郝林杰，邱裕生，張育民，宋偉，馬濤，王軍

(1.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院髖關(guān)節(jié)外科，陜西 西安 710054； 2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安 710061)

全髖與半髖置換術(shù)治療老年人股骨頸骨折療效比較

郝林杰1，邱裕生2*，張育民1，宋偉1，馬濤1，王軍1

(1.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院髖關(guān)節(jié)外科，陜西 西安 710054； 2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安 710061)

目的 比較采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)或雙極人工股骨頭置換術(shù)(bipolar hemiarthroplasty，BHA)治療老年股骨頸骨折的5年臨床綜合療效及成本效益(cost effectiveness)。方法 169例70歲以上老年股骨頸骨折患者，分別接受THA(n=54)或BHA(n=115)治療。對(duì)比THA組與BHA組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口大小、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血量、平均住院日、平均費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后半年、2年和5年時(shí)髖關(guān)節(jié)功能(Harris評(píng)分)及X線評(píng)估。結(jié)果 術(shù)后平均隨訪時(shí)間為5.1年(2～5.7年)。THA組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血量、術(shù)后脫位率、平均住院費(fèi)用均高于BHA組，兩組平均住院日、手術(shù)切口大小、術(shù)后5年內(nèi)Harris評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率、感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組中75歲以上患者術(shù)后2年及5年時(shí)Harris評(píng)分、術(shù)后5年死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但BHA組術(shù)后半年時(shí)Harris評(píng)分高于THA組。結(jié)論 THA與BHA治療老年股骨頸骨折的術(shù)后5年臨床綜合療效相似，但后者具有手術(shù)創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后恢復(fù)快、成本低等優(yōu)點(diǎn)，更適用于有較多合并癥的高齡體弱患者。

股骨頸骨折；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；雙極人工股骨頭置換術(shù)；老年

股骨頸骨折是老年人群的常見損傷，約占全部骨折總數(shù)的3.58%[1]。隨著人口老齡化，其發(fā)病率正不斷升高[2-3]。預(yù)計(jì)到2050年全球范圍內(nèi)每年新發(fā)髖部骨折的患者數(shù)量將達(dá)到630萬(wàn)例，其中一半是股骨頸骨折[4]。

對(duì)于老年股骨頸骨折的治療，為避免因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致褥瘡、肺部感染、尿路感染等常見并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者死亡率及后期的患肢功能受限，目前多傾向于手術(shù)治療，使其盡快恢復(fù)功能。手術(shù)方法主要為內(nèi)固定術(shù)或人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

相比而言，前者術(shù)后臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，負(fù)重行走功能恢復(fù)時(shí)間較晚[5]，并存在骨折不愈合及發(fā)生股骨頭壞死等可能[6]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有明顯縮短患者臥床時(shí)間、迅速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能等優(yōu)點(diǎn)，可避免因術(shù)后長(zhǎng)期臥床所致的相關(guān)并發(fā)癥，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于老年股骨頸骨折的治療[1]。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)。目前對(duì)于股骨頸骨折的治療，是采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)還是人工股骨頭置換術(shù)仍存在不同意見，文獻(xiàn)報(bào)道亦不一[7-8]。目前多數(shù)學(xué)者仍認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥少，避免了二次手術(shù)，假體使用壽命長(zhǎng)且翻修率低，能夠顯著提高患髖功能和活動(dòng)水平[9-11]。但近年來(lái)亦有學(xué)者建議對(duì)于高齡股骨頸骨折患者宜考慮采用人工股骨頭置換術(shù)以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。

