曹林峰 周立波

(上海市第七人民醫(yī)院肛腸科，上海 200137)

名醫(yī)傳承

潘友珍主任治療肛腸疾病經(jīng)驗※

曹林峰 周立波1

(上海市第七人民醫(yī)院肛腸科，上海 200137)

潘友珍主任為上海市浦東新區(qū)名中醫(yī)，治療肛腸疾病經(jīng)驗豐富。其認為脾為后天之本，又為諸病之源，肛腸疾病與之關(guān)系最為密切，分別從脾胃論治便秘及慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎；又認為氣血通暢、陰陽平衡乃人體健康之本，將調(diào)理氣血陰陽用到肛腸術(shù)后傷口難愈的病癥中，收效明顯；在專病診治中通過望、問、觸精準辨識肛周膿腫是否成膿，準確把握了治療時機；治療痔以減輕患者痛苦、縮短病程、延緩復發(fā)為宗旨，采用外剝內(nèi)套扎術(shù)治療；同時應(yīng)用中藥保留灌腸治療肛腸疾病如肛竇炎、直腸炎，療效顯著。

中醫(yī)肛腸科學；從脾胃論治；氣血治法；名醫(yī)經(jīng)驗；潘友珍

潘友珍主任為上海市浦東新區(qū)名中醫(yī)，浦東新區(qū)中醫(yī)領(lǐng)軍型人才，對肛腸疾病的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗，無論是辨證論治還是手術(shù)治療，都有獨到之處。潘主任認為，人體是一個陰陽調(diào)和的整體，肛腸局部病變是陰陽失衡的一種表現(xiàn)，在治療中要注意整體的辨證論證；同時肛腸既是人體的組成部分，又是一個小的“整體”，因此在治療肛腸某一種疾病時，亦要兼顧其“整體”的功能狀態(tài)，這樣才能達到事半功倍的效果。現(xiàn)將潘主任從脾胃論治、氣血陰陽論治肛腸疾病及?？圃\治特色介紹如下。

1 從脾胃論治

脾胃為后天之本，與肛腸疾病關(guān)系最為密切。清·沈金鰲在李東垣《脾胃論》學說的基礎(chǔ)上創(chuàng)“脾統(tǒng)四臟”學說，認為脾統(tǒng)四臟，人體臟腑組織功能活動皆賴脾胃傳輸?shù)乃染?，脾榮則四臟皆榮，脾衰則四臟俱衰。脾病可波及四臟，四臟有病也影響脾的功能，故臨床有心脾、肺脾、肝脾、脾腎同病等病癥，從脾論治皆可取效。

1.1 從脾胃論治便秘

1.1.1 病因病機 脾胃為后天之本，氣血生化之源。張景岳曰：“凡先天有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，亦可居其強半?！敝苌鼾S有論“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無一失，何以言之？脾胃一虛，四臟皆無生氣，故疾病日久矣?！比羝⑽柑撊?，則生化無力，導致氣血化生不足。血虛津虧則腸道失于濡潤，宿便結(jié)于腸中而形成便秘；氣虛則推動無力，使大便艱澀難下；如損及下焦精血，則腸道更為干澀，出現(xiàn)排出困難、周期延長。正如《醫(yī)宗必讀·秘結(jié)》謂：“更有老年津液干枯，婦人產(chǎn)后亡血，及發(fā)汗利小便，便后血氣未復，皆能成便結(jié)。”治宜健脾養(yǎng)血，益氣通便。方以補中益氣湯加減。

1.1.2 典型病例 例1 王某，女，52歲。2015-06-11初診。排便困難10年，加重6個月。患者10年前開始出現(xiàn)大便排出困難，服用大黃、番瀉葉等瀉下藥可緩解，近6個月來癥狀逐漸加重，服用上述藥物已無效，行腸鏡檢查無明顯異常，遂來就診。刻診：大便干硬呈顆粒狀，5～7 d 1次，排出困難，伴有面色萎黃，頭昏，乏力，納呆，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細。西醫(yī)診斷：功能性便秘。中醫(yī)診斷：便秘。證屬脾胃不足，氣陰兩虛。治宜健脾益氣，滋陰養(yǎng)血。予補中益氣湯加減。處方：黃芪30 g，太子參30 g，白術(shù)30 g，山藥30 g，茯苓15 g，陳皮10 g，當歸15 g，阿膠(烊化)10 g，制何首烏15 g，蒲公英30g，敗醬草30 g，火麻仁30 g，枳殼10 g，菟絲子30 g，桃仁30 g，女貞子30 g，枸杞子15 g，桑椹30 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。并囑患者順時針從右下腹至左下腹按摩，每日2次，每次10 min；多飲水，多食蔬菜、水果。2015-06-25二診，訴服藥后大便2 d 1次，大便頭部稍干，頭昏、乏力等全身癥狀明顯減輕，食欲增加，效不更方，繼服14劑，患者諸癥基本消失，大便1～2 d 1次，余未述明顯不適。后按隨癥加減間斷治療6個月，未再發(fā)生便秘。

