張曉霞 張坤 何苗 李明穎 王振元

肝膿腫合并腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人腹腔鏡手術(shù)全身麻醉一例

張曉霞 張坤 何苗 李明穎 王振元

全身麻醉； 腹腔鏡； 肝膿腫； 腹主動(dòng)脈夾層

男性，42歲，身高172 cm，體重75 kg。因肝膿腫入院，既往高血壓病史2年，最高170/110 mmHg，未規(guī)律用藥。病人1個(gè)月前肝膿腫急性發(fā)病就診時(shí)，發(fā)現(xiàn)降主動(dòng)脈及左側(cè)髂總動(dòng)脈夾層，肝膿腫病情穩(wěn)定后就診時(shí)，建議肝膿腫徹底治愈后再治療腹主動(dòng)脈瘤。此次入院擬行腹腔鏡下肝臟病損射頻消融術(shù)。術(shù)前腹部CT平掃提示降主動(dòng)脈、左側(cè)髂總動(dòng)脈腔內(nèi)可見(jiàn)線樣無(wú)強(qiáng)化低密度影，上端未掃及，真腔位于右側(cè)，假腔位于左側(cè)，主動(dòng)脈血管成像(computed tomography angiography，CTA)檢查提示Stanford B型，破至左髂動(dòng)脈。心電圖檢查提示竇律伴不齊，心率89次/分鐘,心臟超聲檢查未見(jiàn)明顯異常。

病人常規(guī)禁食水后入手術(shù)室，開(kāi)放靜脈，靜脈給予咪達(dá)唑侖2 mg，舒芬太尼10 μg適度鎮(zhèn)靜。待進(jìn)入嗜睡狀態(tài)，局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺置管，行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。靜脈小劑量分次共給予依托咪酯30 mg，順式阿曲庫(kù)銨15 mg，舒芬太尼25 μg快速誘導(dǎo)，經(jīng)口置入引流型喉罩5號(hào)順利，機(jī)控呼吸(潮氣量8～10 ml/kg，頻率13次/分)。術(shù)中靜脈持續(xù)泵入瑞芬太尼每分鐘0.05～0.25 μg/kg，丙泊酚每小時(shí)4～5 mg/kg，間斷靜注順式阿曲庫(kù)銨，間斷吸入七氟醚0.4%～0.7%維持麻醉，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程調(diào)整麻醉深度，維持有創(chuàng)動(dòng)脈血壓波動(dòng)于120～95/65～50 mmHg之間。手術(shù)共歷時(shí)65分鐘，術(shù)畢未予肌松拮抗，停藥20分鐘后病人初醒，自主呼吸恢復(fù)，待潮氣量及呼吸頻率恢復(fù)滿意后吸痰拔除喉罩。在此期間，間斷靜注艾司洛爾及烏拉地爾維持動(dòng)脈壓在130～110/75～60 mmHg，心率在90～65次/分鐘。觀察30分鐘，病人無(wú)不適主訴，接靜脈鎮(zhèn)痛泵(配方為舒芬太尼250 μg+托烷司瓊10 mg+地塞米松10 mg+生理鹽水至150 ml，背景量3 ml/h，bolus 2 ml/次，鎖定時(shí)間15分鐘)。術(shù)后24小時(shí)回訪，病人生命體征平穩(wěn)，無(wú)麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，靜脈鎮(zhèn)痛效果滿意。術(shù)后繼續(xù)控制血壓及感染10天，病人出院。

討論腹主動(dòng)脈瘤是一種臨床上常見(jiàn)的動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病，動(dòng)脈瘤一旦破裂,死亡率較高[1]。主動(dòng)脈夾層(Aortic dissection, AD)分型主要有DeBakey分型與Stanford分型兩種方式，其中Stanford分型較為常用[2]。 Stanford B型是指夾層起自胸降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈，一般先給予病人內(nèi)科藥物治療,等急性期過(guò)后再根據(jù)情況選擇開(kāi)放手術(shù)或者腔內(nèi)治療。

動(dòng)脈血壓是主動(dòng)脈夾層形成的一個(gè)獨(dú)立的因素，血壓越高的人群越高危，已有夾層動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)也就越高。腹腔鏡手術(shù)需用CO2建立人工氣腹，可導(dǎo)致高腹壓及高碳酸血癥,引起呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及臟器功能的應(yīng)激變化。國(guó)外學(xué)者在研究腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹對(duì)血壓的影響時(shí)發(fā)現(xiàn),當(dāng)選擇氣腹壓力為2.0 kPa(15 mmHg)手術(shù)時(shí),血壓明顯升高[3]。除血壓絕對(duì)值增高外, 血壓變化率增大可能也是促發(fā)主動(dòng)脈夾層的重要因素[4]。因此，為了避免已有的主動(dòng)脈夾層破裂，圍術(shù)期不但要保證病人血壓處于相對(duì)較低水平，還需盡量減少循環(huán)波動(dòng)。我們?cè)诓∪巳胧液蠼o予充分鎮(zhèn)靜，減少因緊張引起的血壓高、心率快等不利因素，行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)以保證術(shù)中循環(huán)的準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)。小劑量分次靜脈誘導(dǎo)，避免了快速誘導(dǎo)導(dǎo)致的循環(huán)波動(dòng)；采用引流型喉罩建立人工氣道，既滿足了腹腔鏡手術(shù)的要求，又保證了病人安全。術(shù)中在滿足手術(shù)條件的情況下選擇了1.60 kPa (12 mmHg)的低氣腹壓力，減少手術(shù)本身對(duì)循環(huán)的影響；采用靜吸復(fù)合全身麻醉維持了相對(duì)較深的麻醉深度，以消除在淺麻醉狀態(tài)下手術(shù)操作刺激不同時(shí)的循環(huán)波動(dòng)；在手術(shù)結(jié)束前進(jìn)行充分的鎮(zhèn)痛預(yù)處理避免蘇醒期的疼痛刺激。術(shù)后因未予任何拮抗，自然蘇醒，停藥20分鐘拔除喉罩。

合并主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人在行非血管外科手術(shù)時(shí)，術(shù)前合理控制血壓，圍術(shù)期全程充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，維持足夠的麻醉深度，避免循環(huán)劇烈波動(dòng)，在滿足手術(shù)要求的同時(shí)不片面追求快速蘇醒，可保證病人圍術(shù)期安全。

[1] 王深明，崔進(jìn).我國(guó)腹主動(dòng)脈瘤的治療現(xiàn)狀[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2017,24(1)：1-3.

[2] 田磊，趙志青，馮睿,等.腹主動(dòng)脈瘤破裂的外科診療進(jìn)展[J].臨床外科雜志，2007,15(5)：296-298.

[3] Krause P, Bobisch NS，Thelen P, et al.The plasminogen activator inhibitor system in colon cancer cell lines is influenced by the C02 pneumoperitoneum, International journal of colorectal disease[J].Int J Colorectal Dis,2011,26(1):37-43.

[4] Prokop EK, Palmer RF, Wheat MW Jr, et al.Hydrodynamic forces in dissecting aneurysms In-vitro studies in a Tygon model and in dog aortas[J]. Cir Res, 1970, 27(1):121-127.

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.027

100043 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院麻醉科

王振元，Email:wzy4047@163.com

2017-09-05)

(本文編輯:楊澤平)