張宏文崔潔媛,2*蘇白鴿姚 勇肖慧捷

1.北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科（北京 100034）；2.河北省兒童醫(yī)院腎臟免疫科（河北石家莊 050031）

兒童原發(fā)性膀胱毛細(xì)血管擴張癥1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張宏文1崔潔媛1,2*蘇白鴿1姚 勇1肖慧捷1

1.北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科（北京 100034）；2.河北省兒童醫(yī)院腎臟免疫科（河北石家莊 050031）

目的分析原發(fā)性膀胱毛細(xì)血管擴張癥的診斷思路。方法回顧1例原發(fā)性膀胱毛細(xì)血管擴張癥患兒的臨床資料。結(jié)果患兒，女，9歲。近3歲時無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，以后多次呼吸道感染后誘發(fā)的間斷肉眼血尿，血凝塊，持續(xù)性鏡下血尿，曾伴失血性休克1次。尿常規(guī)蛋白+～++，紅細(xì)胞滿視野；24 h尿蛋白定量0.96 g；腹部、泌尿系超聲、泌尿系增強CT掃描未見異常；腎動脈造影未見動靜脈畸形或瘺；膀胱鏡檢查提示毛細(xì)血管擴張癥?；純簾o相關(guān)家族史，無其他部位毛細(xì)血管擴張。遺傳性毛細(xì)血管擴張癥和共濟(jì)失調(diào)-毛細(xì)血管擴張癥相關(guān)基因突變分析未見異常。結(jié)論兒童原發(fā)性膀胱毛細(xì)血管擴張癥臨床較為罕見，對于表現(xiàn)為早發(fā)、長期、間斷肉眼血尿伴血凝塊，特別有失血性休克者，應(yīng)首先考慮血管因素病變可能，常規(guī)行泌尿系統(tǒng)各種影像學(xué)，包括血管造影檢查，必要時膀胱鏡檢查。

血尿； 膀胱； 毛細(xì)血管擴張癥； 兒童

血尿是小兒泌尿系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一，病因眾多，兒科臨床以腎小球源性血尿較為多見特別是各種腎小球腎炎，根據(jù)病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性[1-3]。血管因素所致血尿兒科較為罕見，包括累及泌尿系統(tǒng)的血管瘤、遺傳性毛細(xì)血管擴張癥、共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴張癥、動靜脈畸形或瘺等，且診斷較為困難，易誤診誤治。[4-9]現(xiàn)報告1例膀胱毛細(xì)血管擴張癥患兒，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)血管因素所致血尿的臨床診斷思路。

1 臨床資料

患兒，女，9歲。因血尿6年余，加重3個月于2016年1月20日入住北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科腎臟病房?；純喝朐呵?年余（近3歲）無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，表現(xiàn)為全程無痛鮮紅色尿，伴多個小血凝塊，尿常規(guī)示蛋白++，不伴發(fā)熱、皮疹、腹痛、血便等，外院抗感染治療1 天后肉眼血尿消失，轉(zhuǎn)為持續(xù)鏡下血尿，尿蛋白陰性。此后間斷呼吸道感染后1 天內(nèi)肉眼血尿再現(xiàn)，伴小血凝塊，抗感染治療1～2 天后轉(zhuǎn)為鏡下血尿。期間多次尿常規(guī)示紅細(xì)胞數(shù)個至滿視野/HP，尿蛋白微量至+。3個月前患兒呼吸道感染后1天再次出現(xiàn)肉眼血尿，表現(xiàn)為全程血尿，尿中可見血凝塊，曾因血尿后急性失血性休克1次，給予擴容、輸血等對癥治療后好轉(zhuǎn)（具體不詳）。進(jìn)一步檢查：尿紅細(xì)胞形態(tài)示變形紅細(xì)胞30%；血常規(guī)示血紅蛋白90 g/L，白細(xì)胞、血小板正常；出凝血功能、肝腎功能、補體、自身抗體譜、感染篩查等均陰性；泌尿系超聲提示膀胱內(nèi)團(tuán)塊回聲（血凝塊）；腎血管超聲未見異常；腎動脈造影未見異常。進(jìn)一步給予抗感染、止血藥物等治療，仍有間斷發(fā)作性肉眼血尿伴尿中血凝塊，為進(jìn)一步診治入院。既往、個人、家族史無特殊。體格檢查：體溫36.5℃，心率110次/min，血壓130/79 mmHg，身高145 cm，體質(zhì)量30 kg。神清，精神反應(yīng)可，輕度貧血貌，全身皮膚未見毛細(xì)血管擴張、血管瘤，全身無浮腫，心、肺、腹、神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞3.91×109/L，紅細(xì)胞4.44×1012/L，血紅蛋白96g/L，紅細(xì)胞比容30.6%，血小板339×109/L；尿常規(guī)示蛋白+，紅細(xì)胞50/HP；腎早期損傷指標(biāo)：尿微量白蛋白496 mg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白36.4 mg/L，尿NAG酶及a1微球蛋白正常；24 h尿蛋白定量0.96 g（32 mg/kg）；尿紅細(xì)胞形態(tài)示變性紅細(xì)胞20%，提示非腎小球源性血尿；肝功能、腎功能、電解質(zhì)、結(jié)核篩查、感染性疾病八項篩查（乙型肝炎病毒五項、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病毒抗體和梅毒螺旋體抗體）、免疫球蛋白、補體均正常；多種自身抗體包括抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）、可提取性核抗原譜（ENA）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）均陰性。尿液多種病原學(xué)檢查均陰性；腹部、泌尿系超聲及泌尿系增強CT未見異常；膀胱鏡檢查示膀胱黏膜多發(fā)毛細(xì)血管擴張、出血斑，未見明顯腫物，提示膀胱毛細(xì)血管擴張癥。病理證實診斷后行間斷等離子電切術(shù)治療，術(shù)后3個月復(fù)查膀胱鏡未見異常，隨訪6個月患兒再無發(fā)作性肉眼血尿，尿常規(guī)、腎早期損傷指標(biāo)及尿蛋白定量均陰性。

