朱麗輝

·國(guó)際見聞·

護(hù)理視角之美國(guó)霍普金斯醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)

朱麗輝

2016年10月23日，在湖南省衛(wèi)生計(jì)生委的組織下，來自該省的21名醫(yī)院高級(jí)管理者參加了中國(guó)高級(jí)醫(yī)療人才培訓(xùn)項(xiàng)目，培訓(xùn)時(shí)間12天，培訓(xùn)內(nèi)容包括美國(guó)衛(wèi)生體系、醫(yī)學(xué)教育、質(zhì)量與安全、醫(yī)保支付、護(hù)理管理、學(xué)科建設(shè)等，并參觀了手術(shù)室、內(nèi)科ICU、模擬訓(xùn)練室等。學(xué)習(xí)以理論授課、參觀交流和研討的方式進(jìn)行，學(xué)習(xí)期間學(xué)員們有幸參加了2016約翰霍普金斯國(guó)際伙伴論壇，從而對(duì)該院在國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的作用有了更多了解。JOHNS HOPKINS MEDICINE創(chuàng)建于1889年，從其建筑風(fēng)格和內(nèi)部裝潢，便可感受到醫(yī)院悠久的歷史沉淀、濃郁的人文氣息和深厚的文化底蘊(yùn)。1912年約翰霍普金斯醫(yī)院開展了世界上第一例腎透析，1944年做了全球首例心臟直視手術(shù)，1987年分離頭部連體嬰兒等，是約翰霍普金斯人的驕傲，它們不僅載入了世界醫(yī)學(xué)史，更讓醫(yī)院享有世界一流的美譽(yù)度，連續(xù)22年位居全美最佳醫(yī)院榜首。醫(yī)院愿景明確:推動(dòng)突破性醫(yī)學(xué)成就，轉(zhuǎn)變醫(yī)療保健，推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育，為人類創(chuàng)造希望。該院特別強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作，重視專業(yè)發(fā)展、護(hù)理力量、人文管理?，F(xiàn)重點(diǎn)與與大家分享四個(gè)方面的見聞與感悟。

一、見聞

(一)護(hù)理結(jié)構(gòu)體系

約翰霍普金斯醫(yī)院有病床1 000張，配有全職護(hù)士2 600人，500多名兼職護(hù)士，平均年齡40歲，護(hù)理管理根據(jù)去中心化的思想，按照醫(yī)院、大科和病房三級(jí)管理體系進(jìn)行管理。分管護(hù)理的副院長(zhǎng)和護(hù)理部主任站在專業(yè)發(fā)展的視角制定臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、崗位職責(zé)、護(hù)理結(jié)果分析、護(hù)理教育、科研和管理人才的聘用管理;大科護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)是日常管理，如:人員計(jì)劃、財(cái)務(wù)預(yù)算管理、專科教育培訓(xùn)等;護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)是人力安排、病人服務(wù)、質(zhì)量安全管理、員工指導(dǎo)和財(cái)務(wù)管理等。護(hù)理體系強(qiáng)調(diào)崗位、委員會(huì)和護(hù)士角色的作用。分散式管理模式賦予科護(hù)士長(zhǎng)、病房護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任和權(quán)利，強(qiáng)調(diào)其與大科或?qū)？浦魅蔚呐浜?。委員會(huì)在日常管理中發(fā)揮了巨大作用，質(zhì)量提升、員工教育、實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)和管理標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)有各自的目的、功能、權(quán)限、成員和運(yùn)行要求等。

(二)質(zhì)量安全體系

質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理追求的目標(biāo)，是永恒的話題。醫(yī)院內(nèi)部建立了四級(jí)質(zhì)量安全管理體系，從病房委員會(huì)到大科或者片區(qū)委員會(huì)、醫(yī)院護(hù)理委員會(huì)和全院醫(yī)療委員會(huì)，從局部到整體，每個(gè)局部都是整體的一部分，特別重視局部的作用，局部有自己的特點(diǎn)和特色，不同局部的組合構(gòu)成了整個(gè)護(hù)理質(zhì)量與安全管理體系。

安全文化:重視安全文化建設(shè)，在四級(jí)安全體系的基礎(chǔ)上，通過鼓勵(lì)不良事件的報(bào)告和非懲罰性處理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題，及時(shí)、不斷修改流程和制度等，創(chuàng)造一個(gè)不能犯錯(cuò)誤的工作環(huán)境。員工主動(dòng)上報(bào)不良事件后，獎(jiǎng)勵(lì)形式多樣化，如:口頭表揚(yáng)、文字表揚(yáng)信發(fā)送每個(gè)員工郵箱、獎(jiǎng)勵(lì)餐券等。

