到：a)術(shù)中預(yù)防性使用抗生素以預(yù)防假體周圍感染；b)對于有多次關(guān)節(jié)穿刺注射史的患者，應(yīng)在術(shù)前1～2 d提前預(yù)防性使用抗生素，并于術(shù)中取標本行細菌培養(yǎng)+藥敏，陽性者適當(dāng)調(diào)整抗生素，若藥敏報告提示細菌耐藥，則調(diào)整為對其敏感抗生素；c)有長期激素服用史，皮膚表現(xiàn)菲薄，切口愈合能力差的患者，應(yīng)延遲拆線時間，并適當(dāng)補充白蛋白，以促進傷口愈合，防止淺層感染。

3.3.4 康復(fù)鍛煉 加強術(shù)后鎮(zhèn)痛，應(yīng)在術(shù)后有效鎮(zhèn)痛前提下，早期注重患者的靜力性肌收縮和關(guān)節(jié)被動活動功能鍛煉，并在助步器輔助下進行行走功能鍛煉，在手術(shù)3～4 d后，應(yīng)增強股四頭肌主動肌肉收縮功能鍛煉。當(dāng)股四頭肌肌力恢復(fù)正常后，方可獨立行走。

3.4 本研究的局限性有以下幾個方面 a)本研究為回顧性研究，樣本量較少，隨訪時間較短，需要前瞻性、多中心研究、長期隨訪以獲得進一步的結(jié)論；b)影響手術(shù)療效的因素是復(fù)雜的，引起兩者術(shù)后療效差異的因素也是多樣的，本研究僅將兩種不同疾病分組研究，可能有其他混雜因素對研究結(jié)果造成干擾；c)未設(shè)置隨機對照組。

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Comparison of the Early Metaphase Efficacy of Total Knee Arthroplasty for the Treatment of Rheumatoid Arthritis and Degenerative Arthritis of the Knee

Yin Haibo，Sun Junying，Zhao Xijiang，et al

(Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Suzhou University，Suzhou 215006，China)

Objective To compare the efficacy of total knee arthroplasty (TKA) for the treatment of rheumatoid arthritis and degenerative arthritis of the knee.Methods Clinical data of 68 cases (68 knees)with rheumatoid arthritis and degenerative arthritis of the knee who had undergone primary TKA procedure from December 2006 to December 2013 were retrospectively analyzed.There were 12 males and 56 females，aged from 40 to 84 years，with an average age of (61.6±9.7) years.They were divided into RA group and OA group by the different primary diseases.peroperative bleeding，operation time ，postoperative drainage volume，intraoperative and postoperative blood transfusion，recover time of muscle strength of four head of femur after operation，walking without stick time，postoperative aid use time，leaving a sickbed time，hospitalization time，claudication disappear time，postoperative limb swelling disappeared time，postoperative complication were recorded.Clinical evaluation of Arthroplasty has been made by referring to the Hospital for special surgery system、the Range of motion、the VAS pain scoring，the subjective satisfaction.According to the imaging observation of periprosthetic radiolucency component loosening as a judgment basis.Results All patients were followed up for 24 to 96 months (average 40.6 months).There were statistically significant between two groups in age，course of disease，peroperative bleeding，operation time ，postoperative drainage volume，intraoperative and postoperative blood transfusion，recover time of muscle strength of four head of femur after operation，walking without stick time，postoperative aid use time，leaving a sickbed time，hospitalization time，claudication disappear time，postoperative limb swelling disappeared time (P<0.05).Among them，In 6 months after the operation，two groups of patients with HSS score，ROM，VAS pain score difference were statistically significant (P<0.05)，and there was no significant difference in subjective satisfaction.At the last follow-up，there were no significant difference in HSS score、VAS pain score and subjective satisfaction.NO patellar and prosthetic loosening or infection was observed according to X-ray.In RA group：one case appeared postoperative deep venous thrombosis symptoms，one case had joint stiffness early，two cases had superficial infection，one case had extensor weakness.In OA group：one case had joint stiffness early，no DVT，superficial infection of the skin，inability to extend the knee and other complications.Conclusion TKA treatment of RA in patients with peri operative efficacy and postoperative early curative effect is worse than OA，but eventually the two early mid-term no difference can achieve satisfactory clinical efficacy.

total knee arthroplasty；rheumatoid arthritis of the knee；osteoarthritis

1008-5572(2017)02-0128-06

R684.3

B

2016-08-31

尹海波(1989- )，男，研究生在讀，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，215006。

*本文通訊作者：孫俊英

尹海波，孫俊英，趙錫江，等.全膝置換術(shù)治療類風(fēng)濕與退變性膝關(guān)節(jié)炎的比較研究[J].實用骨科雜志，2017，23(2)：128-133.