張埕寧，何建平，楊 福，李曉凱

昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科，昆明 650032

急性膽囊炎腹腔鏡手術體會

張埕寧，何建平，楊 福，李曉凱

昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科，昆明 650032

目的 通過回顧性分析腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）治療急性期膽囊炎臨床資料，討論相關手術操作及注意事項。方法 回顧昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科2014年11月—2016年11月收治的112例急性膽囊炎患者行LC的資料，對急性膽囊炎LC進行總結。結果 101例（90.17%）成功行LC，11例（9.82%）中轉開腹。中轉開腹原因，4例為膽囊管結石嵌頓、膽囊三角冰凍樣粘連解剖不清；4例為膽囊壞疽粘連嚴重；2例為膽囊動脈搏動性出血；1例為肝外膽道受損。結論 LC對急性膽囊炎患者是可行的，手術過程中膽囊三角關系解剖是手術成功并減少并發(fā)癥的關鍵。

腹腔鏡；膽囊切除術；急性膽囊炎

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前治療膽囊炎的重要方式。急性膽囊炎能否常規(guī)行腹腔鏡切除目前仍存在爭議。本文對2014年11月—2016年11月行LC治療的112例急性膽囊炎患者資料進行回顧總結，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

112例急性膽囊炎患者，年齡27～78歲，平均（49.7±16.1）歲，男性42例，女性70例。其中急性單純性膽囊炎84例，化膿性膽囊炎17例，壞疽性膽囊炎11例。所有患者均有右上腹疼痛伴發(fā)熱、血常規(guī)升高、Murphy征（+）；其中23例有右上腹壓痛、反跳痛及程度不等的肌緊張；術前均行B超檢查，均提示膽囊結石、膽囊腫大、膽囊壁增厚毛糙，無肝外膽道結石；其中13例提示膽囊頸部結石嵌頓。

1.2 方法

所有患者均采用全麻后腹腔鏡4孔法操作切除膽囊。

2 結果

在腹腔鏡下探查，所有患者均有急性膽囊炎的表現(xiàn)，如膽囊壁充血、水腫、滲出，體積增大，張力增加。75例膽囊與周圍組織粘連疏松，膽囊三角水腫，解剖尚可。31例膽囊嚴重充血、水腫，粘連嚴重，膽囊三角解剖尚清楚。6例膽囊水腫嚴重，粘連致密，部分呈壞疽表現(xiàn)，膽囊三角解剖不清。在所有患者中，101例（占90.17%）成功行LC，11例（占9.82%）中轉開腹。開腹原因，其中4例為膽囊管結石嵌頓，膽囊三角粘連致密層次不清，分離易出血；4例為膽囊壞疽粘連嚴重；2例為膽囊動脈出現(xiàn)搏動性出血；1例為肝外膽道受損。所有LC術后出現(xiàn)膽漏1例，為膽囊管未夾閉完全，術后行“內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）+十二指腸乳頭切開術（EST），膽道支架植入術”，術后恢復良好。其余患者無并發(fā)癥。手術歷時48～158 min，平均（72.3±10.3）min。住院2～18 d，平均（4.5±3.1）d。

3 討論

急性膽囊炎既往被認為是腹腔鏡操作的禁忌證。但隨著腹腔鏡技術和器械的發(fā)展和各類復雜腹腔鏡手術的開展，越來越多的急性膽囊炎患者于腹腔鏡下成功手術。所以目前在排除腹腔鏡手術的禁忌證如懷疑癌變、肝內外膽管多發(fā)性結石等，LC可用于治療急性膽囊炎[1-2]。

急性膽囊炎由于炎癥較重、膽囊壁充血水腫，往往伴有腹腔粘連，術中暴露視野極為重要?？蛇x擇從膽囊底部小心鈍性分離膽囊，暴露至膽囊頸部，切勿盲目使用電凝鉤大塊剝離組織。若膽囊充血、水腫較重，張力較大，可考慮用電凝鉤或氣腹針于膽囊底部穿刺減壓，以方便抓鉗膽囊。在急性膽囊炎中，大部分發(fā)作72 h內組織水腫，粘連較為疏松，易于剝離，仍可辨明膽囊三角關系[3-4]；但部分患者因為組織水腫變脆，分離過程中易出血，導致膽囊三角關系解剖不清，盲目分離易損傷血管及肝外膽道，此時不可大塊分離、鉗夾組織，可應用吸引器吸出滲血并鈍性分離組織[5]，保證視野清晰，確定出血點后用生物夾夾閉或分離鉗電凝止血。Calot三角的成功解剖，辨明肝總管、膽總管和膽囊管關系是手術成功關鍵[6]。術中可以Rouviere溝及其延長線作為參照[7]，靠近Rouviere溝，緊貼膽囊打開膽囊后三角漿膜，將膽囊向右上方牽拉，沿打開漿膜逐漸轉向前及膽囊三角方向呈“V”字形打開漿膜，用分離鉗小心從左向右鈍性分離膽囊三角，辨明“三管關系”，然后于Rouviere溝延長線以上膽囊壺腹部與膽囊管交界處離斷膽囊管，離斷后應再次確認離斷管道與三角內結構的關系。如膽囊管較粗無法一次性夾閉，可用生物夾分段夾閉或絲線結扎后再夾閉。對于無Rouviere溝患者可選擇于壺腹部小心分離膽囊三角，盡量用分離鉗或吸引器鈍性分離。部分急性膽囊炎患者Calot三角呈冰凍樣改變，組織解剖關系不清，這種情況下可考慮膽囊逆行切除，分離至膽囊三角區(qū)再分辨組織解剖關系[8]。

