林 慧

依達拉奉結(jié)合常規(guī)治療在急性有機磷中毒合并呼吸衰竭中的應(yīng)用

林 慧

目的 探討依達拉奉結(jié)合常規(guī)治療在急性有機磷中毒合并呼吸衰竭中的應(yīng)用價值。方法 選取我院2013年2月至2016年2月收治的86例急性有機磷中毒合并呼吸衰竭患者作為研究對象，采取隨機數(shù)字表將其分為2組，每組43例。兩組患者均給予常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合依達拉奉治療，比較兩組治療效果。結(jié)果 兩組患者的血清膽堿酯酶活力隨著治療時間的延長而逐漸上升，觀察組治療48、72 h時的血清膽堿酯酶活力均高于對照組(P<0.01)；兩組患者治療24、48、72 h時的氧化應(yīng)激反應(yīng)均較入院時減輕，且各項指標隨著治療時間的延長而逐漸改善，觀察組治療24、48、72 h的SOD、GSH均高于對照組(P<0.01)，同時，MDA低于對照組(P<0.05)；觀察組機械通氣時間、住院時間均較對照組縮短(P<0.01)；觀察組死亡率(11.63%)低于對照組(30.23%)(P<0.05)。結(jié)論 常規(guī)治療聯(lián)合依達拉奉可有效緩解急性有機磷中毒合并呼吸衰竭患者機體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，縮短機械通氣時間與住院時間，提高搶救成功率。

依達拉奉；急性有機磷中毒；呼吸衰竭

0 引言

急性有機磷中毒為臨床常見急癥，具有起病急驟、病情進展迅速、病死率高等特點。據(jù)統(tǒng)計[1]，每年全球有超過100萬人發(fā)生急性有機磷中毒，死亡患者約有30萬人。我國每年發(fā)生有機磷中毒的患者約有50 000～70 000人，死亡率在10%左右[2]。由于有機磷農(nóng)藥進入人體后，會和乙酰膽堿脂酶結(jié)合，對膽堿酯酶形成嚴重抑制，引起血膽堿酯酶顯著下降，進而對神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)成強烈侵襲，且大量聚集的乙酰膽堿會迅速產(chǎn)生毒蕈堿樣、煙堿樣，患者可因此迅速陷入昏迷，并出現(xiàn)肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭[3]。其中呼吸衰竭是急性有機磷中毒的常見嚴重并發(fā)癥，也是引起有機磷中毒患者死亡的首要原因[4]?？梢?，尋找積極有效的救治方案尤為重要。本研究對我院收治的急性有機磷中毒合并呼吸衰竭患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合依達拉奉治療取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年2月至2016年2月收治的86例急性有機磷中毒合并呼吸衰竭患者作為研究對象，納入標準：①符合急性有機磷中毒診斷標準，存在M樣癥狀，如瞳孔縮小、頻繁嘔吐、呼吸困難、大汗流涎、雙肺濕性啰音等；可伴N樣癥狀，如肌纖維顫動等。②符合呼吸衰竭診斷標準，臨床表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難，伴或不伴有意識障礙，血氣分析結(jié)果顯示，動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg，和/或二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg。③患者及其家屬對本研究知情同意，簽署同意書。④研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：①嚴重心肺肝腎疾病及血液疾病史；②結(jié)締組織疾病、惡性腫瘤、近期重大外傷手術(shù)史；③重癥急性有機磷中毒合并心跳驟停復(fù)蘇術(shù)后的患者；④依達拉奉過敏。采取隨機數(shù)字表將86例患者隨機分成2組，每組43例。觀察組男25例，女18例，年齡19～65歲，平均(39.7±5.6)歲，服毒至就診時間0.3～7 h，平均(2.15±1.62) h，服毒量42～250 mL，平均(73.7±18.5) mL，其中甲胺磷中毒17例，對硫磷中毒11例，樂果中毒9例，敵敵畏中毒5例，氧化樂果中毒1例。對照組男23例，女20例，年齡20～62歲，平均(38.3±7.9)歲，服毒至就診時間0.2～6 h，平均(2.06±1.49) h，服毒量45～235 mL，平均(70.5±21.4) mL，其中甲胺磷中毒18例，對硫磷中毒14例，樂果中毒8例，敵敵畏中毒3例。兩組患者在性別、年齡、服毒時間、服毒量等方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括：①毒物清除，采取全自動洗胃機進行徹底洗胃，并注入導瀉劑、藥用活性碳吸附劑，胃管保留24 h，生理鹽水定期清洗，間隔4～6 h清洗1次。②解毒治療，靜脈注射2～3 g氯解磷定注射液及5～10 mg阿托品。每隔15～30 min左右重復(fù)用藥，直至阿托品化后，靜脈注射長托寧維持，標準為每次1～2 mg，每次時間為6～12 h。③發(fā)生意識障礙、腦水腫者，給予利尿脫水以及營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療；對出現(xiàn)中毒性心肌炎患者，給予營養(yǎng)心肌藥物治療；對休克者給予血管活性藥物、補液治療；應(yīng)用胃黏膜保護劑預(yù)防消化道出血；有感染依據(jù)時，及時給予抗感染治療。④循環(huán)穩(wěn)定，對出現(xiàn)血壓下降者，給予血管活性藥物，如間羥胺、多巴胺等。⑤機械通氣，當患者呼吸減弱每分鐘<10次或呼吸窘迫每分鐘>35次；意識障礙加深，乃至出現(xiàn)昏迷；出現(xiàn)明顯紫紺，血氧飽和度(SpO2)<80%，且呈進行性下降；PaO2<60 mmHg，和/或PaCO2>50 mmHg時，即刻行氣管插管機械通氣治療，動態(tài)監(jiān)測血氣分析情況，并據(jù)此調(diào)整呼吸機參數(shù)。呼吸機撤機條件：意識清楚，恢復(fù)正常的生命體征，自主呼吸恢復(fù)，良好的末梢循環(huán)，PaO2>60 mmHg，SpO2>95%至少24 h，改成壓力支持通氣，逐步降低支持水平，直至脫機。

