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        Wernicke腦病誤診為急性腦卒中一例回顧分析

        2017-03-08 09:44:58張素華施海法范天鳳
        臨床誤診誤治 2017年9期

        張素華,李 毅,施海法,范天鳳

        Wernicke腦病誤診為急性腦卒中一例回顧分析

        張素華,李 毅,施海法,范天鳳

        目的探討Wernicke腦病的臨床特點,分析誤診原因。方法對誤診為急性腦卒中的Wernicke腦病1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本例因頭痛1 d,失語伴肢體活動障礙12 h就診。查體:血壓151/100 mmHg,意識恍惚,呼之可睜眼,運(yùn)動性失語,雙上肢肌力V級,雙下肢肌力IV級。急查血白細(xì)胞6.54×109/L,中性粒細(xì)胞0.67。初步診斷為急性腦梗死、高血壓病,予降壓、抑制血小板聚集、改善循環(huán)等治療。入院8 h后出現(xiàn)意識不清,尿失禁,查葉酸4.17 ng/ml;血鉀2.88 mmol/L;丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶65 U/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶209 U/L。反復(fù)詢問病史,家屬訴患者嗜酒,考慮電解質(zhì)及肝功能異常與酒精有關(guān),推測患者或許存在長期飲酒導(dǎo)致的維生素缺乏,故予維生素B1100 mg肌內(nèi)注射,次日患者意識好轉(zhuǎn),言語流利,肢體活動恢復(fù)正常,故確診為Wernicke腦病,繼續(xù)肌內(nèi)注射維生素B1100 mg、2/d。治療5 d后病情好轉(zhuǎn),要求出院。出院后戒酒,繼續(xù)口服維生素B1,隨訪1個月,病情穩(wěn)定。結(jié)論臨床遇及營養(yǎng)不良、酗酒等病史較明確的患者,且用常見病難以解釋癥狀、體征或醫(yī)技檢查不支持診斷時要拓展思維,想到Wernicke腦病可能,如不能確定是否存在維生素缺乏,可予維生素B族診斷性治療,盡快確診并治療,避免或減少誤診誤治。

        韋尼克腦?。徽`診;腦卒中

        1 病例資料

        男,45歲。因頭痛1 d,失語伴肢體活動障礙12 h就診我院急診科。1 d前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛,無其他伴隨癥狀,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,未行相關(guān)檢查,診斷為上呼吸道感染,予輸液治療(具體藥物不詳),效果不佳。12 h前出現(xiàn)失語伴肢體活動障礙,行走困難,無嘔吐、抽搐、尿便失禁,為進(jìn)一步診治到我院就診,測血壓180/102 mmHg,行急診頭顱CT檢查未見明顯異常,遂以高血壓病、急性腦梗死急診留觀。有高血壓病史5年,血壓最高達(dá)160/110 mmHg,未治療,血壓控制情況不詳;否認(rèn)藥物過敏史。查體:體溫36.7℃,脈搏84/min,呼吸19/min,血壓151/100 mmHg。發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,意識恍惚,呼之可睜眼,運(yùn)動性失語,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3 mm,對光反射靈敏,雙側(cè)鼻唇溝對稱,伸舌居中,口唇無發(fā)紺,頸軟,無抵抗,未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動;心肺腹檢查未見陽性體征;脊柱、四肢無畸形,雙上肢肌力V級,雙下肢肌力IV級,雙下肢無水腫,巴賓斯基征陰性。急查血白細(xì)胞6.54×109/L,中性粒細(xì)胞0.67;隨機(jī)末梢血糖7.4 mmol/L,排除低血糖。復(fù)查頭顱CT未見明顯異常。初步診斷為急性腦梗死、高血壓病,立即予降壓、抑制血小板聚集、改善循環(huán)等治療。入院8 h后出現(xiàn)意識不清,尿失禁,遂進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。查降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、呼吸道病毒檢測均未見明顯異常;葉酸4.17 ng/ml;鐵蛋白384.17 ng/ml;血鉀2.88 mmol/L;丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶65 U/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶209 U/L。復(fù)查頭顱CT及增強(qiáng)掃描示:腦白質(zhì)稀疏。反復(fù)詢問病史,家屬訴患者離異長期獨(dú)居、嗜酒,考慮電解質(zhì)及肝功能異常與酒精有關(guān),推測患者或許存在長期飲酒導(dǎo)致的維生素缺乏,故予維生素B1100 mg肌內(nèi)注射,次日患者意識好轉(zhuǎn),言語流利,肢體活動恢復(fù)正常。根據(jù)病史、影像學(xué)檢查及診斷性治療結(jié)果,確診為Wernicke腦病,繼續(xù)肌內(nèi)注射維生素B1100 mg、2/d。治療5 d后病情好轉(zhuǎn),要求出院。出院后戒酒,繼續(xù)口服維生素B1,隨訪1個月,病情穩(wěn)定。