本文回顧和隨訪了169例70歲以上老年股骨頸骨折接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者，以期對(duì)上述爭(zhēng)議提出臨床循證依據(jù)和指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)我科2008年1月至2013年4月收住院并手術(shù)治療的169例老年股骨頸骨折患者。患者分別接受了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或雙極人工股骨頭置換術(shù)治療。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：a)符合股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；b)屬于移位骨折，Garden分型中為GardenⅢ或Ⅳ型，或股骨頸頭下型、經(jīng)頸型骨折；c)患者年齡在70歲以上，接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后半年以上；d)術(shù)前具有獨(dú)立行走或扶拐行走能力。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：a)術(shù)前伴有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦梗導(dǎo)致偏癱，嚴(yán)重影響患肢行走功能者；b)病理性骨折者；c)有髖部神經(jīng)肌肉疾患者；d)伴有精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；e)因其他手術(shù)失敗而行翻修手術(shù)者或骨折前有同側(cè)關(guān)節(jié)手術(shù)史者；f)失訪者。根據(jù)患者接受手術(shù)類型的不同分為THA組和BHA組，兩組患者基本資料見表1，其中兩組75歲以上患者基本資料見表2。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組中75歲以上(含75歲)患者基本資料比較

1.2 圍手術(shù)期處理

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后接受術(shù)前檢查，對(duì)心、肺、肝腎功能及血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)有內(nèi)科合并癥的患者，由相關(guān)專科會(huì)診控制病情后安排手術(shù)。股骨頸骨折者術(shù)前行皮牽引或者防旋鞋制動(dòng)止痛。術(shù)前1周停止服用抗凝藥物，對(duì)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)大的患者術(shù)前常規(guī)行B超檢查排除下肢血栓。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素。假體選擇由醫(yī)生根據(jù)患者病情向患者及家屬建議，由患方選擇。

1.2.2 手術(shù)方法 在硬膜外麻醉或全身麻醉下，取后外側(cè)入路，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或雙極人工股骨頭置換術(shù)。骨水泥型假體在骨水泥植入時(shí)密切觀察患者血壓、心率和血氧飽和度變化，手術(shù)切口常規(guī)放置引流。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢行皮牽引或穿防旋鞋，患肢保持外展中立位防止脫位。術(shù)后24～48 h拔除引流管，術(shù)后12 h開始使用抗凝劑及下肢靜脈泵，行股四頭肌功能鍛煉及踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈及足趾活動(dòng)，同時(shí)檢測(cè)凝血指標(biāo)及患肢腫脹情況?；颊咝g(shù)后抗凝不少于14 d，復(fù)查凝血功能及血常規(guī)。術(shù)后鼓勵(lì)患者深呼吸鍛煉。術(shù)后第3天在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下行患肢功能康復(fù)鍛煉。采用骨水泥固定假體患者，術(shù)后第3～5天開始下地活動(dòng)，最初扶習(xí)步器行走；采用生物型固定假體患者，術(shù)后1周可在不負(fù)重情況下扶雙拐練習(xí)行走，6～8周后改為扶單拐患肢部分負(fù)重行走，3個(gè)月后可完全負(fù)重行走。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 手術(shù)相關(guān)參數(shù)：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口大小、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血量、平均住院日、平均住院費(fèi)用、并發(fā)癥和死亡率。

術(shù)后隨訪：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年門診復(fù)查，此后每年復(fù)查1次，采用電話隨訪和門診隨訪，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定采用Harris評(píng)分，并拍攝X線片觀察假體有無(wú)松動(dòng)下沉、骨折、脫位及髖臼磨損等跡象。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后平均隨訪5.1年(2～5.7年)，4例患者在術(shù)后1～8 d死亡，35例患者因非手術(shù)相關(guān)原因在隨訪期內(nèi)死亡，其余均獲得隨訪。

2.1 基本資料比較 全髖關(guān)節(jié)置換(THA)組：共54例(54髖)，其中新近骨折53例，陳舊性骨折1例。骨折部位分別為頭下型43例(80%)，經(jīng)頸型7例(13%)，基底型4例(7%)。骨折分型均為Garden Ⅲ型或Ⅳ型。采用進(jìn)口假體置換32例(59%)，國(guó)產(chǎn)假體置換22例(41%)。髖臼側(cè)2例為骨水泥固定(4%)，52例為生物固定(96%)，股骨側(cè)假體47例為生物固定(87%)，7例為骨水泥固定(13%)。

