陳潔 黎少玲 武玉

·名醫(yī)心鑒·

袁青“突三針”為主治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫經(jīng)驗(yàn)

陳潔 黎少玲 武玉

袁青教授認(rèn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)生發(fā)展與患者的精神情志、肝脾腎的功能狀態(tài)密切相關(guān)，多以氣、痰、瘀互結(jié)于頸前而成，治療以“突三針”為主，同時(shí)重視調(diào)神的運(yùn)用，療效顯著。文章將從病因病機(jī)、臨證思路、針灸處方、驗(yàn)案舉隅四方面對(duì)袁青教授治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫； 突三針； 調(diào)神； 臨床經(jīng)驗(yàn)

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是指各種原因?qū)е碌募谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常團(tuán)塊，往往無(wú)全身癥狀，部分由地方性甲狀腺腫發(fā)展而來(lái)[1]。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常雙側(cè)發(fā)病，單側(cè)發(fā)病者多發(fā)于右葉，女性患者居多，35～55歲是該病的高發(fā)年齡段[2]。本病的人群發(fā)病率為4%～8%，且近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。目前，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的西醫(yī)治療方法主要有左旋甲狀腺素治療、手術(shù)治療以及經(jīng)皮酒精注射、激光光凝、高頻超聲消融治療等，多伴有一定程度的不良反應(yīng)。針灸治療以其簡(jiǎn)、便、廉、效的特點(diǎn)，在治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。袁青教授是已故嶺南針灸名家靳瑞教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，廣州中醫(yī)藥大學(xué)靳三針研究中心主任，從事針灸教學(xué)、臨床和科研工作30余年。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，茲將袁師治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 袁青教授對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病機(jī)認(rèn)識(shí)

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以甲狀腺腫大及結(jié)節(jié)為主要臨床癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“癭瘤”“肉癭”范疇。袁師指出結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)生與患者的精神情志密切相關(guān)，《靈樞·小針解》言“神者，正氣也，神寓于氣，氣以化神，氣盛則神旺，氣衰則神病”[3]，表明神是人體精神活動(dòng)的外在表現(xiàn)，當(dāng)機(jī)體處于失神狀態(tài)下，如精神情志失和，極易導(dǎo)致疾病的發(fā)生。袁師認(rèn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在發(fā)展過(guò)程中與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，肝主疏泄，可疏通暢達(dá)全身氣機(jī)。肝氣不舒、肝氣郁結(jié)，會(huì)導(dǎo)致肝經(jīng)循行部位出現(xiàn)脹痛或者結(jié)塊；氣郁日久化火，致肝氣上逆，則出現(xiàn)頭目脹痛、急躁易怒等癥。氣能行血，肝失疏泄，常易導(dǎo)致氣滯血瘀；氣能行津，氣機(jī)郁結(jié)，則會(huì)產(chǎn)生水濕痰飲，致使痰瘀互結(jié)，結(jié)塊漸成。脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化，可運(yùn)化水谷和水液。脾氣不足，氣血生化乏源，易致怠倦、消瘦等癥的出現(xiàn)。脾居中焦，為水液升降布散的樞紐，脾失健運(yùn)，水液內(nèi)停，濕聚成痰，壅于頸前，則生癭瘤。腎藏元陰元陽(yáng)，為“五臟陰陽(yáng)之本”，腎藏精，是推動(dòng)機(jī)體新陳代謝的原動(dòng)力。腎陰腎陽(yáng)失衡，則出現(xiàn)臟腑功能減退或虛性亢奮的表現(xiàn)，致機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，最終致使腎陰腎陽(yáng)虛衰，可謂“久病及腎”。由此可見(jiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多因患者精神情志失常，致肝失疏泄，脾失健運(yùn)，氣血津液運(yùn)行失常，氣、痰、瘀互結(jié)于頸前而成，日久常損及腎陰腎陽(yáng)。

2 袁青教授針灸治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨證思路

2.1 從氣、血、痰論治

《雜病源流犀燭·癭瘤》言：“癭瘤者，氣血瘀滯，年數(shù)深遠(yuǎn)，漸長(zhǎng)漸大之證?！盵4]袁師認(rèn)為“久病多瘀，久病多郁”，故在治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時(shí)首先考慮調(diào)暢病變局部之氣血，以恢復(fù)局部氣血運(yùn)行，必選取多氣多血的陽(yáng)明經(jīng)經(jīng)穴，如水突穴、扶突穴?！肮植《嗵怠?，袁師在臨證時(shí)亦注重痰邪的化除，治療時(shí)常使用排化有形實(shí)痰的天突穴和消散無(wú)形之痰的豐隆穴。

