張 瑜，金 強(qiáng)

丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼或右美托咪定在老年患者慢性硬膜下血腫手術(shù)中的應(yīng)用

張 瑜，金 強(qiáng)*

目的 對比觀察丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼或右美托咪定用于老年患者慢性硬膜下血腫清除手術(shù)的有效性與安全性。方法 80例擬行慢性硬膜下血腫清除術(shù)的患者，隨機(jī)分為2組：丙泊酚復(fù)合右美托咪定組(D組)、丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼組(R組)，另輔助術(shù)區(qū)局部浸潤麻醉下完成手術(shù)。觀察并記錄HR、MAP、RR、SpO2、PETCO2、術(shù)中肢體躁動情況和不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 所有病例均能完成操作，切皮后(T4)、顱骨鉆孔時(T5) R組的MAP低于D組(P<0.05)，T3(局麻時)～T5HR高于D組(P<0.05)，T2～T5時RR低于D組(P<0.05)，T3～T5時SpO2和PETCO2高于D組。R組肢體躁動次數(shù)少于D組(P<0.05)，呼吸抑制次數(shù)多于D組(P<0.05)，兩組呼吸道梗阻次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者均無惡心嘔吐和反流誤吸發(fā)生。結(jié)論 丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼或右美托咪定均可安全用于老年患者慢性硬膜下血腫清除手術(shù)。前者鎮(zhèn)痛效果更可靠，蘇醒更快；后者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥更少。

右美托咪定；瑞芬太尼；丙泊酚；老年患者；慢性硬膜下血腫

0 引言

慢性硬膜下血腫(Chronic subdural hematoma，CSDH)是神經(jīng)外科的常見病和多發(fā)病，是神經(jīng)外科手術(shù)常見的手術(shù)種類之一。血腫清除鉆孔引流術(shù)已被臨床證實(shí)是簡單、安全、易操作、無嚴(yán)重并發(fā)癥且療效滿意的首選方法。CSDH好發(fā)于老年患者[1]，其中大部分患者伴有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，全麻在此類人群中具有潛在的高風(fēng)險，而術(shù)中局部麻醉浸潤會給患者帶來不適感，可能增加患者痛苦和手術(shù)難度。探討適用于老年CSDH的麻醉方法和麻醉用藥已成為臨床研究的熱點(diǎn)。近年來，鎮(zhèn)靜意識狀態(tài)的監(jiān)測麻醉技術(shù)越來越多地用于全麻會帶來高風(fēng)險[2]、局麻不舒適的患者的手術(shù)操作和診斷性檢查操作中。目前，監(jiān)測麻醉中普遍采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼。右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，與α2腎上腺素受體的親和力比可樂定高8倍，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感神經(jīng)抑制等作用[3]。本研究選取擇期行CSDH血腫清除術(shù)的老年患者，觀察并對比丙泊酚聯(lián)用DEX或瑞芬太尼對高齡CSDH手術(shù)患者的影響，探討并比較丙泊酚復(fù)合DEX或瑞芬太尼用于高齡患者CSDH手術(shù)的有效性、安全性及舒適性。

1 材料與方法

1.1 一般資料 我院2015年1月至2016年4月行慢性硬膜下血腫手術(shù)治療的患者80例，男43例，女37例，年齡65～85歲。所有患者均有不同程度的頭痛、惡心、嘔吐、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退和不全偏癱、癲癇發(fā)作或卒中樣發(fā)作。顱腦CT顯示，單側(cè)血腫69例，雙側(cè)血腫11例，血腫量10～120 mL(多田公式計算)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肺部疾患、呼吸道梗阻、困難氣道、睡眠呼吸暫停綜合征；咪唑、芬太尼、局麻藥用藥史；記憶力和認(rèn)知力障礙史；吸毒史和酗酒史；術(shù)前2周內(nèi)服用過鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥。合并心臟疾病、高血壓系統(tǒng)性疾病的例數(shù)最多，其他相關(guān)疾病包括肝硬化、糖尿病等。

