劉昆鵬 代文杰

·綜述與講座·

喉返神經(jīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)技術(shù)在再次甲狀腺手術(shù)中的臨床應(yīng)用

劉昆鵬 代文杰

目前，甲狀腺手術(shù)在臨床中普遍開展。由于術(shù)前或術(shù)中誤診，手術(shù)范圍不規(guī)范，腫瘤復(fù)發(fā)等因素，導(dǎo)致部分患者需行再次手術(shù)治療。再次手術(shù)中因前次手術(shù)瘢痕粘連和解剖結(jié)構(gòu)紊亂等原因，使喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)(intraoperative neuromointoring，IONM)是應(yīng)用神經(jīng)電生理原理監(jiān)測(cè)術(shù)中處于危險(xiǎn)狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)功能的完整性的一項(xiàng)技術(shù)，可更好地辨認(rèn)、預(yù)警喉返神經(jīng)損傷，發(fā)現(xiàn)損傷部位，降低再次甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的幾率。

喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)； 甲狀腺再次手術(shù)； 喉返神經(jīng)損傷

喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)的保護(hù)是甲狀腺手術(shù)中的重點(diǎn)及難點(diǎn)，再次甲狀腺手術(shù)時(shí)因喪失正常解剖層次，粘連較重，分離瘢痕組織時(shí)廣泛出血，RLN解剖位置改變等原因，使肉眼識(shí)別RLN較初次手術(shù)更加困難，即使熟練掌握手術(shù)技巧，RLN損傷幾率仍然很高。降低RLN損傷最好的辦法是預(yù)防，因此，預(yù)防RLN損傷成為甲狀腺手術(shù)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)(intraoperative neuromointoring，IONM)能夠幫助尋找定位RLN，有助于發(fā)現(xiàn)非返性喉返神經(jīng)，術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)RLN功能，尤其能夠提示鉗夾、牽拉、吸引、電灼等非離斷性損傷[1]。甲狀腺再次手術(shù)的原因包括良性甲狀腺疾病術(shù)后復(fù)發(fā)、甲狀腺癌誤診、癌殘留復(fù)發(fā)和甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)。我們對(duì)甲狀腺再次手術(shù)中RLN監(jiān)測(cè)的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

一、甲狀腺再次手術(shù)RLN損傷幾率增高的原因

文獻(xiàn)報(bào)道[2]，再次甲狀腺手術(shù)較初次甲狀腺手術(shù)RLN損傷發(fā)生率高8倍，再次甲狀腺手術(shù)暫時(shí)性RLN損傷率為0～13.0%，永久性RLN損傷率為0～22.0%，甲狀腺再次手術(shù)RLN損傷率升高的原因?yàn)槌醮问中g(shù)后正常解剖結(jié)構(gòu)被破壞，纖維組織增生、周圍廣泛粘連與RLN鑒別不清而損傷；瘢痕組織收縮牽拉喉RLN、復(fù)發(fā)腫塊使RLN位置外移，使其離開氣管食管溝，導(dǎo)致術(shù)中分辨不清而損傷；腺體周圍形成大量側(cè)支循環(huán)，分離較易出血，造成術(shù)野不清而損傷。除以上原因外，也取決于主觀上術(shù)者對(duì)解剖的熟悉程度以及操作技術(shù)是否成熟。

二、甲狀腺再次手術(shù)中RLN損傷的預(yù)防

再次甲狀腺手術(shù)強(qiáng)調(diào)應(yīng)用包膜解剖技術(shù)，即緊貼甲狀腺被膜逐個(gè)結(jié)扎甲狀腺三級(jí)血管分支，注意保護(hù)甲狀旁腺血管，該技術(shù)可以有效保護(hù)RLN及甲狀旁腺。再次手術(shù)入路建議盡量避開粘連較重的部位，應(yīng)從尚未解剖和粘連較輕的區(qū)域入路手術(shù)。目前，對(duì)于再次甲狀腺手術(shù)RLN暴露與否存在爭(zhēng)議，大多數(shù)學(xué)者建議充分全程暴露RLN，我們認(rèn)為再次甲狀腺手術(shù)暴露RLN應(yīng)區(qū)別對(duì)待。對(duì)于良性甲狀腺疾病復(fù)發(fā)，由于解剖層次不清，瘢痕組織增生，復(fù)發(fā)腫瘤與神經(jīng)緊密粘連，術(shù)中緊貼神經(jīng)分離，易造成神經(jīng)非炎癥性水腫，繼而出現(xiàn)失神經(jīng)現(xiàn)象，且易引起較多出血，影響甲狀旁腺的血供，導(dǎo)致術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生，對(duì)于這部分患者應(yīng)完整保留甲狀腺后被膜及后方組織，無需顯露RLN。對(duì)于甲狀腺癌復(fù)發(fā)需行甲狀腺全切的患者，應(yīng)充分全程暴露RLN，并以此為標(biāo)志進(jìn)行手術(shù)，既能妥善保護(hù)RLN，又有利于手術(shù)完成的全面性。再次手術(shù)中局部粘連與RLN鑒別困難，常規(guī)肉眼識(shí)別已無法滿足保護(hù)RLN的需求。為了減少RLN損傷，在提高手術(shù)技術(shù)的同時(shí)，可以借助輔助工具。近年來，術(shù)中RLN監(jiān)測(cè)在歐美國(guó)家廣泛應(yīng)用，較肉眼更好的識(shí)別RLN，快速定位神經(jīng)，鑒別解剖變異，尤其是在高風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺再次手術(shù)中能降低RLN損傷的發(fā)生率，成為保護(hù)RLN的有效手段[3-4]。

