鄒 軍，張中軍

麻醉維持期不同丙泊酚用量對老年OPCABG患者術(shù)后認(rèn)知功能及S100β蛋白的影響

鄒 軍，張中軍*

目的 探討老年患者行非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)(Off pump coronary artery bypass，簡稱OPCABG)中不同丙泊酚麻醉劑量患者術(shù)后認(rèn)知功能的改變及S100β蛋白水平的變化。方法 選取2014年2月至2016年2月于我院就診擬施行OPCABG的老年冠心病患者134例，根據(jù)麻醉維持期TCI持續(xù)泵注丙泊酚的劑量隨機(jī)分為低劑量丙泊酚組[低劑量組，1.4 mg/(kg·h)]和高劑量丙泊酚組[高劑量組，3 mg/(kg·h)]，每組67例。分析并比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后各項血流動力學(xué)指標(biāo)變化、血清S100β蛋白含量變化以及術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者手術(shù)前后麻醉深度指數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者平均動脈壓(MAP)及心率(HR)術(shù)中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但高劑量組患者術(shù)后心率恢復(fù)正常水平時間短；高劑量組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率及血清S100β蛋白水平均顯著低于低劑量組(P<0.05)。結(jié)論 老年患者行OPCABG時，較高劑量的丙泊酚麻醉維持可有效降低老年患者POCD的發(fā)生率及血清S100β蛋白含量。

麻醉維持；丙泊酚；POCD；S100β蛋白

0 引言

近年來，冠心病的發(fā)病率及死亡率逐年攀升，已經(jīng)成為我國主要的致死性疾病之一。非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)(OPCABG)作為心血管外科治療冠心病的有效術(shù)式，在臨床中得到了較好的推廣和應(yīng)用[1-2]。盡管冠心病患者術(shù)后的死亡率已經(jīng)得到了極大的控制，但一些術(shù)后并發(fā)癥如術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)等的發(fā)病率仍較高[3]。相關(guān)研究顯示，麻醉藥物、麻醉深度以及麻醉手術(shù)措施等與老年患者POCD的發(fā)病風(fēng)險呈不同程度的相關(guān)性[4-5]。丙泊酚是臨床中常用的靜脈麻醉藥，動物實驗表明，其對出血性腦損傷以及腦缺血性損傷具有保護(hù)作用[6]。S100β蛋白是一種具有促神經(jīng)生長效應(yīng)的鈣結(jié)合蛋白，能較好地反映腦損傷程度，可作為神經(jīng)系統(tǒng)損傷的生化標(biāo)志物之一[7]。本研究通過在術(shù)中使用不同丙泊酚用量進(jìn)行麻醉，探討其對老年OPCABG患者術(shù)后認(rèn)知功能及血清S100β蛋白水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月至2016年2月于我院就診的擬施行OPCABG的老年冠心病患者134例。其中男72例，女62例，平均年齡(60.52±7.18)歲。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎、肺等器官功能正常；②無異常麻醉手術(shù)史及藥物過敏史；③無精神病史或長期服用影響神經(jīng)系統(tǒng)功能藥物史等；④所有患者均簽署知情同意書；⑤本研究經(jīng)醫(yī)院倫理醫(yī)學(xué)委員會許可并在其監(jiān)督下進(jìn)行。所有入選患者ASA分級均為Ⅱ級或Ⅲ級，心功能分級(美國紐約心臟病協(xié)會，NYHA)均為Ⅱ級或Ⅲ級，術(shù)前簡易智力狀態(tài)量表(Mini-mental state examination，MMSE)認(rèn)知功能評分≥24分。根據(jù)不同的丙泊酚用量，將134例患者隨機(jī)分為低劑量丙泊酚組(低劑量組)和高劑量丙泊酚組(高劑量組)，各67例，隨后施行OPCABG手術(shù)。

1.2 實驗方法 兩組患者術(shù)前0.5 h先肌肉注射長托寧0.6 mg，入室后均開放前臂靜脈通路及面罩吸氧，并連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測患者心率、血氧以及常規(guī)心電等，并分別進(jìn)行橈動脈及頸內(nèi)靜脈穿刺置管，對患者動脈壓和中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)測，同時在患者的前額粘貼腦電雙頻傳感器電極貼，對患者的腦電雙頻指數(shù)(BIS)進(jìn)行檢測，以了解患者術(shù)中的麻醉深度。隨后給予麻醉誘導(dǎo)，具體流程及用量為：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，瑞芬太尼0.6 μg/kg，依托咪酯0.25 mg/kg，維庫羅寧0.15 mg/kg。兩組患者在麻醉維持期TCI持續(xù)泵注丙泊酚的基礎(chǔ)劑量分別為低劑量組1.4 mg/(kg·h)，高劑量組3 mg/(kg·h)，術(shù)中需根據(jù)BIS值的增加或減少，相應(yīng)地加快或減緩丙泊酚的輸注速率，使高劑量組的BIS值維持在51～59，低丙泊酚的BIS值維持在36～45，兩組患者手術(shù)過程中均間斷補充瑞芬太尼0.5 μg/(kg·h)和維庫羅寧0.2 mg/(kg·h)以保持肌松，并時刻監(jiān)測患者術(shù)中的心率、血壓等血流動力學(xué)指標(biāo)。手術(shù)結(jié)束后停止注射所有麻醉藥品，術(shù)后采用瑞芬太尼0.6～1 μg/kg靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉情況及血流動力學(xué)比較 分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管時(T2)、手術(shù)切皮時(T3)、手術(shù)進(jìn)行2 h(T4)以及手術(shù)結(jié)束時(T5)檢測兩組患者的心率(HR)及平均動脈壓(MAP)等血流動力學(xué)指標(biāo)，并記錄手術(shù)時間、麻醉藥品用量及麻醉深度指數(shù)(NTI)等。