部分患者存在膽囊頸結石嵌頓，此時可用分離鉗推擠，盡量使其退回膽囊內，或考慮靠結石側用絲線結扎后夾碎結石；若嵌頓粘連嚴重，結石推擠活動困難，可考慮從結石遠側切開膽囊，取出嵌頓結石，以利于游離膽囊管[9]。若膽囊粘連嚴重、嵌頓于肝臟、出現(xiàn)壞疽等，這些情況下分離膽囊極易因平面解剖不清而損傷肝臟、膽道系統(tǒng)[10]，可選擇性行膽囊大部分切除，術中用電凝鉤燒灼殘余膽囊壁[11]。膽囊切除后再次檢查標本，辨明離斷管道是否為膽囊管。最后，常規(guī)檢查膽囊三角有無膽漏、出血情況。

多數學者建議急性膽囊炎術后放置引流[12]。本研究認為急性膽囊炎術后創(chuàng)面會有滲血、滲液，放置腹腔引流管很有必要；而且，放置引流管并不影響患者恢復，相反，引流滲液可避免感染，引流液顏色尚有助于對術后特殊情況作出及時判斷和處理，也有助于評估術后恢復情況。

掌握中轉開腹指征：需要正確認識中轉開腹，中轉開腹是對LC的補充和手術成功的保障，并不意味手術失敗。對于膽囊壞疽、粘連嚴重、膽囊三角失去正常解剖關系、出現(xiàn)滲血或活動性出血且腔鏡下無法止血、術中發(fā)現(xiàn)為Mirizzi綜合征（Ⅱ～Ⅳ型）、癌變或懷疑癌變等情況，都需要及時中轉開腹手術，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，急性膽囊炎并不是LC的絕對禁忌，術中掌握技巧小心操作，仔細解剖膽囊三角，多數患者的手術都可順利完成。但如膽囊粘連嚴重、Calot三角解剖不清、順逆結合均無法剝離時需要及時中轉開腹。

[1] 許軍，翟博，關英輝，等.急性膽囊炎腹腔鏡手術時機選擇（附647例分析）[J].中國實用外科雜志，2011，31（6）：511-513.

[2] Weigand K，Koninger J，Encke J，et al.Acute cholecystitisearly laparoskopic surgery versus antibiotic therapy and delayed elective cholecystectomy：ACDC-study[J].Trials，2007，29（8）：1-6.

[3] 趙玉龍，丁海.急性膽囊炎腹腔鏡手術時機的選擇[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（3）：202-204.

[4] Yamashita Y，Takada T，Kawarada Y，et al.Surgical treatment of patients with acute cholecystitis：Tokyo Guidelines[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，2007，14（1）：91-97

[5] 李曉凱，秦興陸，梁云，等.腹腔鏡膽囊切除術中防止肝外膽管損傷的安全策略[J].外科研究與新技術，2016，5（2）：73-75.

[6] Suliman E，PaladeR.Laparoscopiccholecystectomy for treating acute cholecystitis—possibilities and limitations[J]. Chirurgia（Bucur），2013，108（1）：32-37.

[7] 王守軍.Rouviere溝定位在腹腔鏡膽囊切除術中的應用--附750例報告[J].臨床肝膽病雜志，2014，30（8）：776-778.

[8] Gourgiotis S，Dimopoulos N，Germanos S，et al.Laparoscopic cholecystectomy：a safe approach for management of acute cholecystitis[J].JSLS，2007，11（2）：219-224.

[9] 楊曉平，萬亞峰，周立新.避免腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的手術技巧[J].肝膽胰外科雜志，2016，28（3）：185-187.

[10] Duca S，Bala O，Al-Hajjar N，et al.laparoscopic cholecystectomy：incidents and complications.A retrospective analysis of 9542 consecutive laparoscopic operations[J].HPB（Oxford），2003，5（3）：152-158.

[11] 向國安，陳開運，肖方聯(lián)，等.難切性膽囊的腹腔鏡治療[J].肝膽外科雜志，2005，13（6）：447-449.

[12] 趙利鋒.腹腔引流在腹腔鏡膽囊切除術中應用的體會[J].中國急救醫(yī)學，2015，35（7）：117-118.

Experience of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis

ZHANG Chengning，HE Jianping，YANG Fu，LI Xiaokai
Department of Hepatobiliary Surgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650032，China

Objective To review laparoscopic cholecystectomy（LC）in the treatment of acute cholecystitis and to discuss the operation procedures and precautions.Methods A total of 112 patients with acute cholecystitis received LC in Department of Hepatobiliary Surgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Kunming Medical University from November 2014 to November 2016.The cases were reviewed and summarized.Results LC was successfully performed in 101 cases（90.17%），and another 11 cases were converted to laparotomy（9.82%）.Reasons of the conversion were：stone incarceration in the neck of gallbladder and frozen Calot’s triangle with unclear dissection in 4 cases；gangrene of gallbladder and severe gallbladder adhesion in 4 cases；cystic artery bleeding in 2 cases；and extrahepatic bile duct injury in 1 case.Conclusion LC is practical for acute cholecystitis patients.Moreover，the dissection in Calot’s triangle is critical in the operation and reducing complications.

Laparoscope；Cholecystectomy；Acute cholecystitis

R657.4

A

2095-378X（2017）01-0024-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2017.01.008

2016-12-21）

張埕寧（1991—），男，碩士研究生，從事普外科臨床工作，肝膽胰脾方向

何建平，電子信箱：zcnsdtc1991@163.com