張宏文崔潔媛,2*蘇白鴿姚 勇

1.北京大學第一醫(yī)院兒科（北京 100034）；2.河北省兒童醫(yī)院腎臟免疫科（河北石家莊 050031）

紅細胞管型堵塞致急性腎衰竭IgA腎病1例報告并文獻復習

張宏文1崔潔媛1,2*蘇白鴿1姚 勇1

1.北京大學第一醫(yī)院兒科（北京 100034）；2.河北省兒童醫(yī)院腎臟免疫科（河北石家莊 050031）

目的探討IgA腎病時腎衰竭的罕見原因。方法回顧分析1例IgA腎病腎衰竭患兒的臨床資料。結(jié)果男性患兒，6歲，入院前3個月內(nèi)反復發(fā)作性肉眼血尿3次，均有呼吸道感染誘因，不伴明顯蛋白尿。前2次經(jīng)抗感染、對癥處后約1周內(nèi)尿色轉(zhuǎn)清。第3次肉眼血尿發(fā)作1 天后出現(xiàn)少尿、急性腎衰竭，經(jīng)血液濾過、抗感染、對癥、支持治療后完善腎活檢，病理示輕-中度系膜增生性IgA腎?。∕1E1S0T0），伴急性腎小管損傷（腎小管多量紅細胞管型）。進一步給予抗感染、利尿、堿化尿液等對癥、支持治療，患兒肌酐逐漸下降，病程近4周時恢復正常。結(jié)論IgA腎病時肉眼血尿?qū)е录毙阅I衰竭較為少見，其主要機制為紅細胞管型造成腎小管的機械堵塞。

兒童； IgA腎病； 紅細胞管型； 急性腎衰竭

IgA腎病（IgA nephropathy，IgAN）是兒童最常見的原發(fā)性腎小球疾病，也是引起血尿的最主要原因，其主要特征是以IgA為主的免疫復合物在腎小球系膜區(qū)沉積，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)作性肉眼血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血壓及腎功能損害，是導致終末期腎臟病的常見原發(fā)性腎小球疾病之一[1-3]。

兒童IgAN早期明顯肉眼血尿合并腎功能不全比較多見，主要原因包括腎小球內(nèi)新月體形成、腎間質(zhì)腎炎、明顯的內(nèi)皮和/或系膜細胞增殖等?，F(xiàn)報告1例因紅細胞管型堵塞致急性腎衰竭的兒童IgAN，并結(jié)合文獻進行復習。

