李宏超，顏淑敏，滿斯亮，黃彥弘，宋 慧

·誤診誤治與原因分析·

誤診為脊柱關(guān)節(jié)炎的布魯菌病11例臨床分析

李宏超，顏淑敏，滿斯亮，黃彥弘，宋 慧

目的 探討以骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)的布魯菌病臨床特點(diǎn)。方法 回顧性分析我科2010—2016年收治的11例誤診為脊柱關(guān)節(jié)炎的布魯菌病臨床資料。結(jié)果 11例中位年齡41歲，中位病程3個(gè)月。11例均存在骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，其中外周關(guān)節(jié)痛8例，臀區(qū)痛5例，腰痛3例；10例伴全身非特異性癥狀，6例伴其他系統(tǒng)損害。11例初診均誤診為脊柱關(guān)節(jié)炎，給予消炎鎮(zhèn)痛及理療等對(duì)癥支持治療，效果不佳。后追問病史得知均有直接或間接牛羊接觸史，行布魯桿菌凝集試驗(yàn)均陽性，確診布魯菌病，誤診時(shí)間0.5～10個(gè)月。予聯(lián)合抗感染治療，預(yù)后良好。結(jié)論 以骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)受累為突出表現(xiàn)的布魯菌病并不少見，易誤診脊柱關(guān)節(jié)炎；加強(qiáng)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，詳細(xì)詢問病史尤其是流行病學(xué)史，重視非特異性癥狀及多系統(tǒng)損害表現(xiàn)，及時(shí)行布魯桿菌凝集試驗(yàn)等特異性檢查，有助于確診。

布魯桿菌?。徽`診；脊柱關(guān)節(jié)炎

布魯菌病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，臨床上極易誤診或漏診。骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)受累是布魯菌病常見的表現(xiàn)之一，以脊柱炎、外周關(guān)節(jié)炎和骶髂關(guān)節(jié)炎多見[1]。部分以骨關(guān)節(jié)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的患者常首診于風(fēng)濕免疫科，極易誤診為脊柱關(guān)節(jié)炎(spondyloarthropathy， SPA)。我科2010—2016年診治的11例以骨關(guān)節(jié)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)、初診考慮SPA的布魯菌病患者，分析誤診原因以避免誤診的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料 11例中男9例，女2例；年齡20～64歲，中位年齡41歲；病程0.5～10個(gè)月，中位病程3個(gè)月。

1.2 臨床癥狀 骨關(guān)節(jié)癥狀：11例均以骨關(guān)節(jié)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，包括外周關(guān)節(jié)痛8例(膝關(guān)節(jié)6例、髖關(guān)節(jié)5例、肩關(guān)節(jié)3例、踝關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)各1例)，臀區(qū)痛5例，腰痛3例，足跟痛1例，疼痛特點(diǎn)均為活動(dòng)后加重、休息后緩解，伴活動(dòng)受限。全身癥狀：10例伴非特異性癥狀，其中發(fā)熱8例，熱退后大汗及體重下降各6例，乏力5例；6例伴其他系統(tǒng)表現(xiàn)，包括脾大、肌痛、皮疹、睪丸痛。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞升高2例，減少1例。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高4例。紅細(xì)胞沉降率(ESR)或C-反應(yīng)蛋白(CRP)均升高。組織相容性抗原B27(HLA-B27)陰性9例，陽性1例，1例未行此檢查。

1.4 影像學(xué)檢查 5例存在急性骶髂關(guān)節(jié)炎性改變，表現(xiàn)為骨髓水腫，4例為單側(cè)累及，1例為雙側(cè)累及，其中1例存在骨質(zhì)破壞。3例存在髖關(guān)節(jié)積液，1例出現(xiàn)骨質(zhì)破壞。1例膝關(guān)節(jié)積液，滑膜增生。3例脊柱受累，表現(xiàn)為骨髓水腫、骨質(zhì)破壞、低密度灶各1例。