按：本例患者為中年女性，臟腑功能逐漸減退。五臟虛損，脾胃為先，脾胃虛弱，氣血不足。氣虛推動無力，則時欲大便而不得出；患者反復便秘10年，病程長，病久則耗氣傷陰，加之長期服用瀉下藥，使陰津大虧，陰虧則大腸干澀，顆粒狀。血虛則大腸不榮，導致便干難下。舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈細均為氣陰兩虛的征象。故治宜益氣滋陰，健脾補腎。補中益氣湯加減方中黃芪、太子參、白術(shù)、山藥健脾益氣，養(yǎng)陰生津；當歸、阿膠補血和血，潤燥滑腸；桃仁、火麻仁潤燥滑腸；制何首烏、桑椹滋陰補血，生津潤腸；菟絲子、女貞子、枸杞子滋補腎陰而潤腸通便；枳殼、茯苓、陳皮健脾和胃，理氣寬中，行滯消脹，使補而不膩；蒲公英、敗醬草緩下大便兼清腸道郁熱；甘草甘溫益氣，補益脾胃，調(diào)和諸藥。全方以補脾為宗旨，脾健而氣血自生，腸得濡潤，大便得以通暢?，F(xiàn)代藥理研究表明，補中益氣湯能夠糾正脾虛小鼠的胃排空延遲和腸推進率下降[1-2]，促進腸道益生菌生長[3-4]。

1.2 從脾胃論治慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎

1.2.1 病因病機 中醫(yī)學認為，慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎屬于“泄瀉”范疇，其病位在脾胃，致病因素主要為濕。濕邪入侵最易困遏脾陽，從而影響脾的運化功能而導致泄瀉。此外，飲食不節(jié)，如飲食過量導致宿食內(nèi)停；或過食肥甘厚味，呆胃滯脾，濕熱內(nèi)蘊；或誤食餿腐不潔之物，傷及腸胃；或過食生冷，寒濕交阻，皆可影響脾胃運化功能，使脾胃傳導失司，升降失調(diào)，水谷停滯而致泄瀉。久瀉不愈，耗傷正氣，致中氣虛弱，瀉泄不止，形成惡性循環(huán)。久病纏綿，脾胃虛弱，中陽不健，腎陽虛衰，不能助脾胃運化水濕、腐熟水谷，則清濁不分，水谷糟粕混雜而下?！毒霸廊珪ば篂a》謂：“腎為胃之關(guān)，開竅于二陰，所以便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中之陽氣不足，則命門火衰，而陰寒極盛之時，則令人洞泄不止也?！敝我藴匮a腎陽，使腎氣開闔有權(quán)并能溫煦中焦；再益氣健脾，使中陽恢復，水濕運化正常，泄瀉即止。泄瀉反復發(fā)作，病情虛實、寒熱錯雜，急則治其標，緩則治其本，治療重在補脾益腎，以健脾益氣、溫補腎陽為先，分利水濕、健脾滲濕為要。藥用黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、扁豆、補骨脂、薏苡仁、益智仁、芡實、干姜、肉桂、白芍、防風、吳茱萸、黃連、訶子、甘草等。