三、IONM的臨床應(yīng)用

1.INOM技術(shù)原理簡(jiǎn)介：IONM利用電生理原理[5-6]，術(shù)中使用手持探針對(duì)RLN及其走行區(qū)域進(jìn)行電刺激，使神經(jīng)去極化產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，如刺激點(diǎn)下游神經(jīng)完整無損傷，則將神經(jīng)沖動(dòng)向下傳導(dǎo)至支配聲帶肌肉產(chǎn)生肌電信號(hào)，通過氣管導(dǎo)管表面與聲帶接觸的電極接受肌電信號(hào)，繼續(xù)傳到至監(jiān)測(cè)儀形成肌電波形及提示音，通過分析聲帶肌電信號(hào)波形、振幅、潛伏期變化，判斷RLN是否損傷。IONM方式有間斷監(jiān)測(cè)和連續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)兩種，間斷監(jiān)測(cè)有助于定位RLN及其走行，連續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)即在某些RLN高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)操作時(shí)，每分鐘2次連續(xù)探測(cè)迷走神經(jīng)，當(dāng)神經(jīng)肌電信號(hào)<50微安時(shí)發(fā)出警示信號(hào)，對(duì)于RLN非離斷性損傷有很好的提示作用。

2.IONM規(guī)范化步驟及非返性RLN的識(shí)別：(1)術(shù)前常規(guī)應(yīng)用纖維喉鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)情況。(2)術(shù)前麻醉誘導(dǎo)建議選用中效肌松劑，劑量應(yīng)小于常規(guī)麻醉誘導(dǎo)劑量，麻醉誘導(dǎo)后不再追加肌松劑以免影響聲帶肌電活動(dòng)，擺放體位，建議直視喉鏡下插管，保證電極與聲帶肌接觸，設(shè)備連接及檢驗(yàn)。(3)采用Chiang等提出的IONM四步法操作：①V1信號(hào)，在術(shù)側(cè)頸動(dòng)脈鞘表面探針刺激獲得迷走神經(jīng)信號(hào)。②R1信號(hào)，未暴露RLN前，探針刺激進(jìn)行RLN定位，顯露RLN后肌電信號(hào)。 ③R2信號(hào)，解剖顯露RLN后，探針在RLN近端刺激獲得信號(hào)。④V2信號(hào)，徹底止血后，縫合切口前探針刺激同側(cè)迷走神經(jīng)獲得信號(hào)。 ⑤IONM信號(hào)解讀進(jìn)行操作前及操作后的信號(hào)強(qiáng)度對(duì)比，若操作后信號(hào)減弱不明顯表示RLN功能正常；若信號(hào)丟失表示則手術(shù)操作致RLN損傷，應(yīng)探查神經(jīng)損傷點(diǎn)，尋找損傷原因。當(dāng)無法探及損傷點(diǎn)時(shí)，應(yīng)首先排除監(jiān)測(cè)系統(tǒng)故障，刺激神經(jīng)，通過纖維喉鏡檢查保證氣管插管電極與聲帶正確接觸位置；關(guān)閉切口前，再次探測(cè)RLN和迷走神經(jīng)。有相關(guān)研究證實(shí)[1]，RLN肌電信號(hào)與迷走神經(jīng)肌電信號(hào)呈線性相關(guān)，通過比較V1 、V2，更能科學(xué)評(píng)價(jià)RLN在完全無操作與全部操作后的功能狀態(tài)變化。區(qū)分非返性RLN，需通過迷走神經(jīng)間接監(jiān)測(cè)法，即在甲狀腺下級(jí)水平探測(cè)迷走神經(jīng)，如無信號(hào)，探測(cè)甲狀腺上級(jí)水平迷走神經(jīng)，獲得肌電信號(hào)證實(shí)存在非返性RLN。(4)術(shù)中拍照記錄暴露RLN，以確認(rèn)其視覺完整性。(5)術(shù)后復(fù)查纖維喉鏡檢查。

