李 英，李亞東

碘對比劑不良反應(yīng)防治的相關(guān)性研究

李 英，李亞東

碘對比劑；不良反應(yīng)；病癥防治

近年隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，介入手術(shù)、造影檢查等在臨床廣泛開展，碘對比劑應(yīng)用逐年增加，其中以CT、MRI、數(shù)字減影血管造影(DSA)最為常見。碘對比劑在發(fā)揮藥物功效的同時，其不良反應(yīng)也相應(yīng)增多[1]，故了解碘對比劑不良反應(yīng)及預(yù)防措施十分必要[2]。為合理使用碘對比劑，減少患者損傷，學(xué)術(shù)界對此開展了廣泛深入地研究，本文就碘對比劑不良反應(yīng)臨床特征及防治措施進(jìn)行綜述，以引起臨床關(guān)注。

1 碘對比劑分類

碘對比劑(又稱碘造影劑)是影像學(xué)檢查中最常用的一種藥物制劑，其發(fā)展經(jīng)歷了從離子型到非離子型的轉(zhuǎn)換。根據(jù)不同滲透壓，碘對比劑分為高滲、低滲和等滲對比劑，其中高滲對比劑為離子型單體，低滲對比劑包括非離子型單體和離子型二聚體，等滲對比劑則為非離子型二聚體[3]。根據(jù)不同化學(xué)屬性，碘對比劑可分為有機碘和無機碘對比劑，其中無機碘對比劑現(xiàn)已棄用，改用經(jīng)腎臟代謝的有機碘對比劑，后者又分為離子型對比劑和非離子型對比劑。由于非離子碘對比劑具有滲透毒性、神經(jīng)毒性、黏稠度和化學(xué)毒性低、親水性強等特點，在體內(nèi)較穩(wěn)定，幾乎不發(fā)生代謝，已作為臨床最主要的碘對比劑，主要用于心血管造影、尿路造影、腦血管造影、外周及各種動靜脈造影、DSA和CT增強掃描等檢查[4]。臨床常用的非離子型碘對比劑包括碘普羅胺、碘海醇、碘帕醇、碘佛醇、碘克沙醇及碘曲侖等[5]。

2 不良反應(yīng)發(fā)生機制及原因

碘對比劑的不良反應(yīng)與其離子化、滲透壓、黏稠度及毒性有關(guān)。研究證明，離子型碘對比劑可擾亂人體的電離環(huán)境和電介平衡，使交感和副交感神經(jīng)功能失調(diào)，而非離子型碘對比劑較離子型碘對比劑不良反應(yīng)輕[6]。有文獻(xiàn)報道，低滲對比劑對組織的損傷較高滲對比劑小，而后者可使分子或離子進(jìn)入血管外神經(jīng)組織液內(nèi)致神經(jīng)細(xì)胞損傷。對比劑黏稠度高可造成組織水腫、壞死及出血。研究者為提高造影安全性，不斷改進(jìn)對比劑的化學(xué)性能，降低滲透壓和黏稠度，增加水溶性，但不良反應(yīng)的發(fā)生仍不可避免。綜合臨床實踐及相關(guān)文獻(xiàn)報道，歸納碘對比劑引發(fā)不良反應(yīng)的原因主要有以下幾點：①患者因素：特別是過敏體質(zhì)的患者，在應(yīng)用碘對比劑時更易發(fā)生過敏反應(yīng)。據(jù)統(tǒng)計，有過敏史患者不良反應(yīng)發(fā)生率是無過敏史患者的4倍[7]，且與碘對比劑注射劑量、注射方式及注射速度無關(guān)。由于碘對比劑是一種半抗原，進(jìn)入血液后迅速演變成完全抗原，機體形成致敏狀態(tài)，其癥狀與I型變態(tài)反應(yīng)類似。②操作因素：即為患者注入碘對比劑時，因注射劑量過大、注射方式不當(dāng)、注射速度過快等因素引發(fā)不良反應(yīng)，其發(fā)生率及嚴(yán)重程度與用藥劑量和給藥速度成正比，主要表現(xiàn)為迷走神經(jīng)反應(yīng)、對比劑腎病、心血管反應(yīng)、對比劑外滲和遲發(fā)反應(yīng)等。