1.2.2 典型病例 例2 劉某，男，55歲。2015-04-09初診。膿血便間歇發(fā)作10余年。患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)膿血便，時輕時重，輕時每日瀉下3～4次，嚴重時10余次，伴腹部隱痛，嚴重時伴里急后重；糞便時有黏液似鼻涕狀，不成形，稀薄甚至水樣便，嚴重時伴有粉紅色血液；受涼、進食辛辣、海鮮后癥狀加重。在外院曾行相關(guān)檢查，糞常規(guī)見紅細胞、白細胞及黏液。腸鏡檢查示：橫結(jié)腸散在出血點，黏膜表面血管紋理不清，乙狀結(jié)腸黏膜表面血管紋理不清，伴有潰瘍，表面附著膿苔。診斷為慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎。間斷服用雙歧桿菌、柳氮磺胺吡啶等藥稍有改善?？淘\：膿血便，每日5～6次，伴左下腹隱痛，舌黯紅，苔白膩，脈沉滑。西醫(yī)診斷：慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：慢性泄瀉。證屬脾腎陽虛。治宜溫補脾腎，健脾化濕。處方：黃芪30 g，吳茱萸12 g，甘草6 g，白芍15 g，黃連6 g，肉桂10 g，補骨脂15 g，訶子15 g，山藥30 g，扁豆30 g，芡實15 g，薏苡仁30 g，益智仁15 g，防風15 g。4劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。2015-04-13二診，訴服藥后大便次數(shù)仍較多，每日4～5次，不成形，夾雜有黏液，偶有血跡，感下腹部不適，手足不溫。初診方加干姜10 g。7劑，煎服方法同前。2015-04-20三診，腹瀉減輕，每日2～3次，仍有少許黏液，不成形，無明顯腹痛及血跡。二診方加茯苓15 g、白術(shù)30 g。7劑，煎服方法同前。2015-04-27四診，腹瀉明顯減輕，每日1～2次，大便已經(jīng)成形，未見明顯黏液。繼服三診方7劑鞏固。囑其養(yǎng)成良好的飲食習慣，忌食辛辣、寒涼食物，營養(yǎng)均衡，同時注意腹部保暖，避免受涼。隨訪1年，大便每日1～2次，基本成形，無黏液、血跡，無腹痛。

按：本例患者瀉下膿血便反復10余年，病程日久，中氣漸虛，中虛則瀉不易止，瀉不止則中愈虛，久瀉傷陽傷陰，致脾腎俱虛。腎陽虛衰則脾土不得溫煦，水濕不化，陰寒內(nèi)盛，寒濕壅滯，成為本虛標實之證，濕滯為標，脾腎陽虛為本。故治以溫補脾腎為要，兼顧化濕利水。黃芪、山藥、扁豆、薏苡仁、芡實健脾益氣，利濕止瀉；肉桂、補骨脂補腎助陽，溫脾止瀉；吳茱萸散寒止痛，助陽止瀉；白芍養(yǎng)陰柔肝，緩急止痛；防風祛風勝濕；黃連去濕熱、厚腸胃，且與吳茱萸相配，辛開苦降制其辛熱；訶子澀腸止瀉；益智仁溫脾暖腎，固氣澀精；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。二診患者自述手足不溫，故加干姜，與肉桂同用增強溫陽之力；三診患者仍有濕重表現(xiàn)，故加茯苓、白術(shù)以健脾祛濕；四診患者癥狀基本消除，囑其繼服以鞏固療效。

2 從氣血陰陽論治

氣血暢通、陰陽平衡乃人體健康之本?！秲?nèi)經(jīng)》云“人之所有者，血與氣耳”“氣血正平，長有天命”。清·王清任謂“能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除”。國醫(yī)大師顏德馨認為，“氣為百病之長，血為百病之胎”“怪病必有瘀，久病必有瘀”，治當調(diào)氣調(diào)血，如行氣益氣，活血化瘀，或從氣治，或從血治，或氣血雙治，氣行則血行。氣虛在肛腸疾病的發(fā)病中中占有重要地位，如婦人生育過多，小兒久瀉久痢，老年氣血衰退及某些慢性疾病，都能導致中氣不足，氣虛下陷，無以攝固而引起直腸脫垂不收、內(nèi)痔脫出不納。氣虛則無力祛邪，在肛癰初期癥狀不明顯，潰后氣血不足，則膿水稀??；肛漏術(shù)后腐肉不易脫落，新肌生長緩慢等。又如血虛，肛門疾病常見便血，久致血虛，血虛則氣亦虛，氣虛則無以攝血而致下血，如此往復，形成惡性循環(huán)。血虛生燥，無以潤滑腸道，則大便干燥，易于擦傷痔核而便血。由此可見，氣血相依，氣血兩虛，則五臟六腑、四肢百骸失于濡養(yǎng)，抵抗病邪能力下降，肛周易于感染，肛癰潰后膿水稀薄，肛漏久治不愈，術(shù)后腐肉難脫，新肌難生等。

中醫(yī)學強調(diào)人體陰陽協(xié)調(diào)。陰陽失衡、臟腑本虛與肛腸疾病的發(fā)生有著密切的關(guān)系，是肛腸疾病發(fā)生的內(nèi)在因素。元·朱丹溪《丹溪心法》曰：“痔者皆因臟腑本虛?！薄短绞セ莘健ぶ沃谈剡吷笕橹T方》曰：“夫痔肛邊生鼠乳者，由人臟腑風虛，內(nèi)有積熱，不得宣泄，傳于大腸之間，結(jié)聚所成也?！睂τ诟啬c術(shù)后創(chuàng)口久治不愈者，潘主任以調(diào)理氣血陰陽，常易取效。