雙極人工股骨頭置換(BHA)組：共115例(115髖)，其中新鮮骨折113例，陳舊性骨折2例。骨折部位分別為頭下型90例(78%)，經(jīng)頸型18例(16%)，基底型7例(6%)。骨折分型均為Garden Ⅲ、Ⅳ型。采用進(jìn)口假體置換46例(40%)，國(guó)產(chǎn)假體置換69例(60%)。使用骨水泥型假體75例(65%)，生物型假體40例(35%)。

THA組與BHA組患者的性別比例(見表1)、骨折分型、術(shù)前合并癥等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，THA組患者平均年齡小于BHA組(P<0.05)，THA組使用進(jìn)口假體患者比例高于BHA組。兩組中75歲以上患者平均年齡、性別比例和術(shù)前合并癥(指合并有慢性支氣管炎、高血壓、糖尿病、冠心病及腦梗塞后遺癥等內(nèi)科疾病)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

2.2 圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較 全髖關(guān)節(jié)置換組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血量、平均費(fèi)用均高于雙極人工股骨頭置換組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組間在平均住院日和手術(shù)切口大小方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)?？紤]THA組和BHA組患者年齡存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此對(duì)兩組中75歲以上患者圍手術(shù)期數(shù)據(jù)另行比較。THA組中75歲以上患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血量、平均費(fèi)用均高于BHA組中同年齡組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組平均住院日的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表4)。

表3 THA組與BHA組患者圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較(±s)

表4 THA組與BHA組中75歲以上患者圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較(±s)

表5 THA組與BHA組患者術(shù)后Harris評(píng)分比較(±s，分)

表6 THA組與BHA組中75歲以上患者術(shù)后Harris評(píng)分比較(±s，分)

2.3 髖關(guān)節(jié)功能(Harris評(píng)分)比較 THA組與BHA組術(shù)后Harris評(píng)分比較結(jié)果顯示兩組術(shù)后半年、2年、5年時(shí)Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表5)。對(duì)THA組和BHA組中75歲以上(含75歲)患者術(shù)后Harris評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示BHA組在術(shù)后2年、5年時(shí)Harris評(píng)分與THA組同年齡段患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在術(shù)后半年時(shí)其Harris評(píng)分高于THA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表6)。

2.4 并發(fā)癥比較 THA組：本組共有13例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為24.1%。共死亡10例，術(shù)后第8日因肺栓塞死亡1例，其余9例患者在隨訪期因非手術(shù)相關(guān)原因死亡，總死亡率18.5%，其中75歲以上患者死亡7例，死亡率為38.9%。術(shù)后肺栓塞2例，1例經(jīng)搶救后脫險(xiǎn)，1例死亡，肺栓塞率2.7%。術(shù)中大轉(zhuǎn)子劈裂1例，給予鋼絲捆綁，術(shù)后功能良好，隨訪復(fù)查未見假體松動(dòng)移位。術(shù)后3例髖關(guān)節(jié)脫位，脫位率4.1%，其中2例手法復(fù)位，1例切開復(fù)位。傷口感染2例(女性)，感染率2.7%，分別為術(shù)后4 d和13 d。術(shù)后肺部感染2例，應(yīng)激性潰瘍1例。1例在術(shù)后3年復(fù)查X線片出現(xiàn)假體周圍透亮線，但患者癥狀不明顯，未予翻修，4例患髖慢性疼痛，患髖疼痛率5.5%，但拍片假體未見明顯異常。

BHA組：本組共有30例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為26.1%。共死亡29例，術(shù)中因可疑急性骨水泥反應(yīng)死亡1例，術(shù)后3 h因肺栓塞死亡1例，肺栓塞率0.8%，術(shù)后第2日因心肺衰竭死亡1例，其余26例患者在隨訪期因非手術(shù)相關(guān)原因死亡，總死亡率25.2%，其中75歲以上患者22例，死亡率為36.7%。大轉(zhuǎn)子劈裂1例，為生物型假體，給予捆綁帶固定，術(shù)后功能良好，隨訪復(fù)查也未見假體松動(dòng)移位情況。術(shù)后傷口感染3例(女2例，男1例)，感染率為2.3%，分別為術(shù)后1周、2周和10 d。肺部感染8例，泌尿系感染4例，脛后動(dòng)脈血栓1例，壓瘡1例，脫位1例，脫位率0.7%。1例嚴(yán)重骨化性肌炎，2例假體無(wú)菌性松動(dòng)，8例患髖慢性疼痛，患髖疼痛率6.2%，其中1例因早期松動(dòng)導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛在術(shù)后1年于外院行翻修術(shù)。隨訪期間無(wú)中心性脫位及假體周圍骨折患者。