3 不良反應(yīng)的臨床特征

3.1發(fā)生年齡 國內(nèi)研究表明年齡是碘對比劑不良反應(yīng)發(fā)生的危險因素[8-9]，其中65歲以上人群、1歲以內(nèi)嬰兒及孕婦是不良反應(yīng)發(fā)生的高危人群。牛記軍[5]認(rèn)為，隨年齡增長碘對比劑不良反應(yīng)發(fā)生率逐漸升高。郭德明等[10]報道，高齡是對比劑腎病發(fā)生的高危因素。部分學(xué)者表示碘對比劑不良反應(yīng)與年齡無線性相關(guān)性。慕朝偉等[11]對冠狀動脈造影患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)≤40歲患者不良反應(yīng)發(fā)生率最高，且隨年齡增加不良反應(yīng)發(fā)生率呈下降趨勢。王彤春等[12]研究顯示，在38～69歲患者中，只有碘帕醇的不良反應(yīng)與年齡成正相關(guān)，而碘普羅胺和碘海醇的不良反應(yīng)與年齡無線性相關(guān)性。因此，年齡與碘對比劑不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)性尚待進(jìn)一步研究。

3.2發(fā)生時限 目前，國內(nèi)對碘對比劑不良反應(yīng)發(fā)生的時限劃分較一致，按照發(fā)生快慢，分為急性(注射后1 h內(nèi))、遲發(fā)(注射后1 h～7 d )和晚發(fā)(注射7 d后)不良反應(yīng)。掌握發(fā)生時限，對碘對比劑不良反應(yīng)的救治具有重要意義，其中急性不良反應(yīng)發(fā)生最常見。Katayama等[13]研究顯示，70%不良反應(yīng)發(fā)生在碘對比劑注射后5 min內(nèi)。劉生友等[14]研究顯示1 h內(nèi)發(fā)生不良反應(yīng)的患者占87.72%。多數(shù)文獻(xiàn)報道顯示，嚴(yán)重的不良反應(yīng)均發(fā)生在急性期內(nèi)。操銀針等[15]分析顯示，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生在急性期比例達(dá)61.54%。陳韻岱等[1]在碘對比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國專家共識中指出，幾乎所有危及生命的碘對比劑不良反應(yīng)均發(fā)生在注射后20 min內(nèi)，提示臨床在造影前，要做好各項準(zhǔn)備和急救工作。

3.3發(fā)生程度 放射診斷臨床指南標(biāo)準(zhǔn)[16]、碘對比劑使用指南[17]、碘對比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國專家共識[1]對碘對比劑引發(fā)的不良反應(yīng)程度分類較一致，均分為輕、中、重三類。馬祖文等[18]檢索國內(nèi)文獻(xiàn)，對碘對比劑引發(fā)不良反應(yīng)的8962例進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)輕度不良反應(yīng)8290例(92.50%)，中度366例(4.08%)，重度74例(0.83%)，無法分類232例(2.59%)。耿旭等[19]對79例應(yīng)用碘對比劑進(jìn)行CT增強掃描引發(fā)的不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計，顯示輕度不良反應(yīng)60例(75.9%)，中度17例(21.5%)，重度2例(2.5%)。此外，文獻(xiàn)報道單一碘對比劑及碘對比劑引發(fā)某一臟器損害亦較常見。操銀針[20]對152例碘佛醇引發(fā)的不良反應(yīng)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，其中輕度不良反應(yīng)143例(94.08%)，中度3例(1.97%)，重度6例(3.95%)。周林青[16]對71例應(yīng)用碘海醇行靜脈腎盂造影引發(fā)的不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計，顯示輕度不良反應(yīng)67例(94.37%)，中、重度各2例(2.82%)。明強等[21]對全國95個醫(yī)學(xué)中心連續(xù)入組的20185例使用碘克沙醇的患者進(jìn)行統(tǒng)計，共307例發(fā)生不良反應(yīng)，其中遲發(fā)反應(yīng)195例，其中輕度147例(75.38%)，中度44例(22.56%)，重度4例(2.05%)。

