任紅霞 吳曉霞

腹腔鏡治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良、腸扭轉(zhuǎn)

任紅霞 吳曉霞

腸旋轉(zhuǎn)不良； 腸扭轉(zhuǎn)； 腹腔鏡； 新生兒

先天性腸旋轉(zhuǎn)不良是指在胚胎期腸管發(fā)育過(guò)程中，中腸以腸系膜上動(dòng)脈為軸心的正常旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)過(guò)程發(fā)生障礙，使腸道位置發(fā)生變異，腸系膜附著不全和異常腹膜索帶，導(dǎo)致的十二指腸、空腸梗阻或腸扭轉(zhuǎn)。

腸旋轉(zhuǎn)不良任何年齡均可發(fā)病，臨床表現(xiàn)隨年齡不同而異。50.0%～75.0%的腸旋轉(zhuǎn)不良在新生兒期發(fā)病，患兒往往因腹部索帶壓迫十二指腸或中腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致膽汁性嘔吐，是新生兒十二指腸梗阻的主要病因之一。如合并腸扭轉(zhuǎn)、腸壞死，可出現(xiàn)便血、腹脹、高熱及中毒性休克。嬰兒和兒童期腸旋轉(zhuǎn)不良發(fā)病癥狀不典型，有的在新生兒期有過(guò)輕微而短暫的膽汁性嘔吐史，隨年齡的增長(zhǎng)，可表現(xiàn)為間歇性嘔吐和腹痛。有癥狀的腸旋轉(zhuǎn)不良應(yīng)手術(shù)治療，無(wú)癥狀者需密切觀察，一旦發(fā)生扭轉(zhuǎn)，應(yīng)立即手術(shù)。

Ladd′s手術(shù)是治療腸旋轉(zhuǎn)不良的經(jīng)典方法，其臨床療效確切，預(yù)后良好，病死率極低。自vander Zee等[1]首次報(bào)道腹腔鏡下治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良并腸扭轉(zhuǎn)以來(lái)，腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步普及與熟練，腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)、精細(xì)，國(guó)內(nèi)外腹腔鏡治療腸旋轉(zhuǎn)不良也逐步開(kāi)展起來(lái)[2-5]。

一、腹腔鏡治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)的手術(shù)步驟

1.體位：患者取仰臥位，置于手術(shù)床尾，腹腔鏡顯示器置于患兒頭左側(cè)，術(shù)者位于床尾，助手位于患兒右側(cè)。

2.切口：臍環(huán)下部0.5 cm切口，置Trocar，注入CO2，建立氣腹，氣腹壓力6～9 mmHg，置入腹腔鏡，左、右中下腹(單部位手術(shù)：取臍環(huán)左右側(cè))各作0.3 cm切口，置微型Trocar，插入操作鉗。

3.腸扭轉(zhuǎn)逆時(shí)針復(fù)位：進(jìn)入腹腔后向下腹?fàn)坷c管以顯露腸系膜根部并判斷扭轉(zhuǎn)程度，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)整復(fù)扭轉(zhuǎn)腸管至完全復(fù)位。

4.松解Ladd′s帶：腸管復(fù)位后即可見(jiàn)盲腸和結(jié)腸發(fā)出的索帶跨越并壓迫十二指腸并附著于右側(cè)后腹壁，徹底松解腹膜索帶，解除十二指腸壓迫，將盲腸完全游離并將其置于左腹。

5.擴(kuò)展腸系膜根部：將盲腸、結(jié)腸置于左腹后可顯露十二指腸空腸襻，松解十二指腸空腸屈及空腸起始部所有粘連帶，使十二指腸空腸屈及空腸起始部沿脊柱右側(cè)垂直而下，盡量擴(kuò)展系膜根部附著處。

6.闌尾切除：電鉤橫斷闌尾系膜，結(jié)扎切除闌尾，經(jīng)臍部切口提出闌尾。

7.探查合并畸形：術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查是否伴發(fā)其他消化道畸形，如十二指腸隔膜狹窄等，若發(fā)現(xiàn)伴發(fā)消化道畸形應(yīng)同時(shí)予以手術(shù)處理或詳細(xì)記錄待日后矯治。