1 臨床資料

患兒，男，6歲。因反復發(fā)作性肉眼血尿3月余，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高5天，于2016年5月25日入住北京大學第一醫(yī)院兒科腎臟病房?；純悍謩e于入院前3個月余和2個月時于上呼吸道感染后1～2天內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿2次，尿蛋白陰性，腎功能正常。均經(jīng)抗感染、對癥處理后1周內(nèi)尿色轉(zhuǎn)清。監(jiān)測尿常規(guī)示持續(xù)鏡下血尿。入院前5天患兒再次發(fā)熱（體溫39℃），1天后出現(xiàn)明顯肉眼血尿，并迅速進展至無尿，當?shù)貦z查血常規(guī)白細胞計數(shù)13.0×109/L，中性粒細胞0.86，C反應蛋白15mg/L；血肌酐357μmol/L，血鈉115mmol/L。給予血液濾過透析、甲潑尼龍沖擊1療程（450mg/d，共3天）繼以足量潑尼松1.5mg/（kg·d）口服，并頭孢曲松抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥、支持治療；3天后患兒體溫正常，但仍為肉眼血尿；速尿2mg/（kg·d）治療下尿量150～200mL/d?；純旱募韧?、個人及家族史無特殊。入院體格檢查：神清，精神反應可，生命體征平穩(wěn)，血壓130/85mmHg，顏面、雙眼瞼及下肢浮腫，心肺無明顯陽性體征，腹軟，無壓痛，移動性濁音陽性，雙腎區(qū)叩擊痛陽性，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。入院后實驗室檢查：血常規(guī)白細胞10.8×109/L，中性粒細胞0.78，血紅蛋白92g/L（正細胞正色素貧血），血小板299×109/L，網(wǎng)織紅細胞0.31%，C反應蛋白21mg/L；尿常規(guī)蛋白+，紅細胞滿視野/HP；腎早期損傷指標尿微量白蛋白93.7 mg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白5.85mg/L，N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶21U/L，α1微球蛋白31.4 mg/ L；尿蛋白定量0.12 g/24h；全血生化白蛋白32.1g/L，肌酐331～813μmol/L，尿素氮14.34～33.57mmoL/ L，肝功能、血清電解質(zhì)正常；降鈣素原0.51ng/mL；感染篩查8項（乙型肝炎病毒5項、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病毒抗體和梅毒螺旋體抗體）、補體、免疫球蛋白、造血原料、Coombs試驗等檢查無明顯異常；多種自身抗體包括抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）、可提取性核抗原譜（ENA）、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）均陰性；血培養(yǎng)陰性。胸片示：雙肺紋理增重，支氣管炎。泌尿系超聲示：右腎長徑約12.8cm，實質(zhì)厚2.3cm，左腎長徑約13.0cm，實質(zhì)厚2.2cm，雙腎實質(zhì)回聲增強。腎活檢病理結(jié)果：免疫熒光IgA3+，IgM±，C3、FRA 2+，C1q、IgG－，Ⅳ膠原a2、3、5鏈染色、分布正常；光鏡可見17個腎小球，系膜細胞和基質(zhì)輕度彌漫增生，局灶節(jié)段中度加重，伴內(nèi)皮細胞增生，系膜區(qū)可見嗜復紅蛋白沉積；腎小管上皮空泡及顆粒變性，管腔可見多數(shù)紅細胞管型堵塞，部分腎小管管腔擴張；腎間質(zhì)輕度水腫，小灶狀淋巴單核細胞浸潤；小動脈未見異常；電鏡腎小球系膜細胞和基質(zhì)輕度增生，系膜區(qū)、副系膜區(qū)團塊狀電子致密物沉積，基底膜無明顯病變，上皮足突節(jié)段融合；腎小管上皮溶酶體增多；腎間質(zhì)無明顯病變。病理診斷：輕-中度系膜增生性IgA腎?。∕1E1S0T0），伴急性腎小管損傷（紅細胞管型堵塞）。最終診斷：IgA腎病，血尿蛋白尿型，病理為輕-中度系膜增生性IgA腎?。∕1E1S0T0），伴急性腎小管損傷（紅細胞管型堵塞）；急性腎衰竭（少尿型，紅細胞管型堵塞）；支氣管炎；貧血，輕度、正細胞正色素性。

明確診斷后，給予逐漸減停潑尼松，積極抗感染、利尿、堿化尿液，入院2周后患兒尿量逐漸增多至1 000 ml/d以上，3周時（病程近4周）腎功能恢復正常（肌酐63umol/L）。目前針對原發(fā)病IgA腎病給予氯沙坦鉀口服，觀察、隨訪中。

2.討論

IgAN是兒科最常見的原發(fā)性腎小球疾病，是病理形態(tài)學診斷，特指腎小球系膜細胞增生，基質(zhì)增多，伴廣泛IgA沉積或以IgA沉積為主，伴或不伴有其他免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)沉積的原發(fā)性腎小球病，因此IgA腎病也可解釋為腎活檢免疫熒光檢查腎小球系膜區(qū)有大量顆粒狀I(lǐng)gA沉積為特征的原發(fā)性腎小球疾病。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作性肉眼血尿或鏡下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，部分患者可以出現(xiàn)嚴重高血壓或者腎功能不全[4]。

已知IgAN合并急性腎衰竭最常見的原因是新月體性腎炎，其次為急性腎間質(zhì)腎炎[5]。本例患兒因紅細胞管型堵塞致急性腎衰竭。

早在1983年Bennett等[6]對有發(fā)作性肉眼血尿的IgAN患者進行腎臟病理分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有發(fā)作性肉眼血尿患者中腎功能惡化的比例高于無肉眼血尿患者，表現(xiàn)為新月體的形成比例高達91%～100%，提出肉眼血尿易引起IgAN患者新月體形成從而導致腎功能惡化的觀點，但并沒有被其他隨后研究證實。1985年，Praga等[7]研究顯示IgAN時肉眼血尿?qū)е碌闹饕驗?0%以上的腎小管紅細胞管型形成導致腎小管壞死，而且這種病變多為可逆性的，目前主要為必要時短期腎臟替代治療，并積極水化、堿化、利尿等，病程1～2個月內(nèi)可完全恢復。隨后這一觀點被其他研究相繼證實，并發(fā)現(xiàn)在紫癜性腎炎也可有這種現(xiàn)象[8，9]。進一步研究顯示，IgAN肉眼血尿時腎小管紅細胞管型堵塞引起的腎衰竭，臨床僅表現(xiàn)為血尿和腎衰竭，沒有明顯蛋白尿[10,11]。