觀察組在上述治療基礎(chǔ)上聯(lián)合依達拉奉(國瑞藥業(yè)有限公司，批號:121024)治療，將30 mg依達拉奉加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，2次/d，連用7 d。

1.3 觀察指標 ①血清膽堿脂酶：分別于入院時及治療24、48、72 h比較兩組患者的血清膽堿脂酶活力變化情況。②氧化應(yīng)激反應(yīng)：分別于入院時及治療24、48、72 h，采取非抗凝管經(jīng)肘抽取5 mL靜脈血，測定兩組患者的氧化應(yīng)激產(chǎn)物，包括超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、谷胱甘肽(GSH)。其中SOD測定采取黃嘌呤氧化法，MDA采取硫代巴比妥比色法測定，GSH采取DTNB顯色法比色測定。上述試劑盒由深圳曼加奈生物科技股份有限公司提供。③比較兩組患者機械通氣時間、住院時間及死亡率。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時點血清膽堿酯酶活力變化情況 兩組患者治療過程中，血清膽堿酯酶活力隨著治療時間的延長而逐漸上升，觀察組治療48、72 h血清膽堿酯酶活力均明顯高于對照組(P<0.01)。見表1。

2.2 兩組不同時點氧化應(yīng)激反應(yīng)各項指標比較 兩組患者治療24、48、72 h氧化應(yīng)激反應(yīng)均較入院時有明顯減輕，且各項指標隨著治療時間的延長而逐漸改善，觀察組治療24、48、72 h的SOD、GSH均顯著高于對照組(P<0.01)，MDA顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組機械通氣時間及住院時間比較 觀察組機械通氣時間、住院時間均較對照組縮短(P<0.01)；觀察組死亡率為11.63%，顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組不同時點血清膽堿酯酶活力變化情況(U/L)