安全措施:CUSP項(xiàng)目是一個(gè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，保證安全，促進(jìn)質(zhì)量提升的項(xiàng)目。每個(gè)病房的病人量與人員比相對(duì)穩(wěn)定，如果本科病人收治達(dá)到最高限值，為了保證安全，采取病人動(dòng)(收治到其他科室)、護(hù)士不動(dòng)的模式，確保護(hù)士在熟悉的環(huán)境工作，與熟悉的團(tuán)隊(duì)人員合作。

(三)人文管理體系

以患者和家庭為中心的醫(yī)療模式(PFCC):尊重患者和家屬的權(quán)利，鼓勵(lì)家庭積極參與到患者的診療和疾病康復(fù)活動(dòng)中，如:24小時(shí)的家屬陪伴、參與醫(yī)生查房、病情討論、方案制定、在醫(yī)護(hù)人員教育和指導(dǎo)下，協(xié)助做一些基礎(chǔ)性護(hù)理(沐浴更衣、喂食等);本次學(xué)習(xí)期間，適逢美國(guó)萬圣節(jié)，醫(yī)院、科室在不同的地方組織慶?；顒?dòng)，醫(yī)生、護(hù)士、病人和家屬等積極參與，有單獨(dú)表演，有同臺(tái)表演，不僅融洽了醫(yī)患關(guān)系，而且豐富了患者的感受。

醫(yī)院有完善的支持系統(tǒng)，處處體現(xiàn)以病人為中心，以臨床工作為中心。如就近設(shè)置?？扑幏糠奖悴∪耍幏棵刻煊伤巹熍浜酶鞣N藥品(口服、靜脈等)送到病房，各種標(biāo)本、預(yù)約單等通過物流傳輸系統(tǒng)送到各科室，各種檢查結(jié)果通過電腦傳送到各病房，及時(shí)方便;營(yíng)養(yǎng)餐、食品、醫(yī)療用品和生活用品等，由后勤部門送到病房;病人傳呼系統(tǒng)功能齊全，除床頭備有響鈴?fù)?，衛(wèi)生間、休息室、接待室、走廊均有傳呼鈴方便病人使用，護(hù)士還隨身佩帶傳呼機(jī)，保持與護(hù)士站、病人及醫(yī)生的聯(lián)系。醫(yī)院文件包括病歷、醫(yī)囑、各種檢驗(yàn)報(bào)告、病程記錄和護(hù)理計(jì)劃等均在電腦上執(zhí)行，病人資料隨時(shí)可在電腦上查詢，護(hù)士直接在病人床旁執(zhí)行醫(yī)囑和記錄。

磁性醫(yī)院:磁性醫(yī)院是指在護(hù)士嚴(yán)重短缺的狀況下仍然能像磁鐵一樣吸引專業(yè)護(hù)士的加入，降低護(hù)士的離職率，擁有高質(zhì)量的護(hù)理人員隊(duì)伍，提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)的醫(yī)院。2003年霍普金斯醫(yī)院成為馬里蘭州第一家通過認(rèn)證的醫(yī)院，目前美國(guó)僅有400醫(yī)院通過認(rèn)證。磁性認(rèn)定成為卓越護(hù)理實(shí)踐的標(biāo)志，對(duì)吸引和留住良好專業(yè)素養(yǎng)的護(hù)士，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理起到了積極的推動(dòng)作用。如:鼓勵(lì)護(hù)士工作后回校學(xué)習(xí)，并提供部分學(xué)費(fèi)。從本院實(shí)習(xí)護(hù)士中招聘護(hù)士，較大比例的實(shí)習(xí)護(hù)士畢業(yè)后有望在霍普金斯工作。

(四)教育培訓(xùn)體系

美國(guó)護(hù)士教育是高中畢業(yè)后學(xué)習(xí)護(hù)理，大專和本科教育占主導(dǎo)地位，碩士和博士教育引領(lǐng)護(hù)理教育的發(fā)展?；羝战鹚贯t(yī)院本科護(hù)士比例為78%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)家55%的比例。同時(shí)，該院擁有一定數(shù)量的Nurse practitioner(NP)實(shí)踐護(hù)士，他們是具有研究生學(xué)歷，能對(duì)受照顧者進(jìn)行全面的評(píng)估，顯示高度的自主，擁有專家型知識(shí)及技巧，能診斷和處理個(gè)人、家庭及社區(qū)對(duì)存在的或潛在的健康問題的復(fù)雜反應(yīng);能針對(duì)急性或慢性健康問題做出臨床決策，促進(jìn)安康;并在臨床實(shí)踐中結(jié)合教育、科研、管理、領(lǐng)導(dǎo)和咨詢，與其他對(duì)健康環(huán)境有影響的人(包括護(hù)理同行、醫(yī)生、其他醫(yī)療專業(yè)人員)建立團(tuán)隊(duì)共事關(guān)系的護(hù)士。因此，NP的誕生不僅緩解了醫(yī)生人力的不足，而且為護(hù)理專業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展拓寬了渠道。護(hù)士在職培訓(xùn)以網(wǎng)絡(luò)化教育為主，護(hù)士在方便的時(shí)候通過網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)課程并考試，護(hù)理部在管理終端可以及時(shí)掌握護(hù)士學(xué)習(xí)情況，確保需要學(xué)習(xí)本課程的護(hù)士學(xué)習(xí)合格。新入職護(hù)士培訓(xùn)以情境模擬培訓(xùn)、一對(duì)一培訓(xùn)為主，重在解決臨床實(shí)際問題和提高實(shí)踐能力。