二代基因測序技術(shù)行遺傳性毛細(xì)血管擴張癥和共濟(jì)失調(diào)-毛細(xì)血管擴張癥相關(guān)基因（ENG、ALK1和SMAD4，ATM）突變分析未見異常。

2 討論

血管因素所致血尿兒科臨床較為罕見，常見疾病包括血管瘤、遺傳性毛細(xì)血管擴張癥、共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴張癥、動靜脈畸形或瘺等[4-11]，診斷困難。

血管瘤是毛細(xì)血管或海綿狀血管增殖生長形成的良性腫瘤，最常見于兒童皮膚、內(nèi)臟等部位。腎臟血管瘤發(fā)病率極低，約為0.1%，且絕大多數(shù)為腎實質(zhì)血管瘤和腎盂腎盞黏膜下或腎乳頭尖血管瘤，病理組織學(xué)類型包括海綿狀血管瘤和毛細(xì)血管瘤。腎血管瘤的癥狀不典型，常見為間歇性全程血尿，有時出血量較大，膀胱內(nèi)可見血凝塊，部分患兒有腰痛、腹痛等不適[10]。膀胱血管瘤來源于成血管細(xì)胞的胚胎性殘留，屬于錯構(gòu)瘤性質(zhì)。病理組織學(xué)類型主要為毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤和蔓狀血管瘤，其中海綿狀血管瘤最常見[11]。臨床最常見的癥狀為無痛性肉眼血尿，尿中可見血凝塊，可伴膀胱刺激癥狀和尿潴留，少數(shù)患兒血管瘤破裂可引發(fā)膀胱大出血甚至出現(xiàn)休克癥狀[12]。

遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥是一種常染色體顯性遺傳的血管壁結(jié)構(gòu)異常所致的出血性疾病，鼻出血是最常見的癥狀，皮膚黏膜的毛細(xì)血管擴張是最常見的體征，也常并發(fā)腦、肺、胃腸道和肝臟等的動靜脈畸形。目前已知其致病基因有ENG、ALK1和SMAD4，臨床確診患兒的突變檢出率為68%～78%[13]。個別患兒可累及泌尿系統(tǒng)臟器特別是膀胱，出現(xiàn)血尿[5]。

共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴張癥是一種罕見的累及神經(jīng)、血管、皮膚、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的原發(fā)性免疫缺陷病，常染色體隱性遺傳，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性發(fā)展的小腦性共濟(jì)失調(diào)，眼球結(jié)膜和面部皮膚的毛細(xì)血管擴張，反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染，易患惡性腫瘤等。因ATM基因突變所致[14]。個別患兒可累及泌尿系統(tǒng)臟器特別是膀胱出現(xiàn)血尿[6,7]。

腎動靜脈畸形是一種少見的先天性腎血管病變，為腎臟內(nèi)部動脈與靜脈之間缺乏毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)，而由紆曲擴張的異常血管網(wǎng)相連，動脈血通過異常血管網(wǎng)直接進(jìn)入靜脈，根據(jù)血管造影表現(xiàn)常可分為動脈瘤樣型和靜脈曲張型。多數(shù)患兒以突發(fā)全程血尿為首發(fā)癥狀，除此以外還可有腎絞痛、高血壓、心腔擴大、貧血、休克、腎萎縮、腹部包塊等。嚴(yán)重程度差異也較大，輕者可一生沒有癥狀，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為惡性高血壓或者失血性休克而危及生命[15]。

腎動靜脈瘺也是一種罕見的腎血管病變，在腎動、靜脈主干或主段間有許多交通支，像靜脈曲張。分先天性和后天性兩種，前者是腎動靜脈之間形成細(xì)小的蔓狀交通支，多見于腎實質(zhì)內(nèi)；后者多因創(chuàng)傷、惡性腫瘤、炎癥、動脈硬化、腎動脈瘤破入靜脈或腎切除術(shù)后等所致。臨床主要表現(xiàn)高血壓，血尿、蛋白尿，心功能衰竭，腹部血管雜音等[16]。

