唐維兵

·綜述與講座·

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的診治現(xiàn)狀

唐維兵

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎是新生兒特有的一種腸道急性炎癥性疾病，早產(chǎn)兒多見。根據(jù)病史和體征，結(jié)合影像學(xué)檢查多可得到早期診斷和合理治療。對(duì)確有手術(shù)指征者，要及時(shí)手術(shù)干預(yù)。根據(jù)腸管病變范圍選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，以提高生存率，改善預(yù)后。

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎； 早期診斷； 治療； 手術(shù)

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis ,NEC)是新生兒特有的一種腸道急性炎癥性疾病，病理表現(xiàn)為小腸、結(jié)腸廣泛出血壞死，90%以上出現(xiàn)在早產(chǎn)兒，平均死亡率為20%～30%[1]。因此新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的早期診斷、恰當(dāng)治療對(duì)提高生存率、改善預(yù)后非常關(guān)鍵。

一、診斷

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎診斷應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查。

1.病史和臨床表現(xiàn)：NEC多發(fā)生于早產(chǎn)兒、低出生體重兒，可有不適當(dāng)喂養(yǎng)史或缺血缺氧病史。起病多在生后數(shù)天，早期臨床表現(xiàn)多是非特異性的，腹脹和喂養(yǎng)不耐受通常是初始表現(xiàn)，數(shù)天后出現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)甚至多器官系統(tǒng)功能障礙[2]。非特異性癥狀包括嗜睡，低血壓，蒼白，體溫不穩(wěn)定，心動(dòng)過(guò)緩，呼吸暫停增加或呼吸功能惡化。胃腸道征象包括喂養(yǎng)不耐受，胃潴留，嘔吐，腹脹和/或壓痛，腸梗阻伴腸鳴音減少。約25%的患兒出現(xiàn)血便。疾病進(jìn)展后出現(xiàn)腹脹進(jìn)行性加重、腹部包塊形成、腹壁發(fā)紅、陰囊發(fā)藍(lán)甚至全身情況惡化、休克、DIC。

