李富江 段于河 蘇 南 鹿洪亭

經(jīng)臍單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療兒童精索靜脈曲張

李富江 段于河 蘇 南 鹿洪亭

目的 探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡下Palomo術(shù)式治療小兒精索靜脈曲張的療效和安全性。方法2014年3月至2015年5月我們收治小兒精索靜脈曲張21例，均采取經(jīng)臍單孔腹腔鏡下精索血管高位集束結(jié)扎術(shù)。術(shù)中經(jīng)臍直視下置入5 mm Trocar并置入單孔不帶操作孔的腹腔鏡，于腹腔鏡下經(jīng)皮穿刺套管鉤針帶2—0絲線，穿過(guò)后腹膜精索血管束后再將絲線帶出皮膚，于皮膚外打結(jié)并結(jié)扎兩道(Palomo法結(jié)扎精索血管束，不必分離精索內(nèi)動(dòng)脈)。結(jié)果21例均手術(shù)成功，其中1例因術(shù)中出血增加一個(gè)操作孔止血，全組病例手術(shù)時(shí)間(23.6±8.5)min，術(shù)后住院2～3 d，平均(2.26±0.37)d，隨訪6～18個(gè)月，無(wú)一例復(fù)發(fā)。結(jié)論經(jīng)臍單孔法腹腔鏡Palomo術(shù)式治療小兒精索靜脈曲張創(chuàng)傷小，美容效果好，操作簡(jiǎn)單，不增加額外費(fèi)用，療效滿意，值得推廣。

腹腔鏡;精索靜脈曲張;高位結(jié)扎;兒童

精索靜脈曲張(varicocele，VC)是指因精索靜脈回流受阻或瓣膜失效、血流淤積而造成精索蔓狀靜脈叢血管擴(kuò)張、迂曲和變長(zhǎng)。青春期前小兒很少出現(xiàn)，一般自10歲左右開始發(fā)病率上升，主要表現(xiàn)為陰囊墜脹不適、疼痛和成年后男性不育，早期診斷并給予及時(shí)治療，可以有效逆轉(zhuǎn)睪丸發(fā)育障礙，改善精液質(zhì)量，降低成年后不育的發(fā)生率［1，2］。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)一般采用三孔或四孔法手術(shù)，近年來(lái)兩孔、單孔多通道腹腔鏡手術(shù)也多有報(bào)道［3－5］。但經(jīng)臍純單孔腹腔鏡手術(shù)報(bào)道較少，2014年3月至2015年5月我們采取經(jīng)臍單孔腹腔鏡下精索血管高位集束結(jié)扎術(shù)治療小兒精索靜脈曲張21例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

一、臨床資料

2014年3月至2015年5月我們收治小兒精索靜脈曲張患者共21例，均為左側(cè)，年齡7～15歲，平均10.2歲，病史5～16個(gè)月，平均8.7個(gè)月。經(jīng)臨床查體(Valsalva實(shí)驗(yàn))及B超檢查(擴(kuò)張的精索蔓狀靜脈直徑超過(guò)2 mm)判斷精索靜脈曲張的程度:Ⅰ度觸診不明顯，但Valsalva實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性;Ⅱ度外觀無(wú)明顯異常，可觸及擴(kuò)張的靜脈(17例);Ⅲ度外觀見(jiàn)曲張的靜脈如成團(tuán)的蚯蚓狀(4例)?；純鹤栽V陰囊墜脹疼痛及下腹不適，逐漸加重，直立行走或運(yùn)動(dòng)時(shí)癥狀加重，平臥休息后癥狀減輕。體檢均可見(jiàn)陰囊腫大，陰囊內(nèi)可觸及成團(tuán)、成串或扭曲擴(kuò)張的蔓狀精索靜脈叢。陰囊B超提示左側(cè)精索靜脈明顯擴(kuò)張，血管內(nèi)徑2.3～3.4 mm，平均2.7 mm，均有血液返流信號(hào)，排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。

二、手術(shù)方法

采取全身麻醉，患兒取平臥位，臀部墊高，頭低腳高位20°～30°，術(shù)側(cè)抬高15°～30°。做臍部下緣弧形切口，長(zhǎng)約5 mm，切開皮膚、皮下及腹膜，布氏巾鉗提拉切口，直視下放入5 mm Trocar套管，建立CO2人工氣腹，氣腹壓力10～12 mmHg，置入30°腹腔鏡，觀察腹腔內(nèi)臟器及雙側(cè)精索內(nèi)靜脈，排除腸道損傷及腹壁下出血。于腹腔鏡引導(dǎo)下推開腸管顯露術(shù)野，在內(nèi)環(huán)口上方透過(guò)后腹膜可清晰看到走向頭側(cè)的精索血管和入盆腔的輸精管。用特制穿刺套管鉤針帶線穿過(guò)后腹膜精索血管束后，再將絲線帶回皮膚外，于皮膚外打結(jié)并結(jié)扎兩道，剪斷后線結(jié)自動(dòng)縮回腹腔。于腹腔鏡下觀察線結(jié)是否牢固，創(chuàng)面有無(wú)滲血，探查無(wú)遺漏的精索靜脈后結(jié)束手術(shù)。排空腹內(nèi)CO2氣體，依次退出操作鉗和腹腔鏡，用可吸收線縫合皮下，用組織膠水粘合皮膚切口。