2 結(jié)果

2.1 誤診及確診情況 11例均首診我院風(fēng)濕免疫科，診斷為SPA，給予非甾體類藥物及理療等對(duì)癥支持治療，效果不佳，誤診時(shí)間0.5～10個(gè)月。后經(jīng)詳細(xì)追問病史，追溯到11例均有流行病學(xué)史，其中7例有羊或牛直接接觸史，4例有食用被污染羊肉的間接接觸史，全面分析病情，考慮布魯菌病，采集血標(biāo)本行布魯桿菌凝集試驗(yàn)均陽性，4例血培養(yǎng)見布魯桿菌生長(zhǎng)，確診為布魯菌病。

2.2 治療及預(yù)后 11例確診后均應(yīng)用米諾環(huán)素、利福平或喹諾酮類藥物聯(lián)合抗感染治療，治療約3 d患者發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛癥狀緩解，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染科進(jìn)一步隨診復(fù)查，電話隨訪患者發(fā)熱及骨關(guān)節(jié)癥狀明顯改善，預(yù)后良好。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn) 患病的羊、牛等家畜及野生動(dòng)物是布魯菌病主要的傳染源，本病可見于任何年齡段人群，以中青年高發(fā)[2]，本組11例中位年齡41歲，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)是本病常見受累系統(tǒng)之一，文獻(xiàn)報(bào)道布魯菌病患者多伴風(fēng)濕病樣表現(xiàn)，尤以脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)炎、外周關(guān)節(jié)炎多見[3-5]。

3.2 鑒別要點(diǎn) 對(duì)于以骨關(guān)節(jié)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的布魯菌病患者臨床上極易誤診[6-9]。該類患者常首診于骨科或風(fēng)濕免疫科，若臨床醫(yī)師對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，易造成診斷延誤，本組11例誤診時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)10個(gè)月。部分患者誤診為SPA后甚至應(yīng)用腫瘤壞死因子-α拮抗劑等抗風(fēng)濕藥物治療，不僅加大了診斷及治療難度，而且還可能造成感染擴(kuò)散，增加患者痛苦及不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故二者的鑒別需引起臨床醫(yī)師的高度重視，筆者總結(jié)鑒別診斷要點(diǎn)如下。

3.2.1 病史及多系統(tǒng)損害：布魯菌病為人畜共患傳染病，詢問流行病學(xué)史對(duì)其診斷非常重要，本組11例均有直接或間接流行病學(xué)史，卻在此前診斷中被忽略。布魯菌病為感染性疾病，非特異性癥狀如發(fā)熱、大汗、乏力及體重下降等較SPA常見，本組10例出現(xiàn)不同程度的全身癥狀；且布魯菌病多系統(tǒng)受累常見，本組6例出現(xiàn)脾大、肌痛、皮疹、睪丸痛、白細(xì)胞減少及肝功能異常，而SPA更多見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)為眼炎、銀屑病、炎性腸病及泌尿生殖道感染等。

3.2.2 臨床表現(xiàn)

3.2.2.1 骶髂關(guān)節(jié)炎：骶髂關(guān)節(jié)炎在成人布魯菌病骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)受累中最常見，多位學(xué)者報(bào)道多數(shù)骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)受累的布魯菌病患者出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎，以單側(cè)受累為主[1，10-13]。Kursun等[14]報(bào)道骶髂關(guān)節(jié)炎與患者年齡相關(guān)，主要發(fā)生在15～35歲人群。本組5例存在急性骶髂關(guān)節(jié)炎性改變，年齡20～46歲，4例為單側(cè)累及，1例為雙側(cè)累及。以骶髂關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的布魯菌病影像學(xué)表現(xiàn)較SPA無特異性，主要表現(xiàn)為骨髓水腫、骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄等，但SPA引起的骶髂關(guān)節(jié)炎通常為雙側(cè)累及，且HLA-B27多陽性。影像學(xué)檢查顯示骶髂關(guān)節(jié)炎性改變并不能作為二者鑒別診斷依據(jù)，但對(duì)于單側(cè)受累的骶髂關(guān)節(jié)炎需警惕布魯菌病可能。