本例患兒，起病年齡早，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)肉眼血尿、持續(xù)鏡下血尿，伴尿中血凝塊、輕度貧血，曾因血尿后發(fā)生低血容量休克1次，根據(jù)患兒血尿出血量大可導(dǎo)致出血性休克、間歇以性發(fā)作的特點且尿中可見血凝塊，考慮血管因素所致血尿可能大。首選常規(guī)非侵襲性檢查包括腹部及泌尿系超聲、泌尿系增強CT未見異常，尿多種病原學(xué)檢查陰性；進(jìn)一步侵襲性檢查腎動脈造影未見明顯動靜脈畸形或瘺等異常，繼而膀胱鏡檢查示膀胱毛細(xì)血管擴張癥、病理證實診斷。臨床、影像學(xué)和病理3個層次支持膀胱毛細(xì)血管擴張癥的診斷。診斷明確后，給予間斷等離子電切術(shù)治療，術(shù)后患兒再無發(fā)作性肉眼血尿，監(jiān)測尿常規(guī)、腎早期損傷指標(biāo)及尿蛋白定量均陰性，進(jìn)一步支持診斷。另患兒雖然多次尿常規(guī)、尿蛋白定量中有少至中等量蛋白尿，考慮為中血紅蛋白尿和/或出血后血清中多種蛋白所致，且尿紅細(xì)胞形態(tài)提示非腎小球源性血尿，不支持腎實質(zhì)病變的可能。

膀胱毛細(xì)血管擴張癥致血尿者國外報道較多，多見于遺傳性出血性細(xì)血管擴張癥、共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴張癥[5-7]。但本例患兒臨床無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無其他部位毛細(xì)血管擴張，無相關(guān)家族史，無進(jìn)行性小腦性共濟(jì)失調(diào)，無反復(fù)呼吸道感染史，不支持遺傳性毛細(xì)血管擴張癥和共濟(jì)失調(diào)-毛細(xì)血管擴張癥的診斷，且二者相關(guān)基因突變檢測（ENG、ALK1和SMAD4，ATM）均為陰性，進(jìn)一步可除外兩者的診斷。因此本例患兒，結(jié)合其發(fā)病早，無其他感染等繼發(fā)因素，考慮原發(fā)生膀胱毛細(xì)血管擴張癥。國內(nèi)亦有女性尿道毛細(xì)血管擴張癥的病例報導(dǎo)，多見于年輕或妊娠女性，病因不清，慢性感染、妊娠或是誘因，采用電灼治療效果好[17]。本例患兒采用等離子電切術(shù)治療，術(shù)后隨訪結(jié)果進(jìn)一步除外腎實質(zhì)病變的可能，術(shù)后3個月復(fù)查膀胱鏡未見異常。

總之，血管因素所致小兒血尿者臨床較為罕見，且診斷相對較為困難。我們近期曾診斷兒童膀胱血管瘤 1例[18]，現(xiàn)又診斷兒童原發(fā)性膀胱毛細(xì)血管擴張癥1例，通過此2例血尿患兒的臨床診斷過程，提示對于小兒不明原因肉眼血尿、間歇性發(fā)作、自行緩解、伴肉眼血凝塊、特別是引起失血性休克和貧血者，應(yīng)首先考慮血管因素病變可能，常規(guī)行泌尿系統(tǒng)各種影像學(xué)，包括腎血管造影檢查，必要時膀胱鏡檢查，以盡早明確診斷，指導(dǎo)治療。

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(本文編輯： 梁 華）

Childhood primary bladder telangiectasia: a case report and literature review

ZHANG Hongwen1, CUI Jieyuan1,2, SU Baige1, YAO Yong1, XIAO Huijie1
(1.Department of Pediatric, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China; 2.Department of Nephrology and Immunology, Children’s Hospital of Hebei Province, Shijiazhuang 050031, Hebei, China)

ObjectiveTo explore the diagnosis of primary bladder telangiectasia.MethodsThe clinical data of a child with primary bladder telangiectasia were reviewed.ResultsA 9-year-old girl had gross hematuria without obvious cause at 3 years old. After that she presented intermittent gross hematuria and persistent microscopic hematuria with blood clots in the urine following repeatedly respiratory tract infections, and had hemorrhagic shock once. Urine routine examination showed albumin 1+～2+ and RBC full in entire field of view. 24 hours urine protein quantitation was 0.96 g. Ultrasound of abdomen and urinary tract and enhanced CT of urinary system had no abnormal findings. Renal artery angiography showed no arteriovenous malformation or fistula. Cystoscopy showed telangiectasia. There was neither family history nor telangiectasia in other parts. Both genetic telangiectasia and ataxia telangiectasia gene mutation analysis were normal.ConclusionIt is rarely seen primary bladder telangiectasia in children. However, children with early onset, long-term, and intermittent gross hematuria with blood clots, especially suffered with hemorrhagic shock, vascular disease should firstly be considered. And routine urinary imaging should be performed, including angiography and ,if necessary, cystoscopy.

hematuria; bladder; telangiectasia; child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.03.014

2016-09-12)