表2 兩組不同時點氧化應(yīng)激反應(yīng)各項指標比較

注：與入院時比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組比較，#P<0.05，##P<0.01

表3 兩組機械通氣時間及住院時間比較

3 討論

呼吸衰竭是急性有機磷中毒的常見嚴重并發(fā)癥之一，也是引起患者死亡的主要原因[5]。急性有機磷中毒合并呼吸衰竭患者在入院后，應(yīng)及時對胃腸內(nèi)毒性物質(zhì)進行徹底清除，避免毒物被胃腸吸收后經(jīng)胃黏膜或膽管再分泌至胃腸道中導致死亡風險增加。此外，有機磷經(jīng)肝臟代謝后可產(chǎn)生毒性更強的物質(zhì)，并經(jīng)膽管排入至腸道，毒性物質(zhì)在進入腸道后又可被吸收，并經(jīng)門靜脈回流到肝臟中重新轉(zhuǎn)化，因而客觀上產(chǎn)生了一條閉合的增毒路徑[6]。故早期對急性有機磷中毒合并呼吸衰竭患者進行胃腸內(nèi)毒物的徹底清除至關(guān)重要。除了給予胃腸內(nèi)毒物清除外，還應(yīng)給予患者積極的解毒治療，目前國內(nèi)外對于急性有機磷中毒患者主要采取膽堿酯酶復(fù)能劑聯(lián)合抗膽堿酯酶藥物治療，其中膽堿酯酶復(fù)能劑對有機磷中毒起到的是“治本”的作用，而抗膽堿酯酶藥則是針對抗膽堿酯酶蓄積產(chǎn)生的一系列中毒癥狀進行治療，發(fā)揮 “治標”的作用。本研究采取的膽堿酯酶復(fù)能劑是氯解磷定，而抗膽堿酯酶藥則分別是阿托品與長托寧。對于合并出現(xiàn)呼吸衰竭的急性有機磷中毒患者，只有及時有效地解除呼吸衰竭才能提高患者的搶救成功率。早期給予機械通氣治療，可有效改善患者的肺氧合功能，抑制呼吸衰竭，避免因過度缺氧導致腦部不可逆性損害[7]。另外，早期機械通氣治療，可在患者絕大多數(shù)組織尚未進入缺氧狀態(tài)時即提供呼吸支持，故可為膽堿酯酶復(fù)能劑、抗膽堿藥等的治療提供有效的治療時機，有助于改善患者預(yù)后[8]。多數(shù)急性有機磷中毒合并呼吸衰竭患者在給予上述常規(guī)治療后，可取得滿意效果，但仍存在部分患者療效欠佳，甚至出現(xiàn)死亡，故進一步探索有效的治療方法以提高搶救成功率具有重要意義。

有機磷中毒引起的呼吸衰竭包括中樞性與周圍性呼吸衰竭，其中，中樞性呼吸衰竭多是因毒物直接或間接對呼吸中樞進行抑制所致，外周性呼吸衰竭則是呼吸肌麻痹與過多的呼吸道分泌物阻塞呼吸道所致[9]。因此，本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用依達拉奉，旨在借助依達拉奉顯著的中樞神經(jīng)細胞功能改善作用，以改善呼吸衰竭狀況。氧化應(yīng)激反應(yīng)指的是機體內(nèi)氧化及抗氧化作用失去平衡，引起中性粒細胞炎性浸潤以及蛋白酶分泌增加，使大量氧化中間產(chǎn)物形成[10]。臨床研究顯示，急性有機磷中毒患者的神經(jīng)等受損情況和機體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)關(guān)系密切，患者機體抗氧化能力可出現(xiàn)嚴重受損[11]。有機磷與其活性代謝產(chǎn)物可誘導機體內(nèi)產(chǎn)生大量活性氧，進而導致機體氧化與抗氧化平衡被打破，使自由基作用在靶細胞上的脂質(zhì)、蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)，進而產(chǎn)生過氧化反應(yīng)，誘發(fā)一系列病理損傷。因此，對于急性有機磷中毒合并呼吸衰竭患者，在治療過程中應(yīng)加強對機體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)的控制。