兩組5例感染患者均行一期清創(chuàng)置管沖洗引流術(shù)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)傷口愈合。4例在術(shù)后2～4年均再未發(fā)現(xiàn)感染跡象，1例在術(shù)后半年時(shí)感染復(fù)發(fā)，再次給予抗生素及傷口清創(chuàng)置管沖洗引流術(shù)治療，感染得以控制。

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、感染率、患髖疼痛率及75歲以上患者死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，THA組較BHA組總死亡率稍低，但假體脫位率高(P<0.05)。

2.5 典型病例 a)66歲左股骨頸骨折女性患者，行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，假體采用生物固定，術(shù)后患者下地活動(dòng)良好。術(shù)后5年隨訪時(shí)患者左髖無(wú)明顯疼痛，活動(dòng)良好(見圖1)。b)85歲左股骨頸骨折女性患者，術(shù)前患者合并冠心病、高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病，骨質(zhì)疏松明顯，行左側(cè)雙極人工股骨頭置換術(shù)，假體采用骨水泥固定，術(shù)后4 d患者下地活動(dòng)，恢復(fù)良好。術(shù)后5年隨訪時(shí)患者左髖活動(dòng)良好，無(wú)明顯疼痛等不適(見圖2)。

圖1 術(shù)后5年X線片示左側(cè)全髖關(guān)節(jié)假體位置良好，未發(fā)現(xiàn)明顯假體松動(dòng)、下沉跡象

圖2 術(shù)后5年X線片示左側(cè)半髖關(guān)節(jié)假體位置良好，未發(fā)現(xiàn)股骨柄松動(dòng)、下沉，髖臼側(cè)未發(fā)現(xiàn)明顯骨質(zhì)磨損

3 討 論

股骨頸骨折常見于老年人，老年患者由于多同時(shí)患有其他疾病，發(fā)生股骨頸骨折后采用非手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率高，病死率高[14]。為避免上述情況，目前臨床上如無(wú)手術(shù)禁忌證多采用手術(shù)治療。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有重建關(guān)節(jié)功能、縮短臥床時(shí)間、早日下床活動(dòng)、減少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。但在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或雙極人工股骨頭置換術(shù)兩種術(shù)式的選擇上還存在不同意見。多數(shù)學(xué)者傾向于選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，主要是考慮到人工股骨頭置換術(shù)后股骨頭對(duì)人體髖臼的磨損，需要二次手術(shù)和造成二次手術(shù)難度加大等因素。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與雙極人工股骨頭置換術(shù)相比，對(duì)患髖髖臼同時(shí)進(jìn)行了置換，目前常用的人工髖臼和股骨頭匹配精度高，摩擦系數(shù)低，避免了因?yàn)榫暑^不完全匹配導(dǎo)致髖臼磨損而引起的疼痛及股骨頭中心性脫位，延長(zhǎng)了假體使用壽命。傳統(tǒng)的單極人工股骨頭置換術(shù)后髖臼為人體橢球形髖臼，而股骨頭為球形頭，相比全髖置換不能達(dá)到頭臼完全匹配，由此產(chǎn)生的應(yīng)力集中可導(dǎo)致髖臼磨損。相對(duì)于單極人工股骨頭置換，雙極人工股骨頭具有內(nèi)、外關(guān)節(jié)兩個(gè)活動(dòng)中心，內(nèi)關(guān)節(jié)的活動(dòng)可以降低外關(guān)節(jié)的活動(dòng)及髖臼所承受的應(yīng)力，進(jìn)而很大程度上減少了假體對(duì)髖臼的磨損[15]，文獻(xiàn)報(bào)道其對(duì)髖臼的磨損僅是單極股骨頭假體的30%[16]。而與全髖關(guān)節(jié)置換相比，雙極人工股骨頭置換術(shù)具有創(chuàng)傷小、易操作、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后假體脫位率低等優(yōu)點(diǎn)。