1.3.2 認(rèn)知功能障礙(POCD)評價 在術(shù)前24 h與術(shù)后24 h、4 h及72 h采用MMSE評分系統(tǒng)對患者的定向力、記憶、注意和計算、判斷、復(fù)述及語言等認(rèn)知功能狀況進(jìn)行評估，最高分值為30分，術(shù)后評分低于術(shù)前評分2分以上則認(rèn)為發(fā)生了認(rèn)知功能障礙。

1.3.3 血清S100β蛋白水平檢測 分別于麻醉誘導(dǎo)前(Ta)、手術(shù)開始2 h(Tb)，手術(shù)結(jié)束時(Tc)、手術(shù)結(jié)束24 h(Td)采集被測患者的靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測血清S100β蛋白的表達(dá)含量。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 由表1可見，低劑量組和高劑量組患者在性別、年齡、手術(shù)時間、ASA分級、NYHA分級以及術(shù)前MMSE認(rèn)知功能評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者麻醉情況及術(shù)后疼痛程度比較 兩組患者的手術(shù)時間、麻醉時間及術(shù)后疼痛程度(VAS評分)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但高劑量組患者術(shù)中丙泊酚的用量多于低劑量組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)中NTI及血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者麻醉深度指數(shù)(NTI)在T1時最高，T2～T5時均顯著低于T1時(P<0.05)，且與低劑量組相比，高劑量組在T2～T5時均呈現(xiàn)出較高的水平(P<0.05)；兩組患者平均動脈壓(MAP)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；高劑量組心率(HR)在T5時低于低劑量組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者手術(shù)前后血清S100β蛋白含量比較 兩組患者Tb及Tc時的血清S100β蛋白含量均高于Ta時(P<0.05)，并且低劑量組Td時S100β的蛋白水平明顯高于手術(shù)前(P<0.05)，而高劑量組S100β蛋白水平逐漸趨向于手術(shù)前(P>0.05)；低劑量組患者Tc時以及Td時S100β蛋白含量明顯高于高劑量組(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后MMSE評分及POCD發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后24 h及48 h的MMSE評分均明顯低于術(shù)前，且高劑量組高于低劑量組(P<0.05)。低劑量組術(shù)后POCD的發(fā)生率高于高劑量組(P<0.05)。見表5、表6。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

表2 兩組患者麻醉情況及術(shù)后疼痛程度比較

注：與低劑量組比較，*P<0.05

表3 兩組患者術(shù)中NT1及血流動力學(xué)指標(biāo)比較

注：與T1時比較，*P<0.05；與低劑量組比較，#P<0.05

表4 兩組患者手術(shù)前后血清S100β蛋白含量比較(ng/L)

注：與Ta時比較，*P<0.05；與低劑量組比較，#P<0.05

表5 兩組患者手術(shù)前后MMSE評分比較(分)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與低劑量組比較，#P<0.05

表6 兩組患者POCD發(fā)生率比較(例，%)

注：與低劑量組比較，#P<0.05

3 討論

POCD是老年患者全麻術(shù)后最常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，臨床上主要表現(xiàn)為記憶受損、精神錯亂以及人格改變等。POCD的發(fā)病是多種因素綜合作用的結(jié)果，如年齡、低血壓、麻醉藥物與方式以及手術(shù)創(chuàng)傷等[8]。研究表明，手術(shù)中不同的麻醉深度可能會以不同的程度來影響患者的記憶力及計算力、視綜合運動等綜合能力。另外，膽堿能系統(tǒng)是腦內(nèi)廣泛分布的一種調(diào)節(jié)性神經(jīng)遞質(zhì)，若該系統(tǒng)受到抑制也會引起POCD的發(fā)生。因此，適宜的麻醉深度與血流動力學(xué)的穩(wěn)定是預(yù)防POCD發(fā)生的關(guān)鍵[9]。腦電雙頻指數(shù)(BIS)是臨床中較為常見的一種以腦電來監(jiān)測麻醉深度的方法。此外，由于在OPCABG手術(shù)中，患者的心臟受到抬高及翻動等操作的壓迫，會引起血流動力學(xué)的波動，從而使術(shù)中麻醉管理的難度大大增加。因此，需要有效控制術(shù)中患者的心率及血壓等，以達(dá)到穩(wěn)定患者血流動力學(xué)的目的[10]。研究表明，POCD的發(fā)生與不同的麻醉藥物之間關(guān)聯(lián)較小，術(shù)中麻醉管理可能起到更為關(guān)鍵的作用。丙泊酚是臨床常用的短效靜脈麻醉藥，主要通過作用于GABA受體進(jìn)入血腦屏障，選擇性降低某些腦區(qū)域的血流，導(dǎo)致該處的血糖代謝率降低，神經(jīng)元興奮活動減少，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠的效果[11-12]。