本例患兒為6歲學齡兒，臨床主要表現(xiàn)為反復發(fā)作性肉眼血尿，均有呼吸道感染誘因，腎臟病理免疫熒光IgA和C3沉積為主，光鏡可見系膜細胞和基質(zhì)輕度彌漫增生，局灶節(jié)段中度加重，伴內(nèi)皮細胞增生，系膜區(qū)可見嗜復紅蛋白沉積，電鏡腎小球系膜細胞和基質(zhì)輕度增生，系膜區(qū)、副系膜區(qū)團塊狀電子致密物沉積，IgAN診斷明確。其腎衰竭原因方面，急性起病，無明顯腎前性因素，臨床無明顯蛋白尿等腎小球病變證據(jù)，腎臟病理腎小球無新月體形成、無嚴重內(nèi)皮細胞和系膜細胞增殖等明顯病變，無間質(zhì)性腎炎和腎小管壞死，唯一陽性變化為腎小管上皮空泡及顆粒變性，管腔可見多數(shù)紅細胞管型堵塞，部分腎小管管腔擴張，結(jié)合其臨床發(fā)病時為明顯肉眼血尿，支持紅細胞管型堵塞致急性腎小管損傷，從而致急性腎衰竭的診斷。經(jīng)積極加強利尿、堿化尿液等對癥、支持治療，患兒尿量逐漸增多，病程近4周時腎功能完全恢復，病變?yōu)榭赡嫘?，與文獻報道一致[7]，進一步支持診斷。

關(guān)于紅細胞管型堵塞引起的腎衰竭IgA病例，2010年有報道5例IgAN患者并發(fā)肉眼血尿相關(guān)急性腎損傷，年齡18～50歲，血肌酐最高121～279μmol/L，腎組織平均30%（15%～45%）的腎小管可見紅細胞管型形成，伴不同程度小管間質(zhì)損害，其中4例無明顯腎小球病變者腎功能均于2個月內(nèi)恢復正常[12]。而類似兒童病例，目前國內(nèi)外均未見相關(guān)報道。

IgAN時紅細胞管型堵塞引起腎衰竭的機制目前尚不完全清楚，除了紅細胞管型直接堵塞腎小管造成的機械損傷，其他可能機制包括：①紅細胞溶解后分解形成的血紅蛋白、色紅素、鐵以及紅細胞釋放的其他分子，通過氧化應激或其他途徑，引起腎小管上皮細胞的直接毒性作用；②血紅蛋白的血紅素部分使局部一氧化氮（NO）生成減少，NO相關(guān)血管舒張作用降低，促進腎內(nèi)血管收縮和缺血，引起腎小管上皮細胞缺血缺氧性病變等[11,13]。

關(guān)于IgAN時紅細胞管型堵塞引起腎衰竭的誘因或高危因素，目前認為主要有感染、嚴重肉眼血尿。另有文獻報道，口服抗凝劑如華法令可能也是一個危險因素[14,15]。本例患兒，病初有明顯感染、發(fā)熱、肉眼血尿，可能是其發(fā)病的危險因素，診斷明確后，經(jīng)積極抗感染聯(lián)合利尿?qū)ΠY處理后，病情很快恢復，也提示感染是一個主要誘因。

總之，雖然并不常見，但IgAN明顯肉眼血尿時，紅細胞管型堵塞，可引起腎小管損傷，進而導致急性腎衰竭，臨床多為可逆性。

[1] Bagchi S, Singh G, Yadav R, et al.Clinical and histopathologic profile of patients with primary IgA nephropathy seen in a tertiary hospital in India [J].Renal Failure, 2016, 38(3):431-436.

[2] Diciolla M, Binetti G, Di Noia T, et al.Patient classi fi cation and outcome prediction in IgA nephropathy [J].Comput Biol Med, 2015, 66:278-286.