劉劍偉等[17]報(bào)道的72 例55歲以上股骨頸骨折患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后平均隨訪5.2年，全髖置換組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯高于半髖置換組，兩組術(shù)后出血量、Harris評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為治療股骨頸骨折，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)簡(jiǎn)單有效、創(chuàng)傷小，能滿足患者的功能需求，可作為首選方法。本研究術(shù)后半年、2年、5年時(shí)THA組與BHA組Harris評(píng)分無(wú)明顯差異，似提示全髖與雙極股骨頭置換術(shù)后5年療效相似，考慮到本研究中接受雙極股骨頭置換組患者年齡更高，則提示術(shù)后功能恢復(fù)更好。兩組中75歲以上患者在術(shù)后2年、5年時(shí)Harris評(píng)分無(wú)顯著差異，但在術(shù)后半年時(shí)BHA組Harris評(píng)分高于THA組，該Harris評(píng)分比較結(jié)果似說明BHA組顯示術(shù)后近期效果更佳、功能恢復(fù)較早，而在中后期與THA組相同。因此我們認(rèn)為高齡患者采用雙極人工股骨頭置換術(shù)后早期功能恢復(fù)優(yōu)于全髖關(guān)節(jié)置換，增強(qiáng)患者術(shù)后恢復(fù)信心，更有利于康復(fù)。本研究結(jié)果同時(shí)顯示全髖置換不僅手術(shù)難度大，而且較股骨頭置換手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血量多，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。此外，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期的一些并發(fā)癥，比如術(shù)后假體脫位等是影響其療效的重要因素之一。Lee等[18]報(bào)道全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)其假體脫位發(fā)生率高于雙極半髖置換術(shù)。本研究全髖術(shù)后脫位3例，發(fā)生率為4.1%，雙極股骨頭術(shù)后脫位1例，發(fā)生率0.8%，明顯低于前者。Slover等[19]報(bào)道了美國(guó)老年股骨頸骨折患者行全髖置換與雙極人工股骨頭置換費(fèi)用比較，分別為平均41 100美元和38 100美元，前者比后者平均高約3 000美元。本研究全髖置換平均費(fèi)用為47 363元，雙極人工股骨頭置換術(shù)平均費(fèi)用為36 679元，明顯低于前者，而兩組術(shù)后功能評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)明顯差異。因此，對(duì)于老年股骨頸骨折行雙極人工股骨頭置換術(shù)不但完全可以滿足其功能要求，且花費(fèi)更低，具有較高的成本效益(cost-effectiveness)，對(duì)于節(jié)約醫(yī)療成本，減少國(guó)家醫(yī)療開支具有實(shí)際意義。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)相對(duì)于同年齡段人群，70歲以上Garden Ⅲ型和Ⅳ型股骨頸骨折患者行雙極股骨頭置換術(shù)3個(gè)月后其死亡率開始升高，通過Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型發(fā)現(xiàn)，心臟并發(fā)癥、癡呆、男性、年齡、中風(fēng)、圍手術(shù)期骨折是影響股骨頸骨折術(shù)后死亡率的危險(xiǎn)因素[20]。王海洲等[21]報(bào)道75歲以上行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的股骨頸骨折患者其術(shù)后1年的死亡率高達(dá)28.6%，而且隨著年齡增加，死亡率明顯上升。吳梅祥等[22]報(bào)道對(duì)于高齡老年(大于85歲)股骨頸骨折患者行全髖置換術(shù)后4年的死亡率高達(dá)64.7%，人工股骨頭置換術(shù)為68.0%。Ravikumar等[23]曾報(bào)道雖然全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后遠(yuǎn)期療效優(yōu)于雙極人工股骨頭置換術(shù)，但由于老年患者合并癥多，術(shù)后死亡率高，在其短生存期內(nèi)難以體現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換長(zhǎng)期療效好的優(yōu)勢(shì)，且費(fèi)用較大。與文獻(xiàn)報(bào)道比較，本研究統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后5年死亡率與上述參考文獻(xiàn)報(bào)道的死亡率均較低，THA組為18.5%，BHA組為25.2%，考慮可能與兩組患者平均年齡均較小有關(guān)，其中THA組年齡更小于BHA組。75歲以上患者兩組術(shù)后5年死亡率分別為38.9%和36.7%，無(wú)明顯差異。股骨頭置換術(shù)后髖臼的磨損是由于不完全匹配導(dǎo)致的應(yīng)力集中，而有研究表明應(yīng)力集中的產(chǎn)生與人工關(guān)節(jié)的活動(dòng)量和時(shí)間呈正相關(guān)[24]。老年股骨頸骨折患者，其預(yù)期生存期相對(duì)短、活動(dòng)量明顯下降，對(duì)術(shù)后活動(dòng)能力也要求不高。因此可以推測(cè)，老年患者在生存期內(nèi)人工關(guān)節(jié)磨損程度較輕，很少達(dá)到嚴(yán)重磨損而需進(jìn)行翻修，即很難有所謂的高翻修率。本研究平均隨訪5.1年，最長(zhǎng)隨訪5.7年，未發(fā)現(xiàn)BHA組中發(fā)生股骨頭中心性脫位病例，且兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦相似。因此，選用雙極人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折，無(wú)論從圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避還是成本效益方面考量均應(yīng)首選。