2.輔助檢查：(1)血常規(guī)：NEC患兒血常規(guī)常出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多或減少，嗜中性粒細(xì)胞核左移、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、貧血。血小板計(jì)數(shù)降低與NEC疾病惡化相關(guān)，血小板計(jì)數(shù)急劇下降，提示預(yù)后不良[3]。(2)糞便潛血試驗(yàn)：NEC是腸道炎癥性疾病，因此多認(rèn)為糞便潛血試驗(yàn)(FOB)應(yīng)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，但臨床上實(shí)際僅約25%的NEC患兒出現(xiàn)血便，F(xiàn)OB測(cè)試對(duì)NEC診斷優(yōu)勢(shì)不明顯[4]。(3)X線檢查：腹部X線檢查目前仍然是診斷NEC的主要手段，對(duì)疑似NEC患者要及時(shí)攝腹部X線正側(cè)位平片，隨訪和觀察動(dòng)態(tài)變化[2]。早期X線征象以動(dòng)力性腸梗阻為特征，表現(xiàn)為小腸充氣擴(kuò)張，排列紊亂，內(nèi)有中小液平，腸間隙增寬。疾病進(jìn)展期X線檢查可以發(fā)現(xiàn)腸壁積氣，門靜脈積氣，固定腸袢擴(kuò)張，腹水，氣腹等征象。腸壁積氣是診斷NEC的重要依據(jù)，可呈囊樣、線樣或環(huán)形積氣。當(dāng)腸壁積氣達(dá)一定量時(shí)，氣體被間質(zhì)血管吸收進(jìn)門靜脈及其分支內(nèi)積聚，呈樹枝狀充氣，透亮影自肝門向肝實(shí)質(zhì)內(nèi)由粗到細(xì)分布。門靜脈積氣征一般出現(xiàn)后6小時(shí)即消失，此征象提示腸道病變嚴(yán)重。當(dāng)腸道全層壞死穿孔時(shí)，X線片示膈下游離氣體。(4)腹部超聲：近年來(lái)越來(lái)越多地將腹部超聲用于NEC的診斷和治療監(jiān)測(cè)。其主要優(yōu)勢(shì)在于提供了床邊實(shí)時(shí)檢查，無(wú)輻射，非侵入性，可隨時(shí)、反復(fù)、動(dòng)態(tài)檢查。通過(guò)超聲波圖像呈現(xiàn)門靜脈，腸壁和腹腔等組織結(jié)構(gòu)的清晰圖像以診斷NEC。在NEC初期，腸壁血供減少，水腫，腸蠕動(dòng)減慢，小范圍腹腔積液等微小變化即可被超聲檢測(cè)到。超聲觀察到腸壁中的回聲點(diǎn)或致密顆粒提示腸壁積氣，腸壁變薄和血流灌注小時(shí)提示局部缺血、即將發(fā)生穿孔和壞死。超聲可以發(fā)現(xiàn)門靜脈積氣、腹腔游離氣體和包裹成塊。超聲還可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情轉(zhuǎn)歸變化以利于調(diào)整治療方法。最近研究發(fā)現(xiàn)超聲通過(guò)檢測(cè)腸壞死(發(fā)生在穿孔或臨床惡化之前)來(lái)識(shí)別或排除可能需要手術(shù)的NEC患兒，具有高敏感性和特異性[5]。(5)其他 檢查方法：熒光素腹腔鏡檢查技術(shù)不僅可以診斷腸穿孔，還可以發(fā)現(xiàn)即將壞死尚未穿孔的腸段。但該技術(shù)是一個(gè)有創(chuàng)診斷手段，對(duì)極低體重兒來(lái)講又增加一次挑戰(zhàn)，國(guó)內(nèi)還未能開展。近紅外光譜(NIRS)技術(shù)是一種非侵入性的方法，用于測(cè)量毛細(xì)血管床和毛細(xì)血管后靜脈水平上的局部組織血紅蛋白氧飽和度，有益于評(píng)估腸系膜和腸組織灌注，實(shí)時(shí)測(cè)量特定組織中的氧攝取。非侵入性生物標(biāo)志物：最有希望的是腸脂肪酸結(jié)合蛋白，其是參與腸細(xì)胞脂質(zhì)代謝的細(xì)胞質(zhì)蛋白，腸細(xì)胞損傷后其被釋放到循環(huán)中并在尿液中排泄[6]。

二、治療

1.保守治療：當(dāng)新生兒疑診NEC時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)非特異性的支持性治療，也就是保守治療。保守治療措施旨在控制疾病進(jìn)展，包括停止喂養(yǎng)、胃腸減壓、使用抗菌藥物、液體復(fù)蘇、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，維持血壓穩(wěn)定和呼吸功能[7]?？咕幬镏委熓荖EC保守治療的重要部分，但幾乎沒有證據(jù)支持一種特定的抗菌藥物使用有效。在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)之前，通常使用同時(shí)覆蓋革蘭陰性桿菌和陽(yáng)性球菌的抗生素，必要時(shí)考慮厭氧菌抗生素覆蓋。當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后，根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。

保守治療過(guò)程中要密切進(jìn)行臨床觀察，每6～8小時(shí)進(jìn)行腹部超聲或攝片檢查、復(fù)查血常規(guī)了解疾病進(jìn)展情況。如臨床情況好轉(zhuǎn)，腹脹消失，腸鳴音正常，腸氣分布均勻，大便隱血轉(zhuǎn)陰，可試行喂養(yǎng)。