        2 討論

        Wernicke腦病是慢性酒精中毒常見的代謝性腦病,病死率為10%~20%,若及時診斷和治療,患者可完全恢復(fù)[1-3]。Wernicke腦病的平均發(fā)病年齡為42.9歲,男性多見[4-5],是維生素B1缺乏導(dǎo)致的急癥,孕婦嘔吐、營養(yǎng)不良、神經(jīng)性厭食、肝病、全胃切除術(shù)后、惡性腫瘤、惡性貧血、慢性腹瀉、長期腎透析、非腸道營養(yǎng)缺乏等均可導(dǎo)致維生素B1缺乏[6-8]。MRI檢查是診斷該病的常用方法,早期診斷較敏感,可見雙側(cè)丘腦及腦干對稱性病變,急性期典型特征為第Ⅲ腦室和導(dǎo)水管周圍對稱性T2WI高信號,6~12個月進(jìn)入恢復(fù)期后高信號降低或消失[9-10]。下丘腦乳頭體萎縮是Wernicke腦病的特征性神經(jīng)病理改變,可見乳頭體容積明顯縮小[11]。

        本例突然出現(xiàn)失語伴肢體活動障礙,急診科醫(yī)師接診此類患者易考慮常見病,為排除或確診腦血管病行頭顱CT或MRI,行實驗室檢查排除低血糖、電解質(zhì)紊亂引起的意識障礙。當(dāng)遵循上述診斷予改善循環(huán)等治療效果不佳,病情加重,且復(fù)查頭顱CT未見急性梗死灶,此時方考慮其他疾病,造成誤診。后追問病史得知患者有長期飲酒史,結(jié)合本次發(fā)病經(jīng)過,故推測可能為維生素缺乏引起的疾病,予維生素B1診斷性治療后效果明顯改善。

        提示臨床醫(yī)師要加強(qiáng)相關(guān)疾病理論知識的學(xué)習(xí),在疾病診治過程中仔細(xì)詢問病史,接診此類患者且用常見病難以解釋癥狀、體征或醫(yī)技檢查不支持診斷時要拓展思維,對診斷不明確的疾病,不可盲目進(jìn)行治療。本例若按急性腦梗死予溶栓、抗凝、抗血小板聚集等治療,可增加出血風(fēng)險。臨床若遇及營養(yǎng)不良、酗酒等病史較明確的患者,要考慮到Wernicke腦病可能,如不能確定是否存在維生素缺乏,可予維生素B族診斷性治療,盡快確診并治療,避免或減少誤診誤治。

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        R746.4

        B

        1002-3429(2017)09-0033-02

        10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.013

        2017-04-18 修回時間:2017-05-22)

        056002 河北 邯鄲,河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院急診科(張素華、施海法、范天鳳);100730 北京,協(xié)和醫(yī)院急診科(李毅)

        李毅,E-mail:billliyi@126.com

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