二、感悟

(一)轉(zhuǎn)變思維模式，不斷優(yōu)化工作流程

質(zhì)量安全管理從責(zé)備向關(guān)愛轉(zhuǎn)換(避免二次傷害)，從個(gè)體到系統(tǒng)變革(改變制度、信息設(shè)置等讓你不能犯錯(cuò))、從局部到流程改造(改變流程設(shè)定環(huán)節(jié)，避免犯錯(cuò))，為員工創(chuàng)造一個(gè)安全、安心和滿意的工作環(huán)境。

(二)加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，努力提高工作效率

樹立崗位自豪感，專業(yè)價(jià)值感，職業(yè)認(rèn)同感，對(duì)醫(yī)院各專業(yè)都很重要，沒有團(tuán)隊(duì)協(xié)作，工作難以完美，促使真正愛崗敬業(yè)。鼓勵(lì)醫(yī)生、醫(yī)助、社會(huì)工作者、藥師、護(hù)士、護(hù)工等多專業(yè)人員協(xié)作，促進(jìn)溝通，提升工作效率。

(三)重視醫(yī)學(xué)教育，嚴(yán)格實(shí)施同質(zhì)培養(yǎng)

臨床教學(xué)培訓(xùn)中注重社會(huì)人文學(xué)科知識(shí)培訓(xùn)，實(shí)驗(yàn)室設(shè)備先進(jìn)且齊備;授課模式是課堂理論教學(xué)、實(shí)驗(yàn)室模擬病房情境教學(xué)和臨床實(shí)踐教學(xué)“三位一體”，將臨床護(hù)理操作、病情觀察與滿足病人需要、解決病人問題有機(jī)結(jié)合起來，幫助護(hù)士提升分析和解決問題能力、自學(xué)能力、評(píng)判能力。在住院醫(yī)生考核模式上，項(xiàng)目評(píng)估、階段評(píng)估、終末評(píng)估值得借鑒于年輕護(hù)士的培養(yǎng)。鼓勵(lì)護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)之外的知識(shí)或者獲得管理、心理等其他專業(yè)學(xué)歷，提升綜合素質(zhì)，如護(hù)士長(zhǎng)有MPH或MBA學(xué)歷等

(四)倡導(dǎo)人文管理，逐步改善病人滿意

護(hù)理是技術(shù)，也是藝術(shù)。運(yùn)用磁性醫(yī)院(獨(dú)立自主、學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)和相互尊重、強(qiáng)化溝通)和PFCC的理念，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)力量，鼓勵(lì)家屬參與，重視患者和家屬的教育，如:入院教育、住院期間疾病、藥物、檢查的教育、出院教育、生活管理等。理清護(hù)士職責(zé)，強(qiáng)化后勤保障，如設(shè)備科人員定期下科室維護(hù)清潔設(shè)備;增設(shè)物流傳輸系統(tǒng)，避免護(hù)士外出，增加護(hù)士床旁工作時(shí)間;增設(shè)護(hù)士流動(dòng)工作站，及時(shí)處理醫(yī)囑和記錄病情觀察結(jié)果，不僅方便了工作，減少了遺忘和差錯(cuò)，減輕了護(hù)士后顧之憂，而且提高了工作效率。人文管理上不僅僅體現(xiàn)在病人管理，也體現(xiàn)關(guān)心護(hù)士，如關(guān)心護(hù)士工作環(huán)境，病人和醫(yī)生移動(dòng)，護(hù)士不動(dòng)，確保護(hù)士在熟悉的環(huán)境工作，與熟悉的團(tuán)隊(duì)人員合作，通過關(guān)心護(hù)士，提高工作效率和質(zhì)量，增加病人滿意度。

(五)培育科研意識(shí)，全面促進(jìn)能力提升

科研的目的是提高臨床護(hù)理質(zhì)量和改善護(hù)理工作，不是為了科研做科研，圍繞臨床常見問題、疑難問題、解決不了的問難，去思考和循證，而是通過科研的方式，尋找解決問題的辦法，有理有據(jù)，不盲目嘗試。

10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．024

湖南省兒童醫(yī)院(湖南省長(zhǎng)沙市，410007)