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        血管內(nèi)支架置入治療頸部動脈夾層五例

        2017-03-06 02:36:12武欣李學(xué)鋒焦強(qiáng)王清霖沙斐
        臨床外科雜志 2017年12期
        關(guān)鍵詞:支架手術(shù)

        武欣 李學(xué)鋒 焦強(qiáng) 王清霖 沙斐

        ·臨床經(jīng)驗·

        血管內(nèi)支架置入治療頸部動脈夾層五例

        武欣 李學(xué)鋒 焦強(qiáng) 王清霖 沙斐

        頸動脈夾層; 腦卒中; 血管成形術(shù); 支架

        頸動脈夾層(carotid artery dissection,CAD)是指頸動脈壁由于外傷或其他病變引起血管內(nèi)膜的撕裂,隨后在血流動力學(xué)的作用下,血液通過破損的血管內(nèi)膜進(jìn)入血管壁,從而使血管壁分層,造成血管狹窄、閉塞或形成假性動脈瘤[1]。當(dāng)血腫聚積在內(nèi)膜與中層之間時,可造成管腔狹窄;當(dāng)血腫主要累及中膜與外膜時,則形成動脈瘤樣擴(kuò)張[2]。自發(fā)性CAD的年發(fā)病率約為2.5~3.0/萬,是缺血性卒中,尤其是青壯年缺血性卒中的重要原因,約占青壯年缺血性卒中的10.0%~15.0%[3]。目前,學(xué)術(shù)界在CAD治療中的意見并不一致。有學(xué)者認(rèn)為,夾層治療應(yīng)以抗凝輔助抗血小板治療為主,但長期抗凝治療可能導(dǎo)致腦出血的發(fā)生[4]。近年來,血管內(nèi)支架置入術(shù)是治療CAD的一種快速、有效的手段,但無論在國外還是國內(nèi),目前積累的病例數(shù)甚少[5]。我們總結(jié)5例CAD病人血管內(nèi)支架置入術(shù)治療的經(jīng)驗?,F(xiàn)報道如下。

        對象與方法

        一、對象

        我院血管外科從2015年1月~2016年12月經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)診斷的CAD病人5 例,其中男性3例,女性2例,年齡為35~50歲,平均年齡40歲。其中腦梗死2例,短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)2例,黑矇1例。所有病人均無頸部外傷史,表現(xiàn)為頭頸部疼痛2例。5例病人中,伴有高血壓2例,糖尿病1例,均不吸煙。均無高脂血癥,血管炎性指標(biāo)為陰性。所有病人術(shù)前均行全腦DSA及高分辨率核磁共振檢查,病人完成頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲等針對腦供血動脈評估的相關(guān)檢查。通過以上檢查以確診頸動脈夾層,并分析出病變部位和病變性質(zhì)。此組病例均確診為顱外段頸動脈夾層。

        二、方法

        1.術(shù)前用藥:介入治療前給予雙聯(lián)抗血小板及降血脂治療:拜阿司匹林100 mg/d,硫酸氫氯吡格雷75 mg/d,瑞舒發(fā)他汀鈣20 mg/d,連用3~5天,用藥時間不夠者口服負(fù)荷量(阿司匹林300 mg 或硫酸氫氯吡格雷300 mg)代替。

        2.手術(shù)治療:手術(shù)穿刺入路首選股動脈行弓部造影,明確病變位置及情況。術(shù)前靜脈注入肝素5000 U,術(shù)中每小時補(bǔ)充肝素1000 U;在路徑圖的引導(dǎo)下利用導(dǎo)絲通過夾層真腔至頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端,通過不同工作位造影以證實導(dǎo)絲在血管真腔內(nèi)。在頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端血管平直處置入濾網(wǎng)保護(hù)裝置(EPD),沿導(dǎo)絲送入自膨式支架(Carotid Wallstent)至夾層處并釋放,支架大小根據(jù)頸動脈正常血管直徑進(jìn)行選擇,確保支架完全覆蓋夾層病變;若殘余狹窄過高則進(jìn)行后擴(kuò)張,以殘余狹窄率<50%或夾層動脈瘤明顯縮小為技術(shù)成功。支架釋放或球囊擴(kuò)張后若出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致心率、血壓驟然下降,則靜脈推注阿托品至心率、血壓恢復(fù)正常;回收保護(hù)傘裝置。術(shù)后用縫合器縫合穿刺點并予加壓包扎。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)至生命體征平穩(wěn),一般至術(shù)后24小時。

        3.術(shù)后治療及隨訪:術(shù)后監(jiān)測生命體征,若病人出現(xiàn)反射性血壓下降,給予多巴胺持續(xù)泵入,維持血壓至120~130mmHg,并給予雙重抗血小板治療(阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d),至少個3月后,改為阿司匹林單一抗血小板治療。術(shù)后3~6個月復(fù)查頭頸部CTA了解夾層變化情況。通過神經(jīng)檢查或電話隨訪記錄病人癥狀改善及并發(fā)癥發(fā)生情況。

        結(jié) 果

        1.術(shù)后DSA結(jié)果:5例病人均手術(shù)成功。手術(shù)成功的病人,置入自膨式支架,均使用腦保護(hù)裝置。5例病人CAD病變部位>75%的頸動脈狹窄完全消失,伴有夾層動脈瘤者術(shù)后動脈瘤體積明顯縮小,并且伴有瘤體內(nèi)對比劑充盈明顯減緩或瘤體內(nèi)對比劑明顯滯留。