2.手術(shù)指征：理論上的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是腸管發(fā)生全層壞死之后、但腸管尚未發(fā)生穿孔之前，此時(shí)手術(shù)既可去除壞死的腸管，又能有效減輕腹腔污染及毒素吸收[8]。然而實(shí)踐中這種最佳手術(shù)時(shí)機(jī)和時(shí)間窗很難完全掌握。1975年O′Neill等提出腸穿孔是NEC的絕對(duì)手術(shù)指征后，腸穿孔作為手術(shù)指征得到廣泛認(rèn)同，由X線攝片出現(xiàn)腹腔游離氣體來(lái)診斷[9]。因此目前臨床多依賴攝片發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體作為手術(shù)指征。然而12%～50%的穿孔嬰兒在腹部X片上沒有顯示氣腹，所以單純以氣腹作為手術(shù)指征將會(huì)遺漏較多需要手術(shù)的患者。近來(lái)臨床提出了一些手術(shù)相對(duì)適應(yīng)癥包括盡管進(jìn)行了最理想的保守治療而臨床持續(xù)惡化，門靜脈積氣(PVG)，腹水，腹腔陽(yáng)性穿刺，固定腸袢，腹部壓痛，腹壁紅斑和進(jìn)行性血小板減少等。Tepas等提出，以“血培養(yǎng)陽(yáng)性、酸中毒、桿狀核粒細(xì)胞增多癥、低鈉血癥、血小板減少癥、低血壓、中性粒細(xì)胞減少癥”這7種代謝紊亂(MD7)的頻數(shù)來(lái)確定手術(shù)時(shí)機(jī)，改善NEC預(yù)后。但該研究缺乏隨機(jī)對(duì)照、樣本量相對(duì)較小，需要更多的病例研究和隨機(jī)分組實(shí)驗(yàn)以證實(shí)MD7在手術(shù)時(shí)機(jī)選擇中的作用。Gfroererd等在對(duì)57例超低體重NEC患兒的手術(shù)治療研究中發(fā)現(xiàn)，早期剖腹手術(shù)對(duì)低體重NEC患兒是安全和有效的，影響患兒預(yù)后的不是手術(shù)時(shí)的年齡和體重，而是壞死腸管的長(zhǎng)度。說(shuō)明適時(shí)的手術(shù)干預(yù)對(duì)NEC患兒是必要且有效的，不能完全照搬腹腔出現(xiàn)游離氣體作為手術(shù)指征而貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)[10]。