3.2.2.2 脊柱炎：布魯菌病患者中以脊柱炎為主要表現(xiàn)者占6%～58%[15]，可侵及脊柱各部位，以腰椎最多見[16]，易誤診為脊柱結(jié)核、椎間盤突出癥等[17]。SPA也可引起脊柱受累，但不同的是布魯桿菌性脊柱炎以老年人多見，本組3例脊柱受累，2例為老年男性，而SPA以中青年高發(fā)。布魯菌病所致的腰痛通常為機(jī)械性疼痛，而非SPA常見的炎性疼痛，本組3例腰痛均為機(jī)械性疼痛，CT檢查可見圓形、類圓形或斑片狀低密度灶影，椎體骨質(zhì)破壞和椎間盤病變，骨質(zhì)破壞灶邊緣有不同程度硬化，慢性期常伴有棘間韌帶和前縱韌帶鈣化，甚至形成骨橋，這種椎體破壞伴明顯骨質(zhì)增生為布魯桿菌性脊柱炎的特征表現(xiàn)[18]，但與SPA難以鑒別，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查加以區(qū)分。

3.2.2.3 外周關(guān)節(jié)炎：外周關(guān)節(jié)炎以大關(guān)節(jié)受累為主，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)受累最常見，其他關(guān)節(jié)受累相對(duì)少見，臨床表現(xiàn)無特異性，影像學(xué)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、滑膜增生及周圍軟組織腫脹，亦無特異性[11]。故布魯菌病患者以關(guān)節(jié)炎尤其是大關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)受累為主要臨床表現(xiàn)時(shí)，極易誤診滑膜炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等[19-20]。本組8例存在外周關(guān)節(jié)受累，主要累及膝、髖、肩大關(guān)節(jié)，影像學(xué)提示關(guān)節(jié)積液、骨質(zhì)破壞及滑膜增生。以外周關(guān)節(jié)受累為主要表現(xiàn)的布魯菌病與SPA極其類似，需結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查仔細(xì)鑒別。

3.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查：布魯桿菌凝集試驗(yàn)是布魯菌病的確診試驗(yàn)，血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)布魯桿菌生長(zhǎng)也可確診該病，本組11例布魯桿菌凝集試驗(yàn)均陽性，4例血培養(yǎng)見布魯桿菌生長(zhǎng)。本病患者血白細(xì)胞可升高，也可正常或減少，本組血白細(xì)胞升高僅2例，減少1例，故在初步判斷病情時(shí)不能因白細(xì)胞數(shù)正常而輕易排除感染性疾病。HLA-B27陽性并非SPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但仍有一定的提示和鑒別診斷意義，對(duì)于HLA-B27陰性者診斷SPA需慎重，而對(duì)于HLA-B27陽性患者也不能輕易診斷SPA，需結(jié)合臨床及影像學(xué)檢查明確診斷。本組1例以下肢關(guān)節(jié)炎起病，炎性指標(biāo)升高，盡管HLA-B27陽性，但骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查未見異常，且SPA不能解釋發(fā)熱、皮疹及脾大等疾病全貌，SPA診斷證據(jù)不足，最終經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診布魯菌病。