綜上所述，雖然全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與雙極人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折均具有良好的中期療效，但對(duì)于高齡、體弱且有較多合并癥的老年股骨頸骨折患者，采用雙極人工股骨頭置換術(shù)不僅可滿足患者術(shù)后較快恢復(fù)功能的要求，還具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低和成本效益好的優(yōu)點(diǎn)。因此，我們建議對(duì)高齡、體弱的股骨頸骨折患者應(yīng)考慮首選雙極人工股骨頭置換術(shù)治療。

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Comparation of Clinical Efficacy in Treatment of Femoral Neck Fracture with Total Hip Arthroplasty and Bipolar Hemiarthroplasty in Elderly

Hao Linjie1，Qiu Yusheng2，Zhang Yumin1，et al

(1.Department of Orthopedics，Red Cross Hospital of Xi’an，Xi’an 710054，China；2.Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China)

Objective To compare clinical efficacy and cost-effectiveness in treatment of femoral neck fracture with total hip arthroplasty(THA) and bipolar hemiarthroplasty(BHA) in elderly.Methods 169 patients over 70 years old with femoral neck fractures were treated with either THA or BHA.Comparison between THA and BHA groups were carried out on operation duration，incision size，blood loss，postoperative drainage，transfusion volume，average length of hospital stay，average cost，complication rate，hip function(Harris scores) and X-ray assessment.Results The patients were followed up for 2 years to 5.7 years，with an average follow-up period of 5.1 years.The operation duration，amounts of blood loss，postoperative drainage，blood transfusion，postoperative dislocation rate and average cost of THA group were greater than those of BHA group(P<0.05，respectively).Differences of average length of hospitalization，incision size，postoperative Harris scores，incidence of complications and infection rates between the two groups were not significant(P>0.05，respectively).In the patients over 75 years old，there were not significant differences on Harris scores 2 and 5 years post-operation and mortality between the two groups(P>0.05，respectively).The Harris scores at 0.5 years post-operation of BHA group was higher than that of THA group(P<0.05).Conclusion The clinical efficacy of BHA at mid-term was similar to that of THA in treatment of femoral neck fracture in elderly.However，BHA may be more suitable for patients who are frail and with complications because of it’s advantage in less surgical trauma and risks，quicker recovery and lower cost than THA.

femoral neck fracture；total hip arthoplasty；bipolar hemiarthroplasty；elderly

1008-5572(2017)02-0118-06

R683.42

B

2016-08-31

郝林杰(1989- )，男，醫(yī)師，西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院髖關(guān)節(jié)外科，710054。

*本文通訊作者：邱裕生

郝林杰，邱裕生，張育民，等.全髖與半髖置換術(shù)治療老年人股骨頸骨折療效比較[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(2)：118-123.