3.手術(shù)方法：NEC的手術(shù)治療原則是切除壞死腸管，減輕腹腔感染和膿毒癥，同時(shí)盡可能保留腸道長(zhǎng)度。在該原則下存在許多手術(shù)選擇，但如何選擇有些爭(zhēng)議[8]。決定執(zhí)行哪種手術(shù)往往取決于外科醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和在探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)的疾病嚴(yán)重程度。腹腔引流術(shù)被認(rèn)為是一種暫時(shí)性搶救方法，但也有部分患兒僅用腹腔引流術(shù)而得到最終治愈；腸切除和一期吻合術(shù)對(duì)局限的NEC有作用；切除壞死性腸管加腸造口術(shù)通常是首選方法，但需要與造口相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行權(quán)衡；對(duì)廣泛性腸壞死患兒，為盡可能多的保留腸管長(zhǎng)度，近年來(lái)報(bào)道了近端空腸造口術(shù)、“補(bǔ)片，引流和等待技術(shù)以及“夾閉和放回”技術(shù)的使用挽救了部分患兒。孤立性病變：如單一區(qū)域腸壞死或穿孔，僅需局限性切除病變腸段，可以選擇切除后進(jìn)行一期吻合術(shù)。但要小心選擇病例，安全原則有以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)明顯的局限性病變；(2)余下腸道健康未受損；(3)全身情況良好，沒有證據(jù)存在膿毒癥或凝血功能障礙。本方法約有20%并發(fā)癥，包括吻合口漏或狹窄，需要再次手術(shù)。若患兒全身情況不良、腹腔感染重或其他區(qū)域的腸管生機(jī)可疑時(shí)，應(yīng)選擇切除壞死性腸管加腸造口術(shù)?？傮w來(lái)講臨床對(duì)于腹腔被糞便污染的NEC患兒是否進(jìn)行一期吻合術(shù)持保留態(tài)度，多選擇腸切除腸造口術(shù)[11]。多段病變：約有55%的需要手術(shù)的NEC患兒存在多節(jié)段性疾病，影響腸道的多個(gè)不連續(xù)部分。對(duì)患兒情況比較穩(wěn)定、腹腔污染不重，病變遠(yuǎn)端腸管質(zhì)量好的患兒，可以行腸切除加一期腸吻合。但一期吻合仍應(yīng)符合上述標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)患兒總體情況不穩(wěn)定、遠(yuǎn)端腸管質(zhì)量無(wú)法判斷、或凝血功能障礙的患兒需要根據(jù)個(gè)體情況選用不同的手術(shù)方案。如果為多段腸管發(fā)生病變，壞死特征比較明確，病變腸管之間間隔的有活力腸段不長(zhǎng)但剩余腸管長(zhǎng)度足夠時(shí)，可以采用腸管片狀切除加腸造口的手術(shù)方法；如果患兒狀態(tài)不穩(wěn)定，不能進(jìn)行腸切除或切除后有大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，近端高位空腸造口術(shù)可以作為急救手術(shù)方法?！皧A閉和放回”技術(shù)選擇在首次剖腹術(shù)中切除多個(gè)區(qū)域喪失活力腸管，保留具有可疑生存力的腸道但不進(jìn)行吻合，保留的腸管末端用線縫扎或鈦夾夾閉，將封閉的腸管放回到腹腔。在48～72小時(shí)后行二次探查術(shù)重新評(píng)估保留腸管的生機(jī)，切除真正壞死腸管，并進(jìn)行造口+/-吻合[12]。全腸病變：接受剖腹手術(shù)NEC患兒中約不到15%存在全腸段NEC，在治療上的存在極大困難，大塊切除必然導(dǎo)致短腸綜合征，但保留壞死的腸管又是致命的。其理想的治療方式仍有爭(zhēng)議，不同的學(xué)者提出不同的手術(shù)方法。包括高位空腸造口技術(shù)， “夾閉和放回”技術(shù)以及“修補(bǔ)、引流和等待”技術(shù)或放棄治療。 “修補(bǔ)、引流和等待”技術(shù)保存腸管長(zhǎng)度的方法是橫形單層縫合近端穿孔處(修補(bǔ))而不行切除術(shù)，左、右下腹部分別放置腹腔引流管(引流)，提供長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)(等待)[13]。隨著一期腹腔引流術(shù)的使用，已很少有采用該技術(shù)。目前，腹腔引流已經(jīng)成為對(duì)一些患者的一種確切治療方法，也是對(duì)不穩(wěn)定患兒的一種臨時(shí)措施，使患兒機(jī)體穩(wěn)定至可進(jìn)行剖腹手術(shù)。國(guó)內(nèi)多將腹腔引流術(shù)作為初期穩(wěn)定生命的一種臨時(shí)性治療方法，多數(shù)患兒仍將接受二次剖腹手術(shù)。

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Diagnosisandtreatmentofneonatalnecrotizingenterocolitis

TANGWeibing.

(theaffiliatedChildren'sHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing210008，China)

Necrotizing enterocolitis(NEC)is recognized as a process of inflammation and necrosis of the bowel wall in newborn.It can be early diagnosed and reasonably treated basing on the history and signs combined with imageological examination.For those who have surgical indications，operation should be intervened timely.Appropriate surgical strategy should be made according to the scope of intestinal necrosis to improve survival rate and prognosis.

Necrotizing enterocolitis； early diagnosis； treatment； surgery

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.021

江蘇省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃(社會(huì)發(fā)展)(BE2017609)

210008 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院

2017-09-16)

(本文編輯:楊澤平)