8.關(guān)腹：捋順腸管，確保小腸置于腹腔右側(cè)，盲腸和結(jié)腸置于腹腔左側(cè)。解除氣腹，關(guān)閉戳孔。

二、腹腔鏡手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)

腸旋轉(zhuǎn)不良腸扭轉(zhuǎn)的鏡下復(fù)位是腹腔鏡手術(shù)最重要的關(guān)鍵點(diǎn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是：操作鉗進(jìn)入腹腔后首先向下腹?fàn)坷c管以顯露腸系膜根部并判斷扭轉(zhuǎn)程度，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)整復(fù)扭轉(zhuǎn)腸管至完全復(fù)位，一些學(xué)者主張手術(shù)中不要重點(diǎn)關(guān)注扭轉(zhuǎn)度數(shù)，沿十二指腸向遠(yuǎn)端探查或沿結(jié)腸向近端牽拉，腸扭轉(zhuǎn)會(huì)自動(dòng)復(fù)位。但實(shí)際操作過(guò)程中當(dāng)扭轉(zhuǎn)度數(shù)>360°或腸系膜根部扭轉(zhuǎn)過(guò)緊時(shí)這種方法復(fù)位相對(duì)困難，由于新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)時(shí)往往遠(yuǎn)端小腸空癟，腸系膜根部易顯露，直接逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)整復(fù)腸扭轉(zhuǎn)相對(duì)更便利。

具體復(fù)位技巧：逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)復(fù)位時(shí)術(shù)者可左手持無(wú)損傷抓鉗，鉗夾患兒左腹部腸管系膜近末級(jí)弓處，右手持無(wú)損傷抓鉗鉗壓患兒右腹部腸管系膜，雙手交叉，左手位于右手之上，雙手同時(shí)逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)復(fù)位。

術(shù)中腸系膜根部的拓展是腹腔鏡手術(shù)的另一個(gè)關(guān)鍵所在。開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)只是手術(shù)入路、手術(shù)矯治媒介的區(qū)別，矯治的最終目的和效果是一致的。因此，鏡下腸系膜根部的拓展與開(kāi)腹一樣，松解十二指腸及空腸起始部Ladd′s韌帶時(shí)應(yīng)注意徹底松解、拓寬系膜根部，避免造成再粘連、扭轉(zhuǎn)，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。

熟悉解剖，明辨異常，溫柔操作，避免出血也是關(guān)系到腹腔鏡手術(shù)成敗的關(guān)鍵之一。腹腔鏡手術(shù)松解Ladd′s韌帶時(shí)，動(dòng)作要輕柔，保護(hù)好腸系膜上動(dòng)、靜脈，避免漿膜撕裂以及出血，影響視野。夾持腸管時(shí)，一定要用無(wú)創(chuàng)抓鉗，翻轉(zhuǎn)及捋順腸管的過(guò)程中，兩把操作鉗交替抓持腸管。由于粘連面剝離較廣，創(chuàng)面滲血多，松解粘連時(shí)應(yīng)銳性分離并妥善止血。

三、腹腔鏡手術(shù)爭(zhēng)議

目前，對(duì)于腹腔鏡治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)仍有學(xué)者持否定態(tài)度，腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)是否腔鏡手術(shù)也存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)開(kāi)腹手術(shù)[6-7]。反對(duì)者認(rèn)為，腔鏡下復(fù)位擴(kuò)張扭轉(zhuǎn)的腸管具有一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)率高，為避免術(shù)后復(fù)發(fā)應(yīng)降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的門檻；支持者認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短，且術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率低[4-5，8]。以往報(bào)道腹腔鏡治療腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)術(shù)中中轉(zhuǎn)率達(dá)25.0%，再扭轉(zhuǎn)率達(dá)19.0%[9]。回顧性分析我院2007年1月～2016年11月126例新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)行手術(shù)治療的病例，其中腹腔鏡組99例，開(kāi)腹組27例，腹腔鏡下治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良伴腸扭轉(zhuǎn)與常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)在術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后再扭轉(zhuǎn)及粘連性腸梗阻的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，近期療效與開(kāi)腹手術(shù)相似。腔鏡組術(shù)中中轉(zhuǎn)率為13.0%，相對(duì)較低，腔鏡手術(shù)組患兒腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)率為5.81%，而開(kāi)腹組為3.7%，兩組比較無(wú)明顯差異。因此認(rèn)為，新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)，若病情相對(duì)穩(wěn)定，沒(méi)有腸絞窄征象，腹腔鏡治療是安全、可行的，腹腔鏡手術(shù)腹部無(wú)可見(jiàn)瘢痕，美容效果更佳。當(dāng)腸旋轉(zhuǎn)不良合并中腸扭轉(zhuǎn)，尤其是術(shù)前懷疑腸管出現(xiàn)血運(yùn)障礙，由于腹脹明顯，手術(shù)視野差，腸管不同程度受損，則建議采取開(kāi)腹手術(shù)。