本研究表明，手術(shù)進(jìn)程中輸入不同劑量的丙泊酚，兩組患者的麻醉深度出現(xiàn)顯著性差異，高劑量組術(shù)中麻醉深度遠(yuǎn)高于低劑量組。但高劑量組心率及平均動脈壓等與低劑量組較為接近，即不同麻醉深度對患者心率及血流動力學(xué)的穩(wěn)定性影響并不顯著，但在手術(shù)24 h后，高劑量組的心率能更快地恢復(fù)到正常水平。此外，兩組患者術(shù)后的疼痛程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。S100β蛋白是一種神經(jīng)膠質(zhì)的特異性標(biāo)記蛋白，主要影響神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的生殖、分化以及鈣穩(wěn)態(tài)的維持[13]。有研究顯示，血清和腦脊液中S100β蛋白水平的變化與神經(jīng)系統(tǒng)的損傷存在著顯著的相關(guān)性，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞受到損傷時，S100β會通過血腦屏障進(jìn)入到血液[14]。因此，血清中S100β蛋白的含量變化能夠較好地反映腦損傷的嚴(yán)重程度及預(yù)后。本研究顯示，手術(shù)開始2 h及手術(shù)結(jié)束后，S100β蛋白均明顯低于麻醉誘導(dǎo)前，且手術(shù)結(jié)束后，高劑量組顯著低于低劑量組，說明不同劑量的丙泊酚均能對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷恢復(fù)起到一定的作用，但較大劑量的丙泊酚更易恢復(fù)患者的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

研究表明，術(shù)中的不同麻醉深度可能會在不同程度上影響患者的記憶、判斷、語言及計算等綜合能力[15]。本研究表明，兩組患者術(shù)后24 h及48 h的MMSE評分均明顯低于術(shù)前，并且高劑量組顯著高于低劑量組，說明術(shù)中不同丙泊酚用量對患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生一定的影響，術(shù)中較低的丙泊酚劑量更易引起患者認(rèn)知功能障礙。此外，高劑量組POCD的發(fā)生率遠(yuǎn)高于低劑量組，這可能是由于低劑量組患者術(shù)后S100β蛋白水平相對較高，這可能對患者的神經(jīng)系統(tǒng)損傷及POCD的發(fā)生發(fā)展起到了一定的促進(jìn)作用。

因此，在對老年患者行OPCABG治療時，在麻醉維持期采用3 mg/(kg·h)的丙泊酚TCI泵注，可在達(dá)到較為理想的麻醉深度的基礎(chǔ)上，同時降低血清中S100β的蛋白含量，進(jìn)而降低患者認(rèn)知功能障礙及POCD的發(fā)生率，值得在臨床中進(jìn)一步推廣。

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Effect of different dosage of propofol in anesthesia maintenance on cognitive function and S100β protein level in elderly patients with OPCABG

ZOU Jun，ZHANG Zhong-jun*

(Department of Anesthesiology,the Third People′s Hospital of Wuxi,Wixi 214041,China)

Objective To explore the changes of cognitive function and the level of S100β protein in elderly patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG) with different doses of propofol.Methods Totally 134 patients receiving OPCABG treatment in our hospital from Febuary,2014 to Febuary,2016 were divided into low-dose propofol group[1.4 mg/(kg·h)] and high dose propofol group [3 mg/(kg·h)],67 cases in each group.The hemodynamic,the incidence of POCD and the level of serum S100β protein between the two groups were compared.Results There was significant difference in NTI between the two groups before and after operation (P<0.05).There was no significant difference in MAP and HR during the operation (P>0.05) between the two groups,but the postoperative heart rate recovery time of high-dose group was shorter.The incidence of POCD and the level of serum S100β protein of high-dose group were significantly lower than those of low-dose group (P<0.05).Conclusion High-dose of propofol in anesthesia maintenance can effectively reduce the incidence of POCD and the level of serum S100β in elderly patients with OPCABG.

Anesthesia maintenance;Propofol;POCD;S100β protein

2016-07-15

無錫市第三人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 無錫 214041

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201702014