3.4不良反應(yīng)發(fā)生率 ①總體不良反應(yīng)發(fā)生率：國外碘對比劑不良反應(yīng)發(fā)生率為0.6%～2%，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率為0.01%～0.02%[22-23]。國內(nèi)碘對比劑不良反應(yīng)發(fā)生率普遍高于國外。馬祖文等[18]研究顯示，國內(nèi)碘對比劑不良反應(yīng)發(fā)生率為6.6%。耿旭等[19]數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)碘對比劑不良反應(yīng)發(fā)生率為3.0%。②不同類型碘對比劑不良反應(yīng)發(fā)生率：Katayama等[13]對應(yīng)用碘對比劑的33.7萬人次進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)非離子型碘對比劑在安全性方面明顯優(yōu)于離子型碘對比劑。Seong等[24]對7種常用碘對比劑的安全性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)碘普羅胺、碘海醇、碘帕醇和碘美普爾的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為45.4%、16.9%、14.3%和10.3%。

3.5臨床表現(xiàn) 碘對比劑不良反應(yīng)最主要臨床表現(xiàn)為過敏反應(yīng)相關(guān)癥狀[25-27]。目前碘對比劑引發(fā)過敏反應(yīng)的作用機制尚不明確，可能同時存在多種變態(tài)反應(yīng)機制。馬祖文等[18]通過對碘對比劑不良反應(yīng)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，初步推斷有過敏史的患者更易發(fā)生碘對比劑不良反應(yīng)。此外，泌尿系統(tǒng)損害亦較常見。王瑞強等[28]研究發(fā)現(xiàn)，由碘對比劑引起的急性腎衰竭是醫(yī)院獲得性腎衰竭的常見原因，居院內(nèi)獲得性腎衰竭第3位。碘對比劑因藥物不同進(jìn)而對各系統(tǒng)的損害略有不同。劉曉等[29]對101例碘對比劑不良反應(yīng)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)皮膚及附件損害49例(48.51%)，全身性損害38例(37.62%)，胃腸系統(tǒng)損害12例(11.88%)，泌尿系損害、精神紊亂各1例(0.99%)。操銀針[20]對152例碘佛醇不良反應(yīng)進(jìn)行分析，其中循環(huán)系統(tǒng)損害93例(61.18%)，消化系統(tǒng)損害25例(16.45%)，神經(jīng)系統(tǒng)損害13例(8.55%)、皮膚及附件損害12例(7.89%)，全身性損害8例(5.26%)，泌尿系損害1例(0.66%)。

4 防范措施

4.1不良反應(yīng)的預(yù)防

4.1.1仔細(xì)詢問病史：使用碘對比劑之前要進(jìn)行三問，一問有無碘過敏史，包括自身碘過敏史及家族碘過敏史，對碘過敏者禁用；二問有無其他過敏史，包括藥物、食物、植物等過敏史；三問有無其他疾病，尤其是心血管、肝臟、腎臟、血液等系統(tǒng)疾病。

4.1.2碘過敏試驗：臨床對碘過敏試驗的看法尚未統(tǒng)一。碘對比劑使用指南[17]明確指出臨床無須做碘過敏試驗，除非藥品說明書注明特別要求。目前使用的碘對比劑，如碘佛醇說明書未注明臨床必須行碘過敏試驗。碘對比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國專家共識[1]提出，原則上不推薦行碘對比劑過敏試驗，因為碘對比劑過敏試驗沒有預(yù)測過敏樣不良反應(yīng)發(fā)生的價值，相反，結(jié)果呈陽性的患者不一定發(fā)生過敏樣反應(yīng)，甚至其本身也可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生。操銀針[20]認(rèn)為，碘對比劑皮膚試驗對預(yù)測不良反應(yīng)發(fā)生的價值有限。國外放射學(xué)會和多數(shù)醫(yī)院均不主張行此項試驗[4，30]。目前國內(nèi)仍有部分醫(yī)療機構(gòu)在放射造影前行皮膚碘過敏試驗[31]。

4.1.3識別高危人群：臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn)，在接受造影檢查的人群中，存在易發(fā)生碘對比劑不良反應(yīng)的高危群體，包括既往有過敏史、高敏體質(zhì)、心肺肝腎功能不全、老人及嬰兒、孕婦、嚴(yán)重的血液病、嚴(yán)重的甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺腫等。若上述人群出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，其致死率高，故給藥前應(yīng)明確患者的危險因素，對其進(jìn)行風(fēng)險評估，對患者的體質(zhì)及身體狀況做出準(zhǔn)確評估，再決定是否行造影檢查。