三、隨訪內(nèi)容

術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括曲張靜脈消退情況、切口愈合情況，有無(wú)復(fù)發(fā)，有無(wú)繼發(fā)性鞘膜積液、附睪炎、睪丸萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié)果

21例均手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間15～35 min，平均(23.6±8.5)min;術(shù)中無(wú)出血、無(wú)輸精管損傷及腹膜后血腫等，術(shù)后切口疼痛及腹部疼痛輕，術(shù)后1 d可下地活動(dòng);無(wú)發(fā)熱、切口感染，無(wú)皮下及陰囊氣腫，無(wú)陰囊血腫。術(shù)后 2～3 d出院，平均住院時(shí)間(2.26±0.37)d;出院時(shí)靜脈曲張均有明顯減輕，其中18例癥狀消失，3例癥狀減輕，術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均10.8個(gè)月。隨訪期間無(wú)一例復(fù)發(fā)，無(wú)陰囊墜脹不適，擴(kuò)張靜脈團(tuán)均明顯縮小或消失，無(wú)繼發(fā)鞘膜積液、臍疝、附睪炎、睪丸萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。

討論

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展及生活水平的提高，腹壁無(wú)瘢痕手術(shù)成為人們研究的新熱點(diǎn)，怎樣在保證安全及療效的前提下，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷(包括心理及生理性創(chuàng)傷)及患者痛苦，成為廣大外科醫(yī)生日益關(guān)心的問(wèn)題，經(jīng)自然腔道和經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生［6］。

治療小兒精索靜脈曲張的傳統(tǒng)開放手術(shù)已被臨床擯棄，腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療小兒精索靜脈曲張創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，已被廣泛應(yīng)用于臨床中，手術(shù)方法包括保留精索動(dòng)脈的Ivan issevich術(shù)式以及高位精索血管結(jié)扎的Palomo術(shù)式［7］。青少年精索靜脈曲張的手術(shù)指征［8］:①雙側(cè)精索靜脈曲張;②癥狀嚴(yán)重者;③引起睪丸體積縮小;④導(dǎo)致睪丸局部環(huán)境改變而影響生育;⑤對(duì)促黃體激素釋放激素激發(fā)試驗(yàn)超常反應(yīng)的精索靜脈曲張;⑥精液質(zhì)量異常(青春后期)。腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎位置高，不必刻意保護(hù)動(dòng)脈，解剖依據(jù)人睪丸血供來(lái)自3個(gè)方面［9］:①輸精管動(dòng)脈，來(lái)源于膀胱上動(dòng)脈;②精索內(nèi)動(dòng)脈，來(lái)源于腹主動(dòng)脈;③提睪肌動(dòng)脈，來(lái)源于腹壁下動(dòng)脈;三者之間廣泛交通。因此腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)可以在高位將精索動(dòng)脈一并結(jié)扎，不必?fù)?dān)心精索動(dòng)脈損傷而做過(guò)多的分離。Student V等［10］應(yīng)用腹腔鏡治療精索靜脈曲張，觀察結(jié)扎和不結(jié)扎睪丸動(dòng)脈術(shù)后睪丸供血情況和精子質(zhì)量無(wú)差別。Cuda SP等［11］報(bào)告精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)中睪丸動(dòng)脈的損傷不會(huì)引起睪丸萎縮。何順東等［12］報(bào)道對(duì)204例腹膜后組及58例腹腔鏡組精索靜脈曲張患者均采用精索血管集束結(jié)扎，無(wú)一例出現(xiàn)睪丸萎縮。但有學(xué)者認(rèn)為成人短期內(nèi)(3個(gè)月)腹腔鏡高選擇性精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎與精索血管集束結(jié)扎術(shù)式比較，精液質(zhì)量如精子濃度、精子活力及精子畸形的發(fā)生率前者優(yōu)于后者［13］。但隨著術(shù)后睪丸功能恢復(fù)，兩種方法對(duì)精液質(zhì)量水平的影響也逐漸縮小。兒童方面尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。睪丸血供依靠精索、輸精管和提睪肌等動(dòng)脈，高位精索血管結(jié)扎即使精索內(nèi)動(dòng)脈一并結(jié)扎，因還有睪丸引帶、提睪肌、輸精管、陰囊中隔等動(dòng)脈的交通支供應(yīng)睪丸，不致引起睪丸壞死或萎縮;而低位精索血管結(jié)扎(如內(nèi)環(huán)口水平以下、腹股溝管水平結(jié)扎精索動(dòng)脈)則可引起睪丸萎縮［14，15］。