1.2 方法 80例患者隨機(jī)分為丙泊酚復(fù)合右美托咪定組(D組)和丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼組(R組)，每組40例。所有手術(shù)均由同一位手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師完成?；颊叩竭_(dá)手術(shù)室前不給任何術(shù)前藥。入手術(shù)室后，于局麻下，在非優(yōu)勢手臂留置靜脈套管，進(jìn)行液體管理和靜脈給藥。安置好氧氣面罩(氧流量3 L/min)，監(jiān)測ECG、NIBP、HR、SpO2及腋窩體溫。通過置于鼻孔處的氣體分析儀采集導(dǎo)管監(jiān)測RR和Et-CO2。通過Ramsay評分估測患者的鎮(zhèn)靜水平。清醒程度評價：1級：患者焦急憂慮或焦躁不安，或兩者兼有；2級：患者清醒、安靜合作；3級：患者安靜入睡，只對指令有反應(yīng)；4級：入睡，對高聲反應(yīng)敏銳；5級：入睡，對叩眉和聲覺反應(yīng)遲鈍；6級：深睡或意識消失，無反應(yīng)。

R組患者術(shù)野常規(guī)消毒、鋪無菌單。麻醉誘導(dǎo)：通過靜脈緩慢注射丙泊酚0.5～1.0 mg/kg、瑞芬太尼0.5 μg/kg使患者入睡，麻醉維持：通過微量泵持續(xù)泵注小劑量丙泊酚(10 mg/mL)、瑞芬太尼(0.04 mg/mL)維持。D組所有患者靜脈泵注小劑量右美托咪定(0.5 μg/kg)負(fù)荷量15 min；麻醉誘導(dǎo)中，靜脈緩慢注射丙泊酚0.5～1.0 mg/kg至睫毛反射消失；麻醉維持階段，靜脈持續(xù)泵注小劑量丙泊酚(10 mg/mL)和右美托咪定(40 μg/mL)維持輸注至術(shù)畢。在整個手術(shù)過程中，密切持續(xù)監(jiān)測患者的各項(xiàng)生命體征，并通過微量輸注泵來調(diào)整麻醉藥的輸注速度，使患者處于Ramsay評分4～5級的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并維持SpO2>90%，保持生命體征穩(wěn)定及無體動狀態(tài)。如果患者有呻吟、體動，或MAP、HR升高超過基礎(chǔ)值10%時，表明麻醉程度偏淺，須加深麻醉；MAP下降超過基礎(chǔ)值30%，表明麻醉程度偏深，宜減淺麻醉。當(dāng)RR<8次/min、SpO2<90%或PETCO2>45 mmHg，表明出現(xiàn)呼吸抑制，應(yīng)降低泵注的麻醉藥劑量，同時面罩輔助通氣。切皮前應(yīng)用1%利多卡因和0.25%布比卡因進(jìn)行手術(shù)切口充分浸潤麻醉。

外科手術(shù)過程簡述：切皮并暴露出顱骨，用高速鉆頭和咬骨鉗在一側(cè)鉆直徑為2 cm的孔。雙側(cè)慢性血腫以同樣的方式進(jìn)行引流。通過切開硬腦膜、血腫膜及局部血腫膜完成血腫清除。置引流管，用鹽水沖洗直至血腫液清澈?？p皮完畢后停止輸注丙泊酚、瑞芬太尼和右美托咪定。硬膜下放置的引流管在術(shù)后留置24～72 h。術(shù)后患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)到神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室，觀察1～2 h至患者Ramsay鎮(zhèn)靜分級恢復(fù)到1級。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 觀察并記錄患者入室后10 min穩(wěn)定狀態(tài)(T1)、誘導(dǎo)結(jié)束后(T2)、局麻浸潤操作后1 min (T3)、切皮后1 min (T4)、顱骨鉆孔時(T5)與患者出室時(T6)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)及不良反應(yīng)等。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 兩組患者性別比例、年齡、體重、身高、手術(shù)時間等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；D組患者手術(shù)結(jié)束至出室時間較R組延長(P<0.05)。所有入組患者圍手術(shù)期無死亡報告。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中MAP、HR比較 麻醉誘導(dǎo)前，兩組患者M(jìn)AP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；誘導(dǎo)后都呈現(xiàn)先下降再回升的趨勢。D組：與T1時比較，HR、MAP在T2時下降，MAP在T3～T5時升高(P<0.05)，在T6時恢復(fù)；HR在T3～T5時有所回升，但較T1時降低(P<0.05)。R組：與T1時比較，HR、MAP僅在T2時降低(P<0.05)。組間比較：T4、T5時，R組MAP低于D組；T3～T5時，R組HR高于D組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