依達拉奉作為一種強效羥基自由基清除劑，臨床上被廣泛應(yīng)用在急性腦梗死患者的治療中，目的在于有效改善患者的神經(jīng)功能[12]。但基于依達拉奉強效的氧自由基清除作用，其近年來也被逐步應(yīng)用于心血管、消化、呼吸等其他系統(tǒng)疾病的治療中[13]。依達拉奉不僅具有清除氧自由基的作用，還可有效保護血管內(nèi)皮細胞、抑制脂質(zhì)過氧化、抑制細胞凋亡以及抗氧化性應(yīng)激反應(yīng)[14]。

本研究中，觀察組治療48、72 h時血清膽堿酯酶活力均明顯高于對照組，由此可見，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合依達拉奉可促使血清膽堿酯酶快速恢復(fù)，療效顯著。SOD是抗氧化酶的一種，其活性狀況可反映出機體酶類抗氧化能力。GSH作為非酶類還原性物質(zhì)，直接反映了非酶類還原物質(zhì)含量高低[15]。MDA是常見的脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物之一，MDA含量高低與機體內(nèi)氧化應(yīng)激程度呈正相關(guān)，即MDA含量越高，提示體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)程度越高。機體酶類與非酶類還原性物質(zhì)含量高低決定了機體總抗氧化能力。故可通過檢測SOD、GSH、MDA這3項指標水平來反映機體內(nèi)氧化應(yīng)激程度。本研究中，觀察組患者治療24、48、72 h的SOD、GSH均高于對照組，MDA低于對照組，提示依達拉奉具有強效的抗氧化應(yīng)激反應(yīng)，可避免有機磷中毒合并呼吸衰竭患者體內(nèi)強烈的氧化應(yīng)激反應(yīng)對器官組織產(chǎn)生危害。另外，觀察組患者的機械通氣時間、住院時間均較對照組縮短，死亡率低于對照組?？梢姡诔Ｒ?guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用依達拉奉治療有助于提高臨床治療效果，加快機體恢復(fù)，提高搶救成功率。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合依達拉奉治療可有效緩解急性有機磷中毒合并呼吸衰竭患者機體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高搶救成功率，加快機體恢復(fù)。本研究的樣本數(shù)較小，仍有待大樣本研究支持，而依達拉奉治療急性有機磷中毒合并呼吸衰竭的確切機制仍有待進一步論證。

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Edaravone combined with routine treatment for respiratory failure complicated with acute organophosphorus poisoning

LIN Hui

(Taizhou First People′s Hospital,Taizhou 318020,China)

Objective To explore the value of edaravone combined with routine treatment for acute organophosphorus poisoning complicated with respiratory failure.Methods Totally 86 cases of acute organophosphorus poisoning complicated with respiratory failure treated in our hospital from February 2013 to February 2016 were selected and divided into two groups using random number table,43 cases in each group.All the patients were given conventional treatment,and patients in observation group were also treated with edaravone.The treatment efficacy was compared between the two groups.Results The serum cholinesterase activity of patients increased gradually with the treatment time prolonged.The serum cholinesterase activities in observation group at 48 h and 72 h after treatment was higher than those of control group (P<0.01).The oxidative stress reaction in the two groups was relieved significantly at 24 h,48 h and 72 h after treatment,and the indexes were improved gradually with the extension of treatment time.The levels of SOD and GSH at 24 h,48 h and 72 h after treatment in observation group were higher than those of control group (P<0.01),while MDA was lower (P<0.05).The mechanical ventilation time and length of stay in observation group were shorter than those of control group (P<0.01).The mortality rate in observation group (11.63%) was lower than that of control group (30.23%)(P<0.05).Conclusion Conventional therapy combined with edaravone can effectively alleviate the oxidative stress reaction in patients with acute organophosphorus poisoning complicated with respiratory failure,shorten the duration of mechanical ventilation and hospitalization time and improve the success rate of rescue.

Edaravone;Acute organophosphorus poisoning;Respiratory failure

2016-07-19

臺州市第一人民醫(yī)院，浙江 臺州 318020

10.14053/j.cnki.ppcr.201702018