4.1.4合理使用碘對比劑：使用碘對比劑必須嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的劑量和適應(yīng)證，使用前需判斷利弊及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使用達(dá)到診斷目的的最小劑量。進(jìn)行碘對比劑注射時，應(yīng)注意其不能與其他藥物混合使用，遵循先慢后快的原則，使用后至少觀察30 min，同時囑患者多飲水，以加速排泄，同時選擇正確的給藥劑量和途徑。有研究證實，碘對比劑引起的過敏性休克與性別、年齡、自身疾病、給藥途徑及劑量無明顯相關(guān)性，但物理-化學(xué)不良反應(yīng)的發(fā)生率與對比劑的劑量及給藥速度成正比。因此，減少不必要的用量，可減輕不良反應(yīng)。

4.1.5做好用藥前準(zhǔn)備：①患者準(zhǔn)備：向患者或家屬介紹造影檢查的目的、注意事項、操作過程中可能出現(xiàn)的癥狀或不適，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，同時使用碘對比劑前2 h禁食，對于精神緊張、過度恐懼、焦慮不安的患者，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。②對比劑準(zhǔn)備：經(jīng)驗證明，操作前適當(dāng)加熱碘對比劑(37℃左右)，可降低黏稠度，能更好地被機體耐受。有明顯過敏史、哮喘史或?qū)Φ鈱Ρ葎┯胁涣挤磻?yīng)史者可提前予以皮質(zhì)類固醇激素或組胺藥，高?；颊弑仨毷褂玫鈱Ρ葎r最好選擇非離子型碘對比劑。③急救準(zhǔn)備：操作前醫(yī)護(hù)人員要準(zhǔn)備好各種急救藥品和器械，擬定多個應(yīng)急預(yù)案以備不時之需[32]。

4.1.6水化及藥物預(yù)防：目前水化是唯一經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實可有效預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生的措施，在使用碘對比劑前6～12 h至使用后24 h內(nèi)對患者進(jìn)行水化可減少不良反應(yīng)發(fā)生[33]，但尚無足夠證據(jù)證實使用相關(guān)藥物可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。因此，國內(nèi)外相關(guān)指南均不建議使用碘對比劑前預(yù)防性用藥。

4.2不良反應(yīng)的救治 ①救治原則：對輕度不良反應(yīng)做好解釋安撫工作，不需特別處理，多自行緩解，也可根據(jù)患者的癥狀對癥治療，同時密切觀察病情變化；對中度不良反應(yīng)應(yīng)積極治療；對重度不良反應(yīng)必須緊急搶救，進(jìn)行心、肺、腦復(fù)蘇，予抗過敏、抗休克治療。②過敏反應(yīng)的救治：若發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止碘對比劑注射，留置靜脈通道，保持呼吸道通暢，如出現(xiàn)呼吸困難、氣道痙攣，行高流量吸氧，同時吸入β2受體激動劑；遇及喉頭水腫、氣道梗阻的危重患者，立即注射腎上腺素，必要時行氣管插管甚至氣管切開等處理，同時予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征變化；出現(xiàn)低血壓及心動過速時，予常規(guī)吸氧和靜脈滴注升壓藥等處理。③臟器損傷的治療：腎功能不全、脫水、糖尿病患者，可在使用碘對比劑前后接受水化；發(fā)生少尿型急性腎衰竭，且經(jīng)擴容、利尿等無效者，緊急采用血液透析以清除體內(nèi)殘余的對比劑。④滲漏的處理：在注射碘對比劑過程中，一旦發(fā)現(xiàn)滲漏，立即停止注射，檢查滲漏范圍及滲漏量，一般以20 ml界定滲漏量程度，<20 ml為少量滲漏，≥20 ml為大量滲漏。按照碘對比劑滲漏范圍將靜脈滲漏分為輕、中、重度，其中輕度為局部穿刺點周圍滲漏，范圍不超過5 cm；中度為腫脹范圍超過5 cm，但未超越關(guān)節(jié)；重度為腫脹范圍廣泛，且明顯跨越關(guān)節(jié)。對輕中度滲漏者應(yīng)抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，有利于吸收外滲液體，減輕肢體腫脹，同時早期可使用50%的硫酸鎂溶液冷敷，24 h后熱敷，或用0.9%氯化鈉注射液10 ml加5 mg地塞米松局部濕敷。

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1002-3429(2017)09-0113-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.039

2017-04-25 修回時間：2017-05-27)

050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院醫(yī)務(wù)部