四、腹腔鏡手術(shù)后腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)原因

腹腔鏡手術(shù)后腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)是目前腔鏡手術(shù)存在爭(zhēng)議的重要原因之一。其原因主要為：(1)松解十二指腸及空腸起始部Ladd′s韌帶時(shí)創(chuàng)面滲血多，術(shù)后短期內(nèi)原Ladd′s韌帶處再次粘連，可能導(dǎo)致腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)；(2)術(shù)中腸系膜根部分離不徹底、系膜拓展不夠?qū)挘?3)腹腔鏡手術(shù)初期技術(shù)問(wèn)題，復(fù)發(fā)率相對(duì)高，如腹腔鏡下Ladd′s術(shù)具有一定的操作難度，需要較高的技術(shù)要求，且任何腔鏡手術(shù)均存在學(xué)習(xí)曲線。腹腔鏡下腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、Ladd′s術(shù)也經(jīng)歷著從最初的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、中轉(zhuǎn)率高、滲血多到手術(shù)例數(shù)增加后手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)率及出血量的下降，再到各項(xiàng)指標(biāo)趨于穩(wěn)定的學(xué)習(xí)曲線，所以要通過(guò)正規(guī)的培訓(xùn)，待積累一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后再開(kāi)展該手術(shù)。

總之，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)，將會(huì)得到更多的臨床實(shí)踐和推廣。

[1] van der Zee DC，Bax NM.Laparoscopic repair of acute volvulus in a neonate with malrotation[J].Surg Endosc，1995，9(10)：1123-1124.

[2] 李索林，李英超，于增文，等.腹腔鏡下腸旋轉(zhuǎn)不良的診斷與治療[J].中華小兒外科雜志，2008，29(10)：577-579.

[3] 谷奇，李龍，董寧，等.腹腔鏡Ladd手術(shù)治療腸旋轉(zhuǎn)不良的探討[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13(6)：549-551.

[4] Lodwick DL，Minneci PC，Deans KJ.Current surgical management of intestinal rotational abnormalities[J].Curr Opin Pediatr，2015，27(3)：383-388.

[5] Ooms N，Matthyssens LE，Draaisma JM，et al.Laparoscopic Treatment of Intestinal Malrotation in Children[J].Eur J Pediatr Surg，2016，26(4)：376-381.

[6] Hsiao M，Langer JC.Langer.Surgery for suspected rotation abnormality：selection of open vs laparoscopic surgery using a rational approach[J].J Pediatr Surg，2012，47(5)：904-910.

[7] Miyano G，F(xiàn)ukuzawa H，Morita K，et al.Laparoscopic Repair of Malrotation：What Are the Indications in Neonates and Children[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2015，25(2)：155-158.

[8] Catania VD，Lauriti G，Pierro A，et al.Open versus laparoscopic approach for intestinal malrotation in infants and children：a systematic review and meta-analysis[J].Pediatr Surg Int，2016，32(12)：1-8.

[9] Hagendoorn J，Vieira-Travassos D，van der Zee D.Laparoscopic treatment of intestinal malrotation in neonates and infants：retrospective study[J].Surg Endosc，2011，25(1)：217-220.

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.002

030013 太原，山西省兒童醫(yī)院

2017-10-07)

楊澤平)