劉鵬飛，劉 凱，葉 春，徐 雯

1.同濟大學附屬同濟醫(yī)院普外科，上海 200065；2.上海市虹口區(qū)歐陽地段醫(yī)院放射科，上海 200081

合并肝硬化膽囊床門靜脈分支異常擴張患者的膽囊切除術要點

劉鵬飛1，劉 凱1，葉 春1，徐 雯2

1.同濟大學附屬同濟醫(yī)院普外科，上海 200065；2.上海市虹口區(qū)歐陽地段醫(yī)院放射科，上海 200081

介紹2例合并肝硬化的膽囊切除術病例，分析術中出血原因，認為需注意門靜脈高壓使膽囊床門靜脈分支異常擴張甚至突出于膽囊床，從而導致術中大出血，并探討相應處理方法。另外，對此類患者容易發(fā)生術中出血的其他情況也進行了相應的探討。

異常擴張門靜脈分支；膽囊切除術；術中出血；肝硬化

我國為乙肝病毒感染大國，合并肝炎后肝硬化的膽囊結石患者較多，據(jù)報道肝硬化患者合并膽囊結石的發(fā)生率為正常人群的2倍[1]。對這類患者無論術中還是術后處理，都有一定特殊性。本文結合2例病例進行探討。

1 臨床資料

病例1，男性，66歲，外院急會診患者。因膽囊結石反復發(fā)作在外院擇期行膽囊切除術，術前已確診有肝硬化門脈高壓，肝功能尚可。經充分的術前準備后行開腹膽囊切除術，在分離膽囊過程中意外出現(xiàn)膽囊床急性大出血，短時出血量超過3 000 mL，術者立即按壓止血并同時予以輸血等相應治療?；颊吒闻K呈大結節(jié)性肝硬化，解除按壓后膽囊床出血洶涌，幾乎無法看清出血點。結合患者肝硬化門脈高壓病史，估計出血系門靜脈分支損傷所致，故在按壓出血點的同時即行常溫下門靜脈主干阻斷，阻斷后出血停止。仔細檢查發(fā)現(xiàn)位于膽囊床的出血點來自與膽囊長軸平行的擴張門靜脈分支，直徑約1.5 cm，約1/3周徑、4 cm長度的血管裸露于膽囊床，破裂口縱行，長約2 cm。遂行血管裂口修補，然后完整切除膽囊。門靜脈主干阻斷約5 min。術后患者順利恢復。

病例2，男性，47歲，因飽餐后腹痛5 d急診入院，既往有明確的肝硬化肝功能不全病史。入院時查體溫39.8℃，右上腹腹肌緊張，可捫及包塊，壓痛明顯，實驗室檢查血白細胞總數(shù)3×109/L，但中性粒細胞比例達90%，肝功能提示輕度黃疸（間接膽紅素為主），丙氨酸轉移酶等偏高，白蛋白27 g/L，白球比例0.8，凝血酶原時間（PT）延長4 s；影像學檢查提示膽囊明顯腫大，膽囊壁增厚，膽囊結石嵌頓于膽囊頸部。鑒于此，決定先行抗感染、保肝、支持等治療，密切觀察，爭取擇期手術。至次日患者癥狀無明顯改善，仍高熱39℃以上，局部體征更加明顯，決定行急診開腹膽囊切除術。術中發(fā)現(xiàn)肝臟呈小結節(jié)性肝硬化，腹腔內血管曲張明顯，中等量腹水，膽囊明顯腫大，張力高，底部壞疽，膽囊三角結構不清，大網膜明顯包裹。在分離膽囊床過程中，同樣發(fā)現(xiàn)沿膽囊長軸走行的擴張門靜脈分支，雖未裸露于膽囊床，但明顯凸出于膽囊床外，此外還可見膽囊周圍尤其是膽囊床、包裹膽囊的大網膜等處靜脈明顯曲張。術中盡量仔細操作，雖避免了傷及膽囊床擴張的門靜脈分支，但在分離膽囊過程中仍損傷了部分膽囊周圍曲張靜脈，導致整個手術出血量較多。術后出現(xiàn)黃疸、大量腹水等肝功能不全表現(xiàn)，予以加強保肝、支持、抗感染等治療，約1.5個月后患者康復出院。

2 討論

與膽管一樣，肝臟內門靜脈分支頗多變異，鄰近膽囊床多為門靜脈右前下支分支，有時是較主要的分支，縱行經過膽囊床。正常情況下極少裸露肝外，但在肝硬化門靜脈高壓時往往會明顯增粗而部分裸露于膽囊床，這給手術帶來一定的風險。如病例1，在急診手術情況下，膽囊周圍組織炎性水腫，結構不清，分離膽囊時易損傷撕裂該分支，造成急性大出血。由于門靜脈高壓，這種出血可能極為兇猛，處理不及時可能造成患者術中失血性休克死亡。所以對該類患者術前應高度重視，作好充分術前準備，一方面準確判斷肝臟功能，另一方面可通過仔細閱讀影像學檢查資料（B超、CT、MRI）盡早發(fā)現(xiàn)這一異?，F(xiàn)象。術中要高度重視膽囊床的分離，杜絕粗暴牽拉等操作，尤其是在腹腔鏡膽囊切除術過程中更應仔細，避免損傷；一旦發(fā)生損傷出血，應立即中轉開腹，不可延誤。具體方法如病例1所述，在壓迫止血同時立即常溫下阻斷門靜脈主干，仔細尋找血管破裂口并予以修補，多能有效止血。如修補困難，可行該支門靜脈近端結扎甚至膽囊床楔形切除。注意單次門靜脈主干阻斷時間應盡量控制在10 min之內，最多不超過15 min，以免對患者肝臟功能造成更大的損害，具體阻斷時間應根據(jù)患者的肝功能情況而定。另外，與擴張靜脈分支伴行的還有膽管分支，仔細操作也可避免膽管損傷。