[3] Floege J.Prognostic assessment of IgA nephropathy:how much does histology add? [J].Kidney Int, 2016, 89(1):19-21.

[4] Ai Z, Xu R, Liu W, et al.Clinicopathologic features of IgA nephropathy patients with different levels of proteinuria [J].Clin Nephrol, 2016, 86(7):35-41.

[5] Fellin G, Gentile MG, Duca G, et al.Renal function in IgA nephropathy with established renal failure [J].Nephrol Dial Transplant, 1988, 3(1):17-23.

[6] Bennett WM, Kincaid-Smith P.Macroscopic hematuria in mesangial IgA nephropathy:correlation with glomerular crescents and renal dysfunction [J].Kidney Int, 1983, 23(2):393-400.

[7] Praga M, Gutierrez-Millet V, Navas JJ, et al.Acute worsening of renal function during episodes of macroscopic hematuria in IgA nephropathy [J].Kidney Int, 1985, 28(1):69-74.

[8] Delclaux C, Jacquot C, Callard P, et al.Acute reversible renal failure with macroscopic haematuria in IgA nephropathy [J].Nephrol Dial Transplant, 1993, 8(3):195-199.

[9] Kobayashi Y, Omori S, Kamimaki I, et al.Acute reversible renal failure with macroscopic hematuria in Henoch-Schonlein purpura [J].Pediatr Nephrol, 2001, 16(9):742-744.

[10] Wen YK.Comparison of prominent glomerular injury and prominent tubular injury in immunoglobulin A nephropathy [J].Int Urol Nephrol, 2010, 42(3):753-758.

[11] Kveder R, Lindic J, Ales A, et al.Acute kidney injury in immunoglobulin A nephropathy:potential role of macroscopic hematuria and acute tubulointerstitial injury [J].Ther Apher Dial, 2009, 13(4):273-277.

[12] 燕宇, 董葆, 王梅.IgA腎病并發(fā)肉眼血尿相關(guān)急性腎損傷臨床及病理分析 [J].中國實用內(nèi)科雜志, 2010, 30(3):230-231.

[13] Moreno JA, Martin-Cleary C, Gutierrez E, et al.AKI associated with macroscopic glomerular hematuria:clinical and pathophysiologic consequences [J].Clin J Am Soc Nephrol, 2012, 7(1):175-184.

[14] August C, Atzeni A, Koster L, et al.Acute renal failure in IgA nephropathy:aggravation by gross hematuria due to anticoagulant treatment [J].J Nephrol, 2002, 15(6):709-712.

[15] Brodsky SV, Satoskar A, Chen J, et al.Acute kidney injury during warfarin therapy associated with obstructive tubular red blood cell casts:a report of 9 cases [J].Am J Kidney Dis, 2009, 54(6):1121-1126.

Red blood cell casts induced acute renal failure in IgA nephropathy:a childhood case report with literature review

ZHANG Hongwen1, CUI Jieyuan1,2, SU Baige1YAO Yong1(1.Department of Pediatric, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China; 2.Department of Nephrology and Immunology, Children’s Hospital of Heibei Province, Shijiazhuang 050031, Hebei,China)

ObjectiveTo explore the rare cause of renal failure in childhood IgA nephropathy.MethodsA six year-old boy presented with recurrent gross hematuria for 3 months and increased serum creatinine for 5 days, blood and urine routine test, renal function, urinary protein concentration and renal biopsy were performed for diagnosis.ResultsThe boy had three episodes of recurrent gross hematuria with a predisposed respiratory tract infection, he recovered within a week after antibiotic therapy from previous two episodes, but oliguria and renal failure were occurred in the third episode.Renal biopsy showed IgA nephropathy with presence of red blood cell casts in as much as 50% of the tubular lumen and acute tubular lesion.His renal function recovered gradually to normal within 4 weeks after treatment with anti-infection, diuresis and alkalization of urine.ConclusionsThis article reported the renal failure case induced by tubular damage and obstruction by red blood cell casts in childhood IgA nephropathy.

childhood; IgA nephropathy; red blood cell casts; acute renal failure

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.02.009

2016-08-15）

（本文編輯：梁 華）

姚勇 電子信箱：yaoyong3238@126.com

*共同第一作者