本研究選擇的手術(shù)方式是Palomo術(shù)式，全部采用經(jīng)臍單個(gè)5 mm穿刺孔放置腹腔鏡，特制穿刺套管鉤針帶線穿過(guò)后腹膜精索血管束后再將絲線帶回皮膚外，于皮膚外打結(jié)并結(jié)扎兩道，均順利完成手術(shù)。術(shù)中需要注意的問(wèn)題是:①經(jīng)臍切口需應(yīng)用布氏巾鉗充分提拉腹壁，避免與腹腔臟器接觸，為切開腹膜留下足夠空間，避免損傷腸管等，建立氣腹后應(yīng)用腹腔鏡探查腹腔，排除腹壁血管及腸管等內(nèi)臟損傷;②術(shù)中避免出血和完善止血，保證視野清晰非常重要，插入特制穿刺套管鉤針時(shí)應(yīng)在腹腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，避開腹壁血管，防止損傷血管引起出血;③在分離精索血管過(guò)程中要耐心仔細(xì)，分離時(shí)力量應(yīng)輕柔，切忌動(dòng)作粗暴，若刺破血管造成出血影響術(shù)野的清晰度，增加手術(shù)難度及時(shí)間，助手要隨時(shí)調(diào)整腹腔鏡探頭與手術(shù)野的距離，使監(jiān)視器屏幕上獲得最佳的圖像。大多數(shù)出血局部壓迫即可止血，切忌盲目電凝止血造成精索動(dòng)脈和周圍組織的損傷，引起術(shù)后睪丸萎縮等并發(fā)癥。本組21例術(shù)中有1例出血，增加一個(gè)穿刺孔用于清理術(shù)野積血，無(wú)輸精管以及腹腔臟器損傷等并發(fā)癥，術(shù)后無(wú)陰囊血腫、睪丸附睪炎、睪丸萎縮、鞘膜積液等并發(fā)癥。

本研究采取手術(shù)方式是單純經(jīng)臍部孔道，單腔穿刺Trocar套管進(jìn)入腹腔，故管徑可達(dá)到最小，亦不用增加單孔多通道腹腔鏡特殊器械費(fèi)用，創(chuàng)傷更小，更經(jīng)濟(jì)。切口通過(guò)臍部天然孔道，非常隱蔽。穿刺針孔細(xì)小，無(wú)需縫合也不留瘢痕。精索靜脈曲張手術(shù)方式較多，本組腹腔鏡手術(shù)采用Palomo術(shù)式［16］，與普通單孔多操作通道、兩孔、三孔法腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)比較，不分離睪丸動(dòng)脈，對(duì)精索血管采取集束結(jié)扎，具有手術(shù)時(shí)間短，操作器械少，簡(jiǎn)單易學(xué)，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在手術(shù)效果、術(shù)后復(fù)發(fā)及減少并發(fā)癥的發(fā)生等方面無(wú)明顯差異。

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Clinical application of transumbilical single port laparoscopic surgery in the treatment of varicocele in children.

Li Fujiang，Duan Yuhe，Su Nan，Lu Hongting．
Department of Pediatric surgery，Affiliated Hospital，Qingdao University，Qingdao 266003，China，Corresponding author:Lu Hongting，E-mail:13336398899@ 126．com

ObjectiveTo explore the efficacies and feasibility of transumbilical single-port laparoscopic surgery via Palomo procedure of high ligation for spermatic vein in children．MethodsFrom March 2014 to May 2015，21 varicocele children were selected for high ligation of internal cord vein under transumbilical single port laparoscope．The clinical data were analyzed with regards to operative duration，postoperative hospital stay，recurrence and operative complications．ResultsAll surgical procedures were successfully completed．The average duration of single－side operation was 23．6±8．5 min and the average hospitalization time 2．26± 0．37 days．Clinical improvements were observed in all patients．During postoperative follow－ups，their symptoms significantly improved．And there was no occurrence of such complications as scrotum edema or testicular atrophy．ConclusionsTransumbilical single－port laparoscopic high ligation of spermatic vein for varicoceles is both feasible and safe in children．It offers the advantages of rapid recovery，less pain and effectiveness so that it is worthy of clinical popularization．

Laparoscopes;Varicocele;High ligation;Child

2016—03—06)

(本文編輯:仇 君 王愛(ài)蓮)

李富江，段于河，蘇南，等．經(jīng)臍單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療兒童精索靜脈曲張［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16(1):77－79．

10．3969/ j．issn．1671—6353．2017．01．018．

Citing this article as:Li FJ，Duan YH，Su N，et al．Clinical application of transumbilical single port laparoscopic surgery in the treatment of varicocele in children［J］．J Clin Ped Sur，2017，16(1):77－79．DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．018．

10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．018

青島大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科(山東省青島市，266003)

鹿洪亭，E-mail:13336398899@126.com