2.2 從肝、脾、腎調(diào)攝

袁師認(rèn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多為本虛標(biāo)實(shí)，病位在頸前，涉及肝、脾、腎三臟，其在針灸治療過(guò)程中十分重視臟腑-經(jīng)絡(luò)的相關(guān)性。足厥陰肝經(jīng)“上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后”[3]；足太陰脾經(jīng)“上膈，挾咽”[3]；足少陰腎經(jīng)“從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨”[3]，袁師于臨證時(shí)常配合循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴，尤以五腧穴為主；袁師亦強(qiáng)調(diào)五臟有疾，當(dāng)取其原，其在治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時(shí)，常選用太沖、太白、太溪穴，達(dá)到調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎的作用。

2.3 貴在調(diào)神

《素問(wèn)·寶命全形論篇》言“凡刺之真，必先治神”[5]，袁師在針灸治療過(guò)程非常注重調(diào)神(即治神，守神),認(rèn)為針灸治病的內(nèi)在關(guān)鍵在于“調(diào)神”。調(diào)神即是調(diào)氣血、調(diào)臟腑、調(diào)陰陽(yáng)，是治療疾病的根本。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病因雖然復(fù)雜，但神機(jī)失調(diào)是其最主要的內(nèi)在因素之一，幾乎所有患者都處于不同程度的失神狀態(tài)。故袁師在治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時(shí)，常配合使用調(diào)神穴組中的四神針和定神針，以寧神定志、調(diào)和氣血，使機(jī)體達(dá)到陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)。

3 袁青教授針灸治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫特色

3.1 針灸取穴特色

3.1.1 局部選穴 袁師在治療甲狀腺疾病時(shí)，首選“靳三針”療法中的突三針。突三針由天突、扶突、水突三穴組成。《千金翼方》言“癭，灸天瞿三百壯，橫三間寸久之”[6]，天突為任脈、陰維脈的交會(huì)穴，其氣以通為順[7]，具有宣肺利氣、利咽開(kāi)音、行氣化痰的作用，為治癭要穴?！额?lèi)經(jīng)圖翼》言“扶突……主治咳嗽多唾，上氣喘息，喉中如水雞，暴喑氣破項(xiàng)癭”[8]，扶突為手陽(yáng)明大腸經(jīng)穴，有清熱利咽、理氣散結(jié)的作用，故可治療頸前結(jié)喉兩旁之腫大結(jié)塊。水突為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴，足陽(yáng)明經(jīng)脈循喉嚨，絡(luò)脈“合諸經(jīng)之氣，下絡(luò)喉嗌”[3]，水突穴位于頸前結(jié)喉旁，故常用治癭瘤。天突善宣肺行氣化痰，扶突、水突，可理氣活血散結(jié)，三穴相配可達(dá)理氣化痰、消癭散結(jié)之功。袁師強(qiáng)調(diào)水突、扶突位于頸部，針刺前必須先以指探穴，觸摸病變部位的大小、質(zhì)地，做到指下明了，針刺水突和扶突穴時(shí)應(yīng)向甲狀腺方向沿皮平刺，不要針刺太深，以免損傷甲狀腺體；天突位于前正中線上，胸骨上窩中央，針前亦需先探穴，天突穴可沿胸骨上緣邊向下斜刺0.5～0.8寸，要注意防止氣胸。此外，研究報(bào)道，針刺天突穴可消腫散結(jié)，治療咽喉不利[9]；針刺水突穴能消除或縮小甲狀腺腫[10]；針刺扶突穴可對(duì)甲狀腺手術(shù)起到針麻效果，且效果穩(wěn)定[11]。