注：*與D組比較，P<0.05

表2 兩組患者術(shù)中各時點(diǎn)MAP、HR比較

注：*與D組比較，P<0.05；#與T1時比較，P<0.05

2.3 兩組RR、SpO2、PETCO2比較 與T1時比較，兩組患者RR在T2～T5時降低(P<0.05)，且R組低于D組(P<0.05)。兩組誘導(dǎo)后各時點(diǎn)SpO2與T1時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T3～T5時R組SpO2低于D組(P<0.05)。與T1時比較，兩組患者PETCO2在T2～T5時升高(P<0.05)，且T3～T5時R組高于D組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中各時點(diǎn)RR、SpO2、PETCO2比較

注：*與D組比較，P<0.05；#與T1時比較，P<0.05

2.4 不良反應(yīng) R組肢體躁動例數(shù)少于D組(P<0.05)，呼吸抑制例數(shù)多于D組(P<0.05)，但兩組呼吸道梗阻例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組均無惡心嘔吐和反流誤吸發(fā)生。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況(例)

注：*與D組比較，P<0.05

3 討論

近年來，研究者關(guān)于慢性硬膜下血腫的治療意見基本是統(tǒng)一的，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀，則需手術(shù)治療[4]。手術(shù)治療包括顱骨鉆孔血腫引流術(shù)和開顱血腫清除術(shù)[5]，治療方式的選擇依照各自習(xí)慣和血腫情況而不同，我院多采用擴(kuò)大的鉆孔引流術(shù)即小骨瓣血腫清除引流術(shù)。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)血腫液化不全或血腫機(jī)化時，則改為開顱血腫清除術(shù)。此類手術(shù)麻醉方式早期多選擇全身麻醉，然而對于高危、老年體弱患者，全麻增加了圍術(shù)期的風(fēng)險，而且可能引發(fā)蘇醒延遲，不利于術(shù)后早期神經(jīng)系統(tǒng)功能的評估。因此，局部浸潤麻醉逐步應(yīng)用于CSDH手術(shù)，由于其經(jīng)濟(jì)和簡單易操作等優(yōu)點(diǎn)得到廣大外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)師的肯定，一度成為CSDH手術(shù)的常規(guī)麻醉方式[6-7]。但其具有明顯的缺點(diǎn)，局麻下行CSDH手術(shù)，患者意識清醒，在切皮、鉆孔、移除骨瓣等強(qiáng)刺激操作時感到明顯不適，對鉆顱操作及電鉆的響聲感到焦慮和恐懼，輕者導(dǎo)致肢體躁動而增加術(shù)者的手術(shù)難度，重者導(dǎo)致血流動力學(xué)嚴(yán)重波動而出現(xiàn)心腦血管事件，甚至危及生命安全。因此，針對此類患者，理想的CSDH手術(shù)麻醉方式應(yīng)介于全麻與局麻之間，可實(shí)現(xiàn)清醒與深度鎮(zhèn)靜的迅速轉(zhuǎn)換。監(jiān)測麻醉具有深度鎮(zhèn)靜、適度鎮(zhèn)痛、相對不動、安全性高等特點(diǎn)[8-9]，在術(shù)中能夠使患者感覺更舒適，提高患者的手術(shù)耐受力[10]，尤其是在高齡患者CSDH術(shù)中更值得推廣應(yīng)用。

監(jiān)測麻醉中常常需要選擇起效快、清除快、利于調(diào)控、無蓄積的靜脈麻醉藥，并且通過復(fù)合用藥來減少對呼吸和循環(huán)的抑制，使手術(shù)過程更平穩(wěn)，患者術(shù)后蘇醒更快。丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼可根據(jù)需要快速調(diào)控深度。丙泊酚靜脈注射起效快、作用時間短、蘇醒快[11]，輸注半衰期不隨藥物劑量增多和輸注時間延長而增加，且體內(nèi)不蓄積。瑞芬太尼在體內(nèi)被酯酶水解，不依賴于肝腎功能而呈線性代謝。二者聯(lián)合應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了CSDH患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度的快速轉(zhuǎn)換。但大劑量使用，可引起血壓、心率、血氧下降及呼吸減慢或暫停[12]。研究顯示，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼泵注時，瑞芬太尼輸注速度為0.026～0.053 μg/(kg·min)時，約有94% 的患者能維持正常自主呼吸[13]。本研究采用小劑量微量泵輸注的方式，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感神經(jīng)抑制、節(jié)約麻醉劑及其他鎮(zhèn)靜藥物用量等作用。丙泊酚復(fù)合右美托咪定泵注用于高齡CSDH手術(shù)患者，避免了使用大劑量丙泊酚對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用[14]。右美托咪定對患者血流動力學(xué)的影響與給藥劑量和給藥速度相關(guān)，大劑量、快速靜注 DEX后，興奮α1受體，血壓上升，隨后逐漸出現(xiàn)降壓和降心率的作用。通常情況下，老年人心率低于成年人，而右美托咪定又有降低心率的作用，應(yīng)避免大劑量右美托咪定經(jīng)靜脈快速給藥[15]。本研究采用監(jiān)測麻醉的DEX劑量較小，對心率影響較小，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩，但在實(shí)施此類手術(shù)麻醉時，應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備升高心率的藥物。DEX幾乎沒有呼吸功能抑制作用[16]。研究表明，采用推薦劑量輸注DEX時，患者PaO2、SpO2、ET-CO2等均無明顯變化[8]。而本研究結(jié)果亦表明，D組呼吸抑制例數(shù)少于R組。