潘主任分析，肛門術(shù)后創(chuàng)口愈合不良的局部原因主要有以下三方面：一是肛門局部解剖的特殊性。肛門前后位肌肉相對薄弱，排便時前后位張力大，創(chuàng)口受牽拉擴張，加上糞便污染引起感染影響愈合。二是換藥方法不正確。肛腸科疾病有“三分手術(shù)，七分換藥”之說，證明換藥的重要性。三是手術(shù)操作，術(shù)者需要通過長期鍛煉，不斷提高手術(shù)水平，才能保證創(chuàng)口順利愈合。除以上原因外，患者機體的狀態(tài)也會影響創(chuàng)口愈合，而機體狀態(tài)不外乎陰陽氣血調(diào)和。陰陽失調(diào)則臟腑經(jīng)絡(luò)氣血等功能紊亂，引起氣滯、血瘀、痰凝、熱毒、濕聚等互相交結(jié)，影響創(chuàng)口愈合?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗份d“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”“疏其血氣，令其條達，而至和平”。潘主任認為，在健脾益氣、養(yǎng)血生肌藥中佐以少量理氣活血之品能夠促進創(chuàng)口愈合。藥用人參、白術(shù)、黃芪、甘草、山藥健運中州，以資化源；當歸、地黃和血養(yǎng)血；陳皮、赤芍藥、丹參理氣行血；吳茱萸溫補腎陽；升麻升提中氣，寓意血隨氣升，氣升血旺，用之臨床每獲良效。

3 專病診治特色

3.1 精準辨識成膿與否，準確把握治療時機 潘主任認為，治療肛周膿腫重在辨識成膿與否，準確把握時機治療。肛周膿腫與肛瘺是同一個疾病的2個階段，肛周膿腫治療不及時便會發(fā)展為肛瘺，甚至是復雜性高位肛瘺。而復雜性高位肛瘺是肛腸外科手術(shù)的難點，存在著復發(fā)率高，并發(fā)癥、后遺癥較多，長期不愈癌變等問題[5]。因此，在肛周膿腫未形成肛瘺、復雜性肛瘺之前將其治愈有著重要的意義。

潘主任認為，肛周膿腫成膿期是一個重要節(jié)點，成膿前是炎性包塊期，可通過內(nèi)服、外敷清熱解毒之品促進包塊吸收，必要時可應(yīng)用抗生素。但一旦成膿，就必須要切開排膿或行一次性根治術(shù)，不能延誤時機，否則膿腔擴大會使病情復雜，甚至有生命危險。關(guān)于如何正確判斷是否成膿，教科書中的方法較多，但一般臨床醫(yī)生多依賴B超[6]、MR[7]等檢查來判斷，弱化了通過主觀臨床經(jīng)驗來判斷成膿與否。潘主任通過多年臨床經(jīng)驗，總結(jié)了如何準確快速判斷成膿與否的方法，主要包括以下3個方面。

望：全身，觀察患者整體情況，通過步態(tài)了解疼痛程度，通過面色了解神志是否清楚、發(fā)熱與否；局部，通過腫塊紅腫范圍、腫勢，了解疾病嚴重程度，是否成膿?；颊呷绻铰木S艱，說明疼痛劇烈，多半是已成膿；如果面色紅赤，說明有發(fā)熱，已成膿；如果反應(yīng)遲鈍，神志不清，已成膿；局部腫塊高突，焮亮，已成膿。

問：詳細詢問病情，發(fā)病時間，病因。詢問患者是否有勞累、熬夜、腹瀉、便秘、過食辛辣、飲酒等，如發(fā)病超過48 h則成膿的可能性大。

觸：局部腫塊是否有波動感，腫塊深度。局部觸診，如果按之應(yīng)指有明顯的波動感，已成膿；如果局部無包塊，但是癥狀明顯，如發(fā)熱，肛門墜脹，小便不利，血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)gt;1.2×109，說明成膿，但是膿腔位置較深，外觀不明顯，需直腸指診，甚至做腔內(nèi)B超或MR檢查。

