張月+董艷++王倩++周靜+楊玉青++張媛媛++晏麗麗++張英來++柳治

摘要：目的 觀察自擬消痞方治療糖尿病胃輕癱（DGP）的臨床療效。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將200例DGP患者分為觀察組和對照組各100例，2組均予胰島素皮下注射或口服降糖藥等常規(guī)降糖方案。對照組予多潘立酮片，每次1片，每日3次，口服；觀察組予自擬消痞方加減，每日1劑，早晚分服。2組均以1個月為1個療程，觀察3個療程。觀察2組臨床療效及治療前后胃排空率、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血液流變學(xué)指標(biāo)。結(jié)果 觀察組總有效率（94.0%）高于對照組（82.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2組血糖水平均降低，胃排空率提高，觀察組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；對照組治療后血液流變學(xué)指標(biāo)無明顯改善（P>0.05），觀察組改善顯著（P<0.05），與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 自擬消痞方治療DGP療效顯著，可提高患者胃排空率及降低HbA1c水平，改善血液流變學(xué)指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：糖尿??；胃輕癱；自擬消痞方；療效評價

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.02.008

中圖分類號：R259.872 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）02-0025-04

糖尿病胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP）是指繼發(fā)于糖尿病基礎(chǔ)之上，以胃動力低下為主要特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為胃脘部脹滿、食后脹滿尤甚、早飽、厭食、噯氣、惡心、嘔吐、反酸等，為糖尿病常見的胃腸道慢性并發(fā)癥[1]。目前，DGP患者數(shù)量隨著糖尿病發(fā)病率的上升而增多。據(jù)統(tǒng)計，超過50%的糖尿病患者伴有不同程度的DGP[2]。胃動力低下引起的一系列癥狀給患者帶來痛苦，且為血糖的控制帶來困難。如何有效緩解癥狀、提高患者生活質(zhì)量是目前醫(yī)學(xué)面臨的一大挑戰(zhàn)。西醫(yī)治療DGP多采用促進(jìn)胃動力的藥物[3]，但作用有限，中醫(yī)藥可有效緩解癥狀，但目前尚缺乏統(tǒng)一的辨治觀點(diǎn)[4]。筆者從脾虛氣滯論治，采用自擬消痞方治療DGP，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取唐山市中醫(yī)醫(yī)院2013年3月-2016年4月門診及住院DGP患者200例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各100例。對照組男性44例，女性56例，年齡44～70歲，平均年齡（58.3±5.7）歲；糖尿病病程2～21年，平均（9.7±4.6）年；DGP病程1～8年，平均（4.5±1.5）年。觀察組男性48例，女性52例，年齡45～68歲，平均年齡（58.1±6.1）歲；糖尿病病程3～23年，平均（10.2±5.0）年；DGP病程1～8年，平均（4.3±1.4）年。2組年齡、性別、病程、胃排空率、血液流變學(xué)及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)WHO1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)和美國糖尿病學(xué)會（ADA）2003年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并符合《糖尿病學(xué)》[6]DGP診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有持續(xù)早飽、噯氣、厭食、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等臨床癥狀，并持續(xù)2周以上。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②胃鏡或上消化道鋇餐檢查除外上消化道器質(zhì)性病變，B超檢查除外膽囊炎、膽結(jié)石、胰腺炎等；③胃排空試驗提示胃排空延遲；④患者知情同意，依從性較好，能完成全程觀察。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①血糖未控制的糖尿病酮癥酸中毒及患有代謝紊亂疾病者；②有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能損害者；③依從性較差者。

1.5 治療方法

2組均予常規(guī)降糖方案：胰島素分泌不足予瑞格列奈片1～2 mg，每日3次，口服；胰島素分泌延遲導(dǎo)致的餐后高血糖予阿卡波糖片50 mg，每日3次，口服；胰島素水平低下者，予精蛋白生物合成人胰島素注射液（預(yù)混30R）餐前30 min皮下注射，每日2次，或予甘精胰島素注射液，每晚皮下注射，具體劑量隨血糖進(jìn)行調(diào)節(jié)。將空腹血糖控制在6.2～7.6 mmol/L，餐后2 h血糖控制在7.4～10.7 mmol/L。