        2.病人的臨床情況及隨訪結(jié)果:所有病人于圍手術(shù)期(術(shù)中及術(shù)后直至出院)無癥狀性卒中事件發(fā)生。5例手術(shù)成功的病人平均隨訪1年,所有病人隨訪期間術(shù)側(cè)血管無缺血性事件發(fā)生。病人于支架置入術(shù)后3~6個月分別進(jìn)行了腦血管超聲或頸部CT血管成像檢查,均提示CAD完全消失和頸動脈病變處支架內(nèi)無再狹窄。

        討 論

        目前有關(guān)顱外段動脈夾層的病理生理機(jī)制尚不明確,可能是環(huán)境與遺傳因素相互作用的結(jié)果??赡芎皖^頸部按摩或其他外傷史、肌纖維發(fā)育不良、高同型半胱氨酸血癥、感染、偏頭痛、吸煙、高血壓病及口服避孕藥等有關(guān)[6]。DSA是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。最常見的DSA直接征象是血管呈雙腔征、串珠征、線樣征、鼠尾征或殘端,某些病人表現(xiàn)為動脈瘤樣擴(kuò)張[7];間接征象表現(xiàn)為壁間血腫呈新月形(也稱雙腔征),此征象在高分辨磁共振成像上尤為明顯。Lyrer等[8]研究認(rèn)為,具有“雙腔征”典型夾層的比例不到10.0%。Kadkhodyan等[9]對CAD病人進(jìn)行前瞻性磁共振成像研究發(fā)現(xiàn),常規(guī)磁共振對CAD病人壁間血腫的敏感度和特異度分別為84.0%和99.0%。本研究的5例顱外段CAD病人均無外傷史,考慮為自發(fā)性CAD,具體致病因素難確定,均行全腦血管造影,并結(jié)合高分辨核磁共振檢查全部確診為CAD。

        目前,學(xué)術(shù)界對CAD治療意見不一??鼓委熗ǔJ秋B外段CAD的傳統(tǒng)治療方法,且療效肯定[10]。近些年來抗血小板聚集治療也被廣泛地應(yīng)用。由于缺乏隨機(jī)大型臨床對照試驗研究,抗凝治療與抗血小板聚集治療的優(yōu)劣無明確定論[11]。有研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過抗血小板聚集治療的病人仍有1.8%~3.8%再發(fā)腦卒中的可能;經(jīng)過抗凝治療的病人也仍有1.2%再發(fā)腦卒中的可能,而且有0.5%的顱內(nèi)出血風(fēng)險[12]。

        隨著介入材料和技術(shù)的進(jìn)步,支架成形術(shù)也越來越受到關(guān)注,特別是對于給予足夠的抗栓治療后還有新缺血事件發(fā)生者、夾層動脈瘤繼續(xù)擴(kuò)大者或者缺乏側(cè)支血流的頸動脈狹窄者,均考慮行支架成形術(shù)[13]。支架的作用不僅解決了動脈夾層繼發(fā)的狹窄,而且可以覆蓋夾層破裂口和夾層動脈瘤,減少血栓形成和動脈瘤的增大破裂,達(dá)到治愈的目的。目前,國、內(nèi)外對于顱外段CAD支架成形術(shù)的治療主要是參照頸動脈狹窄支架成形術(shù)的操作。在操作過程中最重要的是導(dǎo)絲能成功找到血管真腔,可以利用DSA的3D技術(shù)或多角度造影來確定導(dǎo)絲是否在真腔。這點也是動脈夾層的特點所決定的。若支架置入在夾層假腔,可能會帶來非常嚴(yán)重的后果[14]。本組病人在行支架置入前反復(fù)多角度造影,確定進(jìn)入真腔后再行下一步操作;其次,支架完全覆蓋夾層病變也非常重要,主要是能讓夾層血管的假腔壁充分貼附,保持血管正常解剖結(jié)構(gòu),避免在術(shù)后未覆蓋到的部分夾層進(jìn)展或者形成夾層動脈瘤。本組5例病人行支架成形術(shù)的即刻血管再通率為100.0%,支架完全覆蓋夾層病變。另外,在使用遠(yuǎn)端濾網(wǎng)保護(hù)裝置(EPD),對于CAD支架手術(shù),相對安全可靠。本研究中5 例全部EPD置入,3例在濾網(wǎng)中發(fā)現(xiàn)血栓及粥樣硬化斑塊。球囊擴(kuò)張也限于支架沒有打開和合并嚴(yán)重狹窄者。

        CAD預(yù)后良好,恢復(fù)程度取決于夾層部位和側(cè)支循環(huán)的建立。預(yù)后不良的相關(guān)因素包括血管閉塞及以腦卒中為表現(xiàn)的夾層。盡管國外多項單中心病例研究及本研究均證 實血管內(nèi)治療具有較高病變治愈率及良好的預(yù)后,但介入治療存在一定的手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥,臨床醫(yī)師對于手術(shù)的病例篩選仍需慎重。

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        10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.017

        2014年國家自然科學(xué)基金項目(81470587)

        100102 北京,中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院血管外科

        李學(xué)鋒,Email:lixf19981998@sina.com

        2017-08-29)

        楊澤平)

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