通過以上3點，基本可以確定成膿與否，只有準確把握成膿時間，才能抓住治療契機，提高治 愈率。

3.2 治療痔應(yīng)以減輕患者痛苦、縮短病程、減少復發(fā)為宗旨 套扎療法是治痔的一種有效方法。膠圈套扎的機制是阻斷痔核氣血流通，使痔核壞死脫落，遺留創(chuàng)面修復自愈。其優(yōu)點是操作簡便，疼痛不明顯，時間短。普通的絲線結(jié)扎需要局部麻醉使肛門肌肉松弛后才能操作，增加了患者痛苦。而膠圈套扎，如果是單純的內(nèi)痔，可不用麻醉，在特殊肛門鏡下即可完成操作，基本無痛苦。潘主任將膠圈套扎法與混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)相結(jié)合，即先將膠圈套扎于痔上黏膜區(qū)，使痔核得到提升，使脫出的痔核局部回縮，再外剝回縮不佳的外痔至齒線上2 mm，用膠圈于痔核基底部進行套扎。這種手術(shù)方式操作簡便，縮短了手術(shù)時間，同時先提升回縮痔核，使應(yīng)切除的外痔減少，減小了損傷，縮短了愈合時間。

3.3 應(yīng)用中醫(yī)外治法 在肛腸疾病的治療中，除了口服藥物的內(nèi)治法以及手術(shù)外，外治法也占有重要地位，常用的方法有外敷、塞藥、灌腸、熏洗、藥線、熱烘等[8]，常用劑型有栓劑、膏劑、油膏、箍圍藥、摻藥、散劑等，可根據(jù)不同病情酌情使用。外治藥物可以直達病所，以減輕或消除癥狀；其次局部用藥可以使范圍較大的病情局限化，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件。

潘主任用中藥灌腸治療肛竇炎、直腸炎，療效顯著。潘主任遵循“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦內(nèi)治之藥”的原則，通過保留灌腸給藥使藥物直達病所，并且藥物也可通過黏膜吸收達到治療的目的，充分發(fā)揮藥物作用。潘主任多用《醫(yī)宗金鑒》中止痛如神湯加減保留灌腸，藥用黃柏6 g，制大黃6 g，秦艽9 g，桃仁15 g，皂角刺15 g，蒼術(shù)12 g，防風12 g，當歸15 g，澤瀉9 g，檳榔9 g。方中黃柏、制大黃清熱解毒，瀉火燥濕，澤瀉瀉熱利濕，合用則火得瀉，熱結(jié)除，濕得利；桃仁、皂角刺、當歸活血止痛，潤腸通便；秦艽、防風、白芍、炙甘草解痙、緩急、止痛，且重用白芍增強解痙止痛之力；蒼術(shù)健脾助運，檳榔行氣緩瀉而通便，兩藥相合則行氣健脾，運化正常。諸藥合用，清熱利濕，活血止痛。臨床研究顯示，止痛如神湯保留灌腸能有效地改善結(jié)腸直腸黏膜周圍的血液循環(huán)，對濕熱下注型肛竇炎、直腸炎療效顯著[9-10]。中藥保留灌腸雖為外治法，卻與內(nèi)服殊途同歸，有時效果更佳。同時灌腸給藥不經(jīng)過口服，可以避免胃腸內(nèi)消化液和酶對藥物的破壞，并能減少某些苦寒藥物對胃腸道的刺激，減少副作用的發(fā)生。

小結(jié)中醫(yī)學有著獨特的理論體系及特點，具體表現(xiàn)在理論體系的科學性、辨證論治的完整性、理法方藥的系統(tǒng)性，入門易而精通難。肛腸疾病的治療與其他疾病一樣，以中醫(yī)理論為依據(jù)，將四診資料綜合分析，辨證與辨病相結(jié)合，內(nèi)服與外用相結(jié)合，如此才能取效。潘主任從脾胃辨證治療便秘、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎；從“大整體”與“小整體”相關(guān)聯(lián)的觀點出發(fā)，通過調(diào)理機體氣血陰陽，內(nèi)外合治來促進肛門局部創(chuàng)口愈合，皆取得了較好的臨床療效。專病診治中通過望、聞、觸精準辨識肛周膿腫成膿時機，抓住治療契機，提高了治愈率；采用外剝內(nèi)套扎術(shù)治療痔縮短了病程，減輕了患者痛苦；同時應(yīng)用中藥保留灌腸治療肛腸疾病如肛竇炎、直腸炎，療效顯著。

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2017-04-26)

(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.001

※ 項目來源：上海市浦東新區(qū)名中醫(yī)繼承人建設(shè)項目(編號：PDZYXK-6-2014023)

1 上海市公利醫(yī)院肛腸科，上海 200137

曹林峰((1979—)，男，主治醫(yī)師，博士。從事中西醫(yī)結(jié)合治療肛腸疾病臨床工作。

R574.8；R223.14；R249

A

1002-2619(2017)10-1445-05