MAC下慢性硬膜下血腫清除術(shù)需中度鎮(zhèn)靜，并保留自主呼吸。因此，應(yīng)選擇無呼吸道梗阻的患者，術(shù)前充分評估氣道情況，術(shù)中密切觀察，以免發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。為避免鎮(zhèn)靜程度過深引發(fā)的呼吸抑制，本研究采用Ramsay評分指導(dǎo)鎮(zhèn)靜深度，并實(shí)時監(jiān)測PETCO2、RR和SpO2等呼吸系統(tǒng)參數(shù)，同時應(yīng)用小劑量的微量泵給藥。結(jié)果顯示，R組患者雖PETCO2>45 mmHg的發(fā)生次數(shù)明顯高于D組，但RR仍在正常范圍內(nèi)，且呼吸抑制多為一過性，通過及時調(diào)整麻醉藥的泵注速度即可糾正，并無一例應(yīng)用面罩輔助通氣者。由于機(jī)體對氧的攝取取決于吸氧濃度，因此，本研究中所有患者均通過面罩吸入純氧，并無缺氧(SpO2<90%)的發(fā)生。但由于慢性硬膜下血腫清除術(shù)患者多為高齡患者，常伴有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，均應(yīng)全程防治缺氧和CO2蓄積的發(fā)生。反流誤吸及呼吸道梗阻是常見的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，本研究所有患者均無惡心嘔吐和反流誤吸的發(fā)生。R組2例和D組1例患者因舌后墜發(fā)生上呼吸道梗阻，通過提下頜能夠緩解，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼或右美托咪定均可安全用于老年患者慢性硬膜下血腫清除手術(shù)。前者鎮(zhèn)痛效果更可靠，蘇醒更快，而后者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥更少。

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Application of propofol combined with remifentanil or dexmedetomidine in surgery for elderly patients with chronic subdural haematoma

ZHANG Yu,JIN Qiang*

(Department of Anesthesiology,General Hospital of Shenyang Military Region,Shenyang 110016,China)

Objective To investigate the efficacy and safety of propofol combined with dexmedetomidine or remifentanil in surgery for elderly patients with chronic subdural hematoma (CSDH).Methods Eighty elderly patients undergoing CSDH were randomly divided into 2 groups:group D (dexmedetomidine combined with propofol) and group R (remifentanil combined with propofol),40 cases in each group.Local anesthesia was performed before skin incision.The HR,MAP,RR,SpO2and PETCO2were recorded.The agitation and adverse reactions during operation were recorded.Results The operations of all the patients were completed.Compared with group D,the variation in MAP after skin incision (T4) and at the time of sphenotresia (T5),the variation in HR at the time of local anesthesia (T3),T4and T5,and the variation of RR at T2～T5in group R were lower (P<0.05);the variation of SpO2and PEtCO2at T3～T5was higher (P<0.05).The incidence of agitation in group R was lower than that of group D (P<0.05) with higher incidence of respiratory depression (P<0.05).There was no significant difference in airway obstruction between the two groups (P>0.05).No nausea,vomiting or reflux was observed.Conclusion Propofol combined with dexmedetomidine or remifentanil can meet the requirement of surgery for elderly patients with CSDH.Propofol combined with dexmedetomidine has better analgesic effect and faster recovery,while the other regimen has less respiratory complications.

Dexmedetomidine;Remifentanil;Propofol;Elderly patient;Chronic subdural haematoma

2016-06-25

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，沈陽 110016

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201702013