李松 張成 艾克拜爾·艾力 克里木·阿不都熱依木 祝之開

·綜述與講座·

肥胖及其合并的代謝綜合征外科治療展望

李松 張成 艾克拜爾·艾力 克里木·阿不都熱依木 祝之開

肥胖癥已經(jīng)成為現(xiàn)今社會(huì)嚴(yán)重的公共健康問題之一。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、出血少、恢復(fù)快，現(xiàn)已成為減重手術(shù)的首選。宜根據(jù)病人的情況、術(shù)者習(xí)慣以及醫(yī)院的綜合水平等制定個(gè)體化的治療方案。我們對國內(nèi)外有關(guān)外科治療肥胖癥及其合并的代謝綜合征的治療進(jìn)展及對各術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)加以綜述。

肥胖癥； 減重手術(shù)； 合并癥； 腹腔鏡

肥胖癥是很多原因?qū)е麦w內(nèi)脂肪蓄積所導(dǎo)致的病理狀態(tài)，與飲食習(xí)慣、遺傳等有關(guān)。目前，全球肥胖癥病人已經(jīng)突破6億。在對肥胖的治療方式中，特別是重度肥胖，胃腸減重手術(shù)的療效最明顯。胃腸減重手術(shù)可使其引起的代謝紊亂綜合征(metabolic syndrome，MetS)，包括胰島素抵抗、2型糖尿病、呼吸睡眠暫停綜合征、多囊卵巢綜合征等，得以快速臨床緩解。

一、減重外科的手術(shù)方式

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和使用，減重外科的早期病死率及并發(fā)癥發(fā)生率較開腹手術(shù)大大降低。目前，普遍使用的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式有4種：腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)、腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(Laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)(Laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)、膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS)。其他手術(shù)或新的手術(shù)術(shù)式仍然缺乏長期證據(jù)支持[1]。

1.LRYGB是減重和代謝外科最常用的的術(shù)式，其減重效果明顯，可明顯改善術(shù)后代謝指標(biāo)，可作為減重代謝手術(shù)的首選。有薈萃分析顯示，LRYGB術(shù)后1年余體重減輕百分比(%EWL)為65.0%以上，2型糖尿病緩解率為82.0%左右，其吻合口瘺、胃食管反流病等并發(fā)癥發(fā)生率約為5.0%，手術(shù)相關(guān)病死率為0.5%。

2.LSG是減小胃內(nèi)容物為主的術(shù)式，維持原胃腸道的解剖關(guān)系，降低胃腸激素刺激，特別對2型糖尿病病人糖及相關(guān)代謝指標(biāo)改善較好，可獨(dú)立應(yīng)用，也可作為重度肥胖病人的減重手術(shù)。大樣本薈萃分析顯示，其術(shù)后1年余年減重百分比為30.0%以上，2型糖尿病緩解率約為65.0%，術(shù)后吻合口漏、胃食管反流等并發(fā)癥約為3.3%，手術(shù)相關(guān)病死率低于0.5%。

3.BPD-DS是以減少胃腸道吸收為主的術(shù)式，在減重及控制代謝指標(biāo)方面優(yōu)于其他術(shù)式，可糾正胰島素抵抗，但術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高于其他術(shù)式，其術(shù)后1年減重百分比為70.0%，2型糖尿病緩解率為97.0%左右，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥約為5.0%，手術(shù)相關(guān)病死率為0.6%～1.0%。

4.LAGB是僅為減少胃容物攝入量而達(dá)到減重的術(shù)式，對2型糖尿病的緩解率可達(dá)60.0%～65.0%，其術(shù)后并發(fā)癥包括胃下垂、出口梗阻、綁帶對胃壁的侵蝕甚至胃壁壞死以及一些水泵相關(guān)問題。術(shù)后2年年減重百分比為50.0%，較前身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)減少25.0%，應(yīng)根據(jù)2型糖尿病的治療效果與病人的實(shí)際情況選擇。

二、外科減重手術(shù)的應(yīng)用

1.減重外科在糖尿病中的應(yīng)用：21世紀(jì)初我國開始肥胖癥及其相關(guān)合并代謝綜合征治療，并在許多國內(nèi)知名減重和代謝外科專家組織下，發(fā)布了《手術(shù)治療糖尿病專家共識(shí)》、《中國糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見(2010)》、《手術(shù)治療糖尿病適應(yīng)癥及禁忌癥專家共識(shí)(2013版)(討論稿)》以及《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》等[2]。我國糖尿病患病率為11.6%。糖尿病治療成為臨床醫(yī)師迫切關(guān)注的問題[3-4]。90%的糖尿病為2型糖尿病，而90%的2型糖尿病病人則合并肥胖，雖然糖尿病病人在內(nèi)科治療下可以將血糖控制在相對較低水平，但血糖控制良好的病人卻不到1/3。目前，糖尿病的治療已經(jīng)形成了合理的手術(shù)指征和規(guī)范化的手術(shù)方式。中華學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)及外科學(xué)分會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《手術(shù)治療糖尿病專家共識(shí)(2011)》對手術(shù)治療糖尿病手術(shù)指征作了明確的規(guī)定：(1)BMI≥30 kg/m2尤其具有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)、無并發(fā)癥的亞裔2型糖尿病病人、伴有嚴(yán)重合并癥，且年齡在16歲以上、骨骼發(fā)育正常，按Tanner發(fā)育分級(jí)處于4～5級(jí)的青少年，在病人了解并同意的情況下，可考慮行減重代謝手術(shù)；(2)BMI為28～30 kg/m2的亞洲人群中，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖(男性腰圍90 cm以上、女性腰圍85 cm以上)，且至少額外符合2項(xiàng)代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)(高TG、低HDL-CH、高血壓)，減重代謝手術(shù)可作為治療選擇之一；(3)對于BMI為25～28 kg/m2的2型糖尿病病人，應(yīng)在了解并同意的情況下進(jìn)行手術(shù)；(4)身體一般情況較好或者年齡低于60歲，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低的2型糖尿病病人。目前，治療2型糖尿病及合并肥胖最主要的手術(shù)方式是LSG和RYGB以及其他手術(shù)方式[5]。