3.甲狀腺再次手術(shù)中IONM使用意義及價(jià)值：研究表明，常規(guī)顯露RLN并在直視下保護(hù)及RLN實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)能有效降低RLN損傷幾率。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺外科醫(yī)生而言，在甲狀腺首次手術(shù)中，即使不應(yīng)用RLN監(jiān)測(cè)儀，也能熟練的解剖出全程RLN，并將RLN損傷降低到最低限度。有研究證明，首次或低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)中使用IONM，并不能顯著減少RLN損傷幾率，反而會(huì)增加外科醫(yī)生對(duì)輔助設(shè)備的依賴程度，并對(duì)患者產(chǎn)生設(shè)備使用費(fèi)用[7]。但在再次甲狀腺手術(shù)中，由于前次手術(shù)造成解剖結(jié)構(gòu)破壞，瘢痕粘連等因素，使RLN解剖及保護(hù)變得尤為艱難。因此，國(guó)內(nèi)指南提出：甲狀腺再次手術(shù)、解剖結(jié)構(gòu)紊亂、組織粘連重者優(yōu)先考慮應(yīng)用術(shù)中RLN監(jiān)測(cè)[6]。甲狀腺再次手術(shù)中IONM應(yīng)用價(jià)值如下：(1)鑒別血管、神經(jīng)以及粘連束，在瘢痕粘連中準(zhǔn)確定位神經(jīng)，提高在高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)操作的安全性。(2)識(shí)別罕見解剖變異(RLN分支和非返性RLN)。(3)間斷監(jiān)測(cè)與連續(xù)監(jiān)測(cè)相結(jié)合，有助于腫瘤及淋巴結(jié)切除的徹底性，確保RLN完整及功能完好，及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷并給予修復(fù)。(4)甲狀腺再次手術(shù)中需行雙側(cè)甲狀腺切除時(shí)，面臨雙側(cè)RLN損傷的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)RLN監(jiān)測(cè)儀提示一側(cè)神經(jīng)信號(hào)丟失，排除監(jiān)測(cè)系統(tǒng)故障，即可確定一側(cè)RLN受損，需停止手術(shù)，待術(shù)后聲帶恢復(fù)良好后擇期行另一側(cè)手術(shù)，防止雙側(cè)RLN損傷后氣管切開；對(duì)于術(shù)前電子喉鏡檢查已證實(shí)一側(cè)RLN已經(jīng)損傷，術(shù)中監(jiān)測(cè)對(duì)側(cè)RLN，如出現(xiàn)神經(jīng)信號(hào)丟失，明確神經(jīng)損傷情況下，需術(shù)中預(yù)防性氣管切開，防止術(shù)后拔管后的急性呼吸困難。(5)對(duì)于術(shù)前評(píng)估為良性甲狀腺?gòu)?fù)發(fā)的再次手術(shù)，甲狀腺背側(cè)氣管食管溝處因上次手術(shù)局部產(chǎn)生瘢痕粘連，粘連束甚至包裹RLN，解剖神經(jīng)困難且容易損傷，此時(shí)直接用探針描繪出神經(jīng)走形區(qū)域，無需顯露神經(jīng)，在走行區(qū)外進(jìn)行操作從而避免RLN的損傷，切除殘余甲狀腺后探測(cè)迷走神經(jīng)信號(hào)有無丟失，可間接明確RLN有無損傷，即能避免RLN損傷風(fēng)險(xiǎn)，又大大減少手術(shù)難度和節(jié)省手術(shù)時(shí)間。IONM在甲狀腺再次手術(shù)中有諸多優(yōu)勢(shì)，可減少醫(yī)源性RLN的損傷。

[1] 孫輝，劉曉莉，付言濤，等.術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30(1)：66-68.

[3] Barczynski M，Konturek A，Cichon S.Randomized clinical trial of visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyriodectomy[J].Br J Surg，2009，96(3)：240-246.

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[5] 劉曉莉，孫輝.喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)原理及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32(5)：409-411.

[6] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)，甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南(中國(guó)版)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2013，33(6)：470-474.

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(本文編輯：楊澤平)

Application of intraoperative neuromointoring of recurrent laryngeal nerve monitoring technology in reoprative thyroid surgery

LIUKunpeng，DAIWenjie.

(DepartmentofBreastandThyroidSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity，Harbin150001，China)

At present，thyroid surgery is widely carried out during clinical practice.Because of preoperative or intraoperative misdiagnosis，nonstandard scope of operation，tumor recurrence and other factors，resulting in some cases needed to treat again.Due to the previous surgical scar adhesion and disordering of anatomical structure，the risk of injury of recurrent laryngeal nerve(RLN)increased manyfold.Intraoperative neuromointoring(IONM)is a technology for monitoring the functional integrity of the nervous system in state of dangerous by neural electrophysiological means.Better than the naked eye to identify and prompt the recurrent laryngeal nerve injury，to find the site of injury，IONM can significantly reduce the chance of transient RLN injury during thyroid reoperation as a sharp weapon to protect RLN.

monitoring of recurrent laryngeal nerve； reoperation of thyroid gland； injury of recurrent laryngeal nerve

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.024

150001 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲狀腺乳腺外科

2016-05-03)