對照組予多潘立酮片（西安楊森制藥有限公司，批號120913781、130904204、160115219，10 mg/片），每次1片，每日3次，餐前30 min口服。

觀察組以自擬消痞方（黨參30 g，黃芪10 g，茯苓10 g，白術(shù)15 g，枳殼15 g，木香6 g，厚樸10 g，萊菔子10 g，炙甘草10 g）為主方，濕邪偏盛者加薏苡仁20 g、蒼術(shù)10 g、藿香10 g、佩蘭10 g，濕熱者加黃芩10 g、薏苡仁20 g、龍膽10 g，陰虛者加生地黃12 g、麥冬10 g、沙參10 g、枸杞子10 g，陽虛者加烏藥10 g、小茴香10 g、高良姜10 g。唐山市中醫(yī)醫(yī)院煎藥室文火煎30 min，取汁300 mL，每日1劑，早晚分服。

2組均以1個月為1個療程，觀察3個療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)癥狀評分 觀察治療前后患者主要癥狀（胃脘脹滿、納呆、噯氣）的評分情況。參考《胃腸動力學(xué)基礎(chǔ)與臨床》[7]并結(jié)合臨床，按4個等級進(jìn)行計分。0分：無癥狀；1分：偶有癥狀或程度很輕，不影響生活和工作；2分：表現(xiàn)介于1～3分之間；3分：癥狀頻繁，明顯影響生活和工作；4分：癥狀嚴(yán)重，患者異常痛苦。

1.6.2 胃排空率 參照文獻(xiàn)[8]制定。治療前后采用不透X線標(biāo)記物法檢測固體餐胃排空率，患者禁食12 h后，第2日清晨進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)試餐，進(jìn)餐同時分次將20根小鋇條吞服，餐后禁飲、禁食、禁臥，分別于4、6 h后拍攝仰臥位腹部平片，計數(shù)胃內(nèi)殘留鋇條數(shù)目。餐后胃排空率（%）=（20-胃內(nèi)殘留鋇條數(shù)）÷20×100%。

1.6.3 實(shí)驗室檢查 患者空腹12 h，晨起經(jīng)肘靜脈采血，觀察2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)、HbA1c水平變化。嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。endprint

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《內(nèi)科學(xué)》[9]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀消失，胃十二指腸鋇餐透視（采用標(biāo)準(zhǔn)試驗餐加鋇條，X線攝片方法進(jìn)行檢測，同上）提示無胃擴(kuò)張，胃蠕動正常，4 h胃內(nèi)小鋇條排空一半以上；有效：癥狀基本消失，胃十二指腸鋇餐透視提示無胃擴(kuò)張，胃蠕動基本正常，6 h胃內(nèi)小鋇條排空一半以上；無效：癥狀無好轉(zhuǎn)，胃十二指腸鋇餐透視無改變，胃蠕動及胃排空時間無改善。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以 —x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較

對照組總有效率為82.0%（82/100），觀察組為94.0%（94/100），2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 2組治療前后胃排空率比較

治療后，2組胃排空率較治療前明顯改善（P<0.05），觀察組優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

對照組治療后血液流變學(xué)指標(biāo)無明顯改善（P>0.05），觀察組明顯減低（P<0.05），與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后2組HbA1c均顯著降低（P<0.05），觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

DGP是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，近年來，許多學(xué)者進(jìn)行了大量研究[10-12]，但發(fā)病機(jī)制仍不十分明確。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為DGP是由于糖尿病血糖長期未得到有效控制，引發(fā)內(nèi)臟自主神經(jīng)功能紊亂，胃腸激素分泌失衡，從而導(dǎo)致胃排空延遲所致[13]。西醫(yī)可供選擇的藥物較少，不良反應(yīng)較大，在治療上有一定局限性。