目前，開展的大多減重手術(shù)以減重為主要目標(biāo)，單純治療2型糖尿病的手術(shù)不多。如何將控制血糖從減重代謝外科手術(shù)中分離出來將是今后糖尿病外科治療臨床研究的主要方向[6]。隨著減重手術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的豐富，會(huì)有更多的糖尿病病人獲益[7]。

2.減重手術(shù)在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep spnea-hypopnea syndrome，OSAHS)治療中的應(yīng)用：OSAHS是指各種因素導(dǎo)致睡眠狀態(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣、高碳酸血癥以及睡眠中斷，從而發(fā)生一系列臨床癥狀的綜合征。肥胖是其重要致病因素之一，減重可降低肥胖病人的呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)和呼吸暫停癥狀。美國《OSAHS規(guī)范診療指南(2013版)》建議肥胖BMI>30 kg/m2的OSAHS病人應(yīng)進(jìn)行減重治療。目前，國內(nèi)尚無明確的減重手術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的指南或共識(shí)。

有相關(guān)指南明確指出，接受減重手術(shù)的病人應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行OSAHS的篩查。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥診療指南》指出，接受減重手術(shù)的病人術(shù)前有必要通過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)明確診斷并評估OSAHS病情。肥胖合并OSAHS的病人，其圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)增大。減重手術(shù)在OSAHS治療上根據(jù)病史、體檢、SaO2監(jiān)測等已經(jīng)形成評估標(biāo)準(zhǔn)[8]。Daniel等進(jìn)行的Meta分析發(fā)現(xiàn)，對于肥胖合并OASHS病人，LBPD-DS緩解OSAHS效果相對較好。

3.減重手術(shù)在治療多囊卵巢綜合征中的應(yīng)用：多囊卵巢綜合征(polycystic ovary sydrome，PCOS)是一種復(fù)雜的內(nèi)分泌紊亂疾病[9]，其患病率為4.0%～18.0%[10]，我國漢族女性PCOS的患病率為5.6%[11]。PCOS的發(fā)病原因不明，通常有月經(jīng)周期不規(guī)律或閉經(jīng)、不排卵、高雄激素血癥、多毛癥及其他營養(yǎng)代謝紊亂的表現(xiàn)，如高胰島素血癥、胰島素抵抗、糖代謝異常、高脂血癥等。代謝紊亂綜合征(MetS)在POCS病人中的患病率為40.0%～50.0%[12]，顯著高于正常人的24.0%[13-14]，約50.0%的PCOS病人合并肥胖癥，盡管肥胖并不是MetS的必須條件，但肥胖癥的存在將加重POCS病人營養(yǎng)代謝紊亂。POCS的所有癥狀間相互影響，其中最主要的表現(xiàn)是高雄性激素血癥和肥胖癥。因此，在所有POCS的防治策略中，除著眼于生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)治療外，減重手術(shù)應(yīng)作為伴有超重或肥胖癥的POCS病人的一線治療方案。至于手術(shù)是否適合治療非肥胖型POCS以及何種手術(shù)方式為最佳選擇，需要更多的基礎(chǔ)和臨床研究證據(jù)支持。

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Theprospectofsurgicaltreatmentofobesityanditsassociatedmetabolicsyndrome

LISong,ZHANGCheng,AILIAikebaier,etal.

(DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery，HerniaandAbdominalWallSurgery，People’sHospitalofXinJiangUygurAutonomousRegion，Urumuqi830001，China)

Obesity has already been one of the most serious society-facing problem，By consulting the related literatures of Surgical treatment of obesity and metabolic diseases associated with obesity at home and abroad in recent years，Conclusioning the research progress of surgical treatment of obesity and metabolic diseases associated with obesity and the advantages and disadvantages of each operation.With the application of continuous improvement of surgical treatment and laparoscopic surgery，laparoscopic surgery with small trauma，less pain，bleeding is little，restore fast advantages，has now become bariatric surgery of choice，according to the overall level of patients，operation habit and hospital of individualized treatment.

obesity； briatric surgery； complication； laparoscopic

2016-10-13)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.027

830001 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)、疝和腹壁外科

克里木·阿不都熱依木，Email：klm6075@163.com