劉 丹，陳 彬

（新疆哈密市中心醫(yī)院普外二科，新疆 哈密 839000）

腹腔鏡膽囊切除高位膽管損傷的預(yù)防及處理

劉 丹，陳 彬

（新疆哈密市中心醫(yī)院普外二科，新疆 哈密 839000）

目的 分析腹腔鏡膽囊切除高位膽管損傷的原因，總結(jié)有效預(yù)防處理方法。方法 選取我院2008年1月～2014年12月收治的腹腔鏡膽囊切除高位膽管損傷患者32例參與研究，總結(jié)高位膽管損傷的原因。結(jié)果 本組患者32例由于解剖變異導(dǎo)致?lián)p傷的15.63%；慢性或者亞急性炎癥導(dǎo)致解剖改變的40.63%；手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致的43.75%。沒有患者出現(xiàn)死亡，2年內(nèi)恢復(fù)良好的患者有30例，有接受肝管空腸Roux en Y吻合治療的患者1例出現(xiàn)輕微膽道感染癥狀。結(jié)論 術(shù)中顯露肝總管能夠?qū)Ω呶荒懝軗p傷起到有效預(yù)防，治療可以選擇肝總管空腸Rou X-en Y吻合術(shù)。

腹腔鏡膽囊切除；高位膽管損傷；預(yù)防；處理

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）作為一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷輕微，術(shù)后能夠迅速恢復(fù)，當(dāng)前是臨床膽囊良性疾病治療的主要方法[1]。但是該術(shù)式還是可能出現(xiàn)膽管損傷，為了保證手術(shù)安全性，必須有效預(yù)防膽管損傷。本研究具體就我院腹腔鏡膽囊切除高位膽管損傷32例進(jìn)行分析，總結(jié)原因，分析應(yīng)對(duì)措施。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年1月～2014年12月收治的腹腔鏡膽囊切除高位膽管損傷患者32例參與研究，其中男18例，女14例，平均年齡（52.2±6.3）歲。

1.2 治療方法

高位膽管損傷的患者32例接受肝總管-空腸Roux en Y吻合術(shù)的患者有22例，接受左右肝管整形+Roux en Y吻合術(shù)的患者有10例，全部患者都經(jīng)吻合口進(jìn)行左右肝管Y型支撐管的留置實(shí)施引流，留置6～9個(gè)月之后順利拔出。

2 結(jié) 果

本組高位膽管損傷患者32例由于解剖變異導(dǎo)致?lián)p傷的患者有5例（15.63%）；由于慢性或者亞急性炎癥導(dǎo)致解剖改變的患者有13例（40.63%）；由于手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致的患者有14例（43.75%）。

本組腹腔鏡膽囊切除高位膽管損傷患者32例沒有患者出現(xiàn)死亡，對(duì)患者進(jìn)行為期2年的隨訪，結(jié)果顯示恢復(fù)良好的患者有30例，接受肝管空腸Roux en Y吻合治療的的患者中有有輕微膽道感染癥狀1例。

3 討 論

3.1 高位膽管損傷的預(yù)防

腹腔鏡膽囊切除高位膽管損傷出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素有技術(shù)因素、病理因素以及解剖因素，通過技術(shù)因素幫助病理因素和解剖因素得到克服，是臨床的目標(biāo)[2]。通過近些年我院的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，發(fā)現(xiàn)在術(shù)中顯露肝總管可以避免膽管損傷，其手術(shù)要點(diǎn)具體包括對(duì)胃部、膽囊底以及十二指腸形成牽拉，從而從整體上對(duì)膽囊三角的位置與結(jié)構(gòu)進(jìn)行初步判斷；于臨近膽囊壺腹部位的三角區(qū)將漿膜層切開，使肝總管右側(cè)壁得以顯露；于肝總管右側(cè)對(duì)膽囊管和膽囊動(dòng)脈實(shí)施游離處理；肝總管壁顯露出來、肝總管走向明確判斷、肝總管輪廓了解清楚后，對(duì)三角區(qū)內(nèi)膽囊管、膽囊動(dòng)脈以及組織實(shí)施深入游離切斷。

3.2 高位膽管損傷出現(xiàn)后的處理

假設(shè)手術(shù)期間發(fā)現(xiàn)了高位膽管損傷情況，必須馬上中轉(zhuǎn)為開腹處理，防止發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，使手術(shù)難度提升。但是臨床大部分膽管損傷無法及時(shí)確診，通常都是患者術(shù)后有腹膜炎癥、膽瘺以及黃疸后才接受檢查確診。本組32例患者入院時(shí)間是在手術(shù)結(jié)束后5～11天，患者均有膽汁性腹膜炎、膽漏、梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)。針對(duì)這種情況，部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該對(duì)腹腔和膽道實(shí)施充分的引流，等到5個(gè)星期患者炎癥消退之后要實(shí)施重建膽道處理[3]。但是也有學(xué)者認(rèn)為，間隔時(shí)間過長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致受損部位出現(xiàn)緊密粘連，明顯增加修復(fù)難度，所以一旦發(fā)現(xiàn)腹腔感染，必須馬上實(shí)施修復(fù)手術(shù)[4]。

通過參考其他文獻(xiàn)，并且和我院臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，認(rèn)為膽管損傷患者如果有膽汁性腹膜炎或者膽瘺情況出現(xiàn)，應(yīng)該盡快實(shí)施急診手術(shù)，馬上接受膽道修復(fù)處理，并且也要對(duì)腹腔和膽道實(shí)施徹底引流[5]。LC高位膽管損傷通常是橫斷伴電灼傷，如果膽管具有缺失或者毀損，則無法實(shí)施端端吻合，而應(yīng)該選擇肝總管空腸吻合并通過吻合口置左右肝管Y型撐管引流方法實(shí)施處理。針對(duì)肝總管毀損到達(dá)匯合處的患者，應(yīng)該接受左右肝管整合成形空腸Roux en Y吻合術(shù)處理，并將支撐管分別置于左右肝管中實(shí)施引流。

綜上所述，LC術(shù)中膽管損傷多為高位膽管損傷，做好高位膽管損傷的預(yù)防是手術(shù)的關(guān)鍵。本研究認(rèn)為通過術(shù)中顯露肝總管，能夠防止術(shù)中出現(xiàn)膽管損傷。通過對(duì)肝總管的輪廓、走向進(jìn)行明確后對(duì)三角區(qū)中的膽囊管和組織實(shí)施深入有力切斷，能夠保證手術(shù)順利結(jié)束，提升手術(shù)安全性。針對(duì)出現(xiàn)高位膽管損傷的患者，可以通過高位膽腸Roux en Y吻合術(shù)以及引流管于吻合口內(nèi)置引流進(jìn)行處理。

[1] 龔仁華,孫登群,鐘興國(guó),等.膽道變異與腹腔鏡膽囊切除致膽管損傷——單中心17例的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)[J].肝膽外科雜志,2013, 21(3):200-202.

[2] 王 賓,程云霄,何 江,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中Luschka膽管損傷致膽漏一例[J].中華普通外科雜志,2013,28(10):815.

[3] 李永洋,閻 鈞,龔劍鋒,等.術(shù)中不利因素的分級(jí)處理對(duì)減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的作用[J].中華普通外科雜志,2013,28(7):551-552.

[4] 彭自力,王運(yùn)兵,李 起,等.肝管變異在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中引起膽管損傷的預(yù)防[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2014,17(12):980-983.

[5] 雷拴虎,于 良.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷常見原因及對(duì)策探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(25):2806-2808.

本文編輯：趙小龍

R657.4

B

ISSN.2095-8242.2017.22.4210.02