3.3 誤診原因及防范措施 ①骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)受累表現(xiàn)復(fù)雜多樣，脊柱、外周關(guān)節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)等均可受累，且無特異性表現(xiàn)；②臨床醫(yī)師對(duì)布魯菌病缺乏認(rèn)識(shí)，加之本病非牧區(qū)發(fā)病率低，導(dǎo)致臨床醫(yī)師警惕性降低，本組11例均為首次行布魯桿菌凝集試驗(yàn)并最終得以確診；③病史詢問不詳細(xì)，忽略流行病學(xué)史尤其是病畜間接接觸史的詢問，對(duì)存在的發(fā)熱、乏力等系統(tǒng)癥狀重視不足；④忽略多系統(tǒng)損害，尤其是對(duì)于以骨關(guān)節(jié)癥狀為主要臨床表現(xiàn)者，注意力僅集中在局部病變的鑒別診斷范疇，診斷思維局限，對(duì)全身疾病所致的骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不充分。故臨床醫(yī)師需加強(qiáng)對(duì)布魯菌病的認(rèn)識(shí)，詳細(xì)詢問病史尤其是流行病學(xué)史，重視非特異性癥狀及多系統(tǒng)損害表現(xiàn)，拓寬診斷思維，避免誤診誤治。對(duì)于抗風(fēng)濕治療效果不佳的SPA患者，應(yīng)重新審視診斷正確與否。

3.4 治療及預(yù)后 早期診斷、早期抗菌治療對(duì)防治布魯菌病至關(guān)重要，藥物治療原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥，必要時(shí)延長(zhǎng)療程，以防止復(fù)發(fā)及慢性化。本組11例明確診斷后均應(yīng)用聯(lián)合抗生素治療，發(fā)熱及骨關(guān)節(jié)癥狀明顯改善，預(yù)后良好，無復(fù)發(fā)。

總之，以骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)受累為突出表現(xiàn)的布魯菌病并不少見，易誤診SPA；臨床醫(yī)師需加強(qiáng)對(duì)布魯菌病的認(rèn)識(shí)，對(duì)于腰背痛、關(guān)節(jié)痛患者，應(yīng)把本病列入常規(guī)鑒別診斷范疇，詳細(xì)詢問病史尤其是流行病學(xué)史，重視非特異性癥狀及多系統(tǒng)損害表現(xiàn)，及時(shí)行布魯桿菌凝集試驗(yàn)等特異性檢查，減少誤診誤治。

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Clinical Analysis of Brucellosis Misdiagnosed as Spondyloarthropathy in 11 Patients

LI Hong-chao, YAN Shu-min, MAN Si-liang, HUANG Yan-hong, SONG Hui

(Department of Rheumatology and Immunology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035, China)

Objective To investigate clinical characteristics of brucellosis with osteoarticular system lesions as main manifestation. Methods Clinical data of 11 patients with brucellosis, whose primary diagnosis was spinal arthritis from 2010 to 2016, was retrospectively analyzed. Results Among the 11 patients, the median age was 41 years old, and the median course of disease was 3 months. Among the 11 patients with osteoarticular system lesions, there were 8 patients with peripheral arthralgia, 5 patients with pain in gluteal region and 3 patients with lumbar pain. Nonspecific symptoms were found in 10 patients, and other systems lesions were found in 6 patients. The 11 patients were misdiagnosed as having spondyloarthropathy in primary diagnosis, and corresponding treatments such as dephlogisticate, analgesia and physiotherapeutics were given, but the effect was poor. History of direct or indirect contact with cattle and sheep was gotten after questioning insistently, and results of brucella agglutination test were positive in 11 patients, and then brucellosis was confirmed. Misdiagnosed time was 0.5-10 months. Combined anti-infective therapy was given after confirming the diagnosis with good prognosis. Conclusion Brucellosis with osteoarticular lesions as main symptom is common, and it is easily misdiagnosed as spondyloarthropathy, and therefore improving understanding of brucellosis, asking detailedly history especially the epidemiological history, paying attention to nonspecific symptoms and other systemic damages and performing special examinations early such as brucella agglutination test are helpful to confirm the diagnosis.

Brucellosis； Misdiagnosis; Spondyloarthropathy

100035 北京，北京積水潭醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

宋慧，E-mail：jst_fsmy@163.com

R516.7

A

1002-3429(2017)07-0018-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.006

2016-12-21 修回時(shí)間：2017-05-11)