DGP可歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“痞滿”“嘔吐”等范疇。歷代醫(yī)家對此有較為廣泛的記載。明代孫一奎在《赤水玄珠》記載消渴“一日夜小便二十余度……載身不起，飲食減半，神色大瘁”；《脾胃論》記載“嘔吐噦皆屬脾胃虛弱，或寒熱所傷，或飲食所傷，致氣上逆而食不得下”；《傷寒論》指出“但滿而不痛者，此為痞”，“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳”；《丹溪心法》記載“中氣削弱，不能運(yùn)化精微為痞者，有飲食痰飲不能施化為痞者”；《千金翼方·十六卷》提到“食不消，食即氣滿，小便數(shù)起，胃痹也”；《諸病源流犀燭》有“痞滿，脾病也。本由脾氣虛，及氣郁不能行，心下塞滿，故有中氣不足，不能運(yùn)化而成者”。以上文獻(xiàn)均提示此病與脾胃有密切關(guān)系?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為五臟虛弱、過食肥甘、情志失調(diào)是消渴的病因。隨著消渴的發(fā)展，情志失調(diào)或飲食起居失宜等，都會導(dǎo)致脾胃虛弱，脾胃之氣受傷，影響脾胃的升降功能，致清氣不升，濁氣不降，故中有濁氣停滯而見腹脹滿悶、厭食等，進(jìn)而發(fā)展成胃痞。

現(xiàn)代許多醫(yī)家對DGP病因病機(jī)進(jìn)行了系統(tǒng)的研究。黃修楚[14]認(rèn)為，DGP乃消渴日久耗氣，脾胃虛弱，運(yùn)化失健，氣機(jī)郁滯而成。田孝瑞[15]認(rèn)為，DGP具有較長的糖尿病史，其病機(jī)為消渴日久，久病必虛，后天不足，脾胃虛弱，運(yùn)化無力，胃失和降所致。李楊[16]認(rèn)為該病病機(jī)為糖尿病遷延日久，胃陰匱乏，肺胃久病，子病及母，脾虛不能化生水谷精微，胃虛不能受盛谷物，故見嘔吐。梁幼雅等[17]研究發(fā)現(xiàn)DGP患者大多數(shù)為脾虛兼證（84.9%），而胃陰虛兼證僅占15.1%，說明脾虛在DGP病因病機(jī)中的基礎(chǔ)地位。李妍等[18]對11年中DGP相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析匯總，發(fā)現(xiàn)該病較少屬于單一證型，多為兼證，以脾虛兼氣郁為主。王瑞麗[19]認(rèn)為本病病機(jī)為消渴日久，脾胃受損，其氣虛弱，氣血生化乏源，脾胃升降功能失常，致中焦氣機(jī)不暢，成虛實(shí)夾雜之證。

總之，DGP病機(jī)相對復(fù)雜，目前關(guān)于本病的中醫(yī)辨證分型尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。筆者經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐認(rèn)為，脾氣虛弱、失于運(yùn)化、飲食停滯、氣機(jī)不暢是DGP的基本病因。中醫(yī)辨證多屬本虛標(biāo)實(shí)，其中脾胃虛弱是其本，氣機(jī)郁滯為其標(biāo)。脾虛氣滯是基本病機(jī)。因此，治療以健脾行氣為本，以自擬消痞方為主方，再根據(jù)不同體質(zhì)及病因輔以清熱利濕、滋陰溫陽等藥物，每每奏效。

現(xiàn)代藥理研究表明，黨參、黃芪調(diào)節(jié)胃腸功能，茯苓、白術(shù)抑制胃酸分泌，白術(shù)、枳殼降低血糖，木香、枳殼、萊菔子行氣導(dǎo)滯以改善微循環(huán)[20]。全方具有雙向調(diào)節(jié)胃腸蠕動及改善排空功能、減輕高血糖對內(nèi)臟自主神經(jīng)功能的損害、降低血黏度、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等作用。筆者推測消痞方可能通過以下方面達(dá)到改善胃動力的作用：行氣通絡(luò)，加快胃排空；改善微循環(huán)障礙，減輕局部缺血造成的胃平滑肌細(xì)胞變性，改善平滑肌的舒縮功能；提高機(jī)體免疫力，改善胃腸激素分泌異常，從而增加胃蠕動，增強(qiáng)胃收縮力。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組，提示自擬消痞方治療DGP在改善患者臨床癥狀、提高胃排空率、改善血液循環(huán)及控制血糖方面有較好療效。本觀察旨在尋求有效治療DGP的方法，并提供從脾虛氣滯論治本病的辨證思路，臨床可借鑒使用。

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（收稿日期：2016-05-17）

（修回日期：2016-06-02；編輯：季巍?。〆ndprint