肝硬化患者膽囊切除術中較易出現(xiàn)較大量出血的原因還有：肝硬化時肝臟合成凝血因子V、凝血酶原和纖維蛋白原減少，脾功能亢進引起血小板減少及毛細血管脆性增加等，導致患者有出血傾向；肝硬化時膽囊三角多伴有纖維化、水腫，膽囊壁增厚并嵌入實質較深等，也可致術中分離困難，出血量較多；門靜脈高壓導致膽囊周圍靜脈廣泛曲張，且多數(shù)膽囊靜脈經膽囊床直接匯流入肝臟，導致游離膽囊時較易出血[2-4]。因此，術中對這類患者操作亦輕柔，對避免出血尤為重要。

對于伴有肝硬化門脈高壓的膽囊結石患者，術前應高度重視，盡量對肝臟功能做出準確判斷，給予保肝支持治療，避免術后出現(xiàn)肝功能不全甚至衰竭。Mansour等[5]報道，肝硬化患者腹部手術并發(fā)癥多，是該類手術后死亡的主要原因；100例肝硬化患者腹部手術后急診手術死亡發(fā)生率達50%，而擇期手術僅為18%。Garrison等[6]報道肝硬化患者急診手術死亡率為57%，是擇期手術的5倍多。針對單純膽囊切除術，Aranha等[7]報道，合并肝硬化患者術后死亡率達26%。由于門靜脈高壓、凝血機制紊亂、營養(yǎng)不良以及感染易感性增高所導致的肝功能衰竭、上消化道出血以及重度感染是該類患者膽囊切除術后的三大主要死因。因此，術前準確評估肝硬化患者的手術風險具有重要價值。具體地說，肝功能的Child分級、PT延長時間等都有極為重要的意義。Mansour等[5]報道，Child A級死亡率為10%，B級為30%，C級達82%。Aranha等[7]報道膽囊切除術前PT超過2.5 s，死亡率達83.3%，短于2.5 s者死亡率僅為9.3%。

綜上所述，對急性發(fā)作的膽囊結石膽囊炎又合并肝硬化的患者，宜先行保守治療，盡量避免急診手術，力爭在充分的術前準備，如采取注射維生素K、輸注血小板和新鮮血漿等措施以糾正肝功能和凝血機制異常之后擇期行膽囊切除術；如病情不許可擇期手術而不得不選擇急診手術，也應對術中可能出現(xiàn)的危險因素如急性大出血等予以高度重視，并做好相應的預案，仔細操作，避免損傷，尤應避免強力拉提膽囊，造成曲張的膽囊床靜脈撕裂。對于實施腹腔鏡膽囊切除者如出現(xiàn)大量出血等異常情況應及時中轉開腹；術后也應預見可能出現(xiàn)的肝功能不全甚至衰竭、上消化道出血、嚴重感染等嚴重并發(fā)癥，并有針對性地進行處理，盡量減少并發(fā)癥發(fā)生。

[1] 廖凱.淺析肝硬化門脈高壓癥合并膽結石經手術治療的臨床價值[J].中外醫(yī)學研究，2016，14（9）：63-64.

[2] 董明，徐剛，田雨霖.肝硬化患者膽囊切除術5例報告[J].中國實用外科雜志，1991，11（4）：193-194.

[3] 邸恩昌，竇劍.膽囊切除術中大出血死亡1例教訓分析[J].中國實用外科雜志，1999，19（4）：253.

[4] 顧奇云，趙軍，周國慶.膽石癥合并肝硬化門靜脈高壓癥的治療經驗[J].中華普通外科雜志，2014，29（4）：292-294.

[5] Mansour A，Watson W，Shayani V，et al.Abdominal operations in patients with cirrhosis：still a major surgical challenge[J]. Surgery，1997，122（4）：730-736.

[6] Garrison RN，Cryer HM，Howard DA，et al.Clarification of risk factors for abdominal operations in patients with hepatic cirrhosis[J].Ann Surg，1984，199（6）：648-655.

[7] Aranha GV，Sontag SJ，Greenlee HB.Cholecyctectomy in cirrhotic patients：a formidable operation[J].Am J Surg，1982，143（1）：55-60.

Key points of cholecystectomy in liver cirrhosis patients with portal vein branch abnormal expansion of gallbladder bed

LIU Pengfei1，LIU Kai1，YE Chun1，XU Wen2
1.Department of General Surgery，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China；2.Department of Radiology，Ouyang Regional Hospital of Hongkou Distriet of Shanghai，Shanghai 200081，China

The causes of hemorrhage during cholecystectomy were analyzed in two cases with liver cirrhosis.It was pointed out that special attention should be paid to the abnormal expansive portal vein branch of gallbladder bed，which sometimes led to the occurrence of intraoperative bleeding.Corresponding treatments were discussed.Besides，other issues related to intraoperative bleeding in these patients were also addressed.

Abnormal expansive portal vein branch；Cholecystectomy；Intraoperative hemorrhage；Liver cirrhosis

R657.4+2

A

2095-378X（2017）01-0021-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2017.01.007

2016-10-17）

劉鵬飛（1962—），男，教授、主任醫(yī)師，研究肝膽外科基礎與臨床；電子信箱：lpf1011@sina.com