3.1.2 遠(yuǎn)端配穴 袁師常取的配穴有列缺、照海、合谷、太沖、太白、太溪。列缺為手太陰肺經(jīng)絡(luò)穴，通于任脈，可宣肺理氣、祛風(fēng)散邪、通絡(luò)利咽；照海為足少陰腎經(jīng)穴，通于陰蹺脈，可滋補(bǔ)腎陰、寧心安神、清熱利咽，二者同屬八脈交會(huì)穴，常配合治療頸部疾病。合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，頸部又屬陽(yáng)明經(jīng)之分野，循經(jīng)遠(yuǎn)取合谷，可疏經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血；太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，可疏肝解郁、通調(diào)氣機(jī)，二穴配合使用，可理氣和血，散結(jié)消癭。太白為足太陰脾經(jīng)原穴，可健脾溫陽(yáng)，通絡(luò)止痛；太溪為足少陰腎經(jīng)原穴，可補(bǔ)腎益氣、溫陽(yáng)散寒，二穴同用可顧養(yǎng)先后天之本，以達(dá)未病先防之機(jī)。

3.1.3 調(diào)神用穴 在治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時(shí)袁師善用調(diào)神針?lè)╗12]中的四神針和定神針。四神針在頭頂部，當(dāng)百會(huì)前后左右各1.5寸，落于督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上，較之四神聰，其腦部投影區(qū)域更大，治療作用更強(qiáng)[13]，可升陽(yáng)氣、調(diào)元神，為醒神聰腦、安神定志的主穴。百會(huì)穴為“諸陽(yáng)之會(huì)”，四神針包繞百會(huì)穴，好似顧護(hù)天神之寶塔，百會(huì)穴喜溫灸，故常在該部位進(jìn)行溫和灸，以加強(qiáng)提神穩(wěn)神之功。定神針在前額部，當(dāng)印堂和左、右陽(yáng)白上各0.5寸，三穴相配，可疏利肝膽、清利頭目、寧心安神，常用治注意力不集中、情緒不穩(wěn)、心神不寧的患者。由于印堂穴和陽(yáng)白穴位置表淺，袁師常從其上0.5寸向下透刺，既不離經(jīng)，也不失穴，還可加強(qiáng)針感，增強(qiáng)安神寧心、調(diào)暢情志的作用。

3.2 針灸操作特色

針刺前，讓患者取仰臥位，暴露頸部、手足部(腕踝關(guān)節(jié)以下即可)，囑患者放松，自然呼吸。針刺時(shí)，醫(yī)者要全神貫注，做到手不離針，眼不離穴，四神針依次向百會(huì)穴前、后、左、右4個(gè)方向向外斜刺；定神針要向下平刺，注意進(jìn)針前先用針尖輕刮穴位處皮膚，使患者的神氣集聚于即將針刺的穴位處，以達(dá)兩神合一之效。針刺突三針前需要探穴，天突，向下斜刺0.5～0.8寸，水突和扶突，沿皮平刺0.8～1.0寸。列缺、照海、合谷、太沖、太白、太溪等穴可按常規(guī)針刺。頸部穴位以捻轉(zhuǎn)和刮法為主，同時(shí)配合溫和灸；四神針，配合針上加灸，即左右手各持一段點(diǎn)燃的艾條，先用其燃燒端夾持針柄，根據(jù)患者對(duì)艾灸熱度的反饋來(lái)調(diào)節(jié)艾條與針柄的距離[14]，艾灸時(shí)要注意下壓穴周患者的頭發(fā)，以免造成損傷；列缺、照海、合谷、太沖行導(dǎo)氣同精法(導(dǎo)法)[12]，“徐入徐出，謂之導(dǎo)氣。補(bǔ)瀉無(wú)形，謂之同精”[3]，即進(jìn)針后用同等的力度持針，緩慢提插；太白、太溪行提插補(bǔ)法。針刺過(guò)程中，每隔15分鐘行針1次，留針1小時(shí)后出針。每周治療2～3次，12次為1個(gè)療程，根據(jù)具體療效情況，應(yīng)用2～5個(gè)療程。

3.3 挑刺療法特色

袁師在治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時(shí)常配合使用甲狀腺局部挑刺，以增強(qiáng)療效。操作時(shí)，患者取仰臥位，甲狀腺局部常規(guī)消毒，醫(yī)者右手持三棱針，將針刺入結(jié)節(jié)處皮膚內(nèi)，后將針身傾斜挑破表皮，然后再深入皮下，挑斷皮下白色纖維組織，挑盡為止。挑畢，用消毒干棉球壓迫止血，并貼止血貼保護(hù)創(chuàng)口。每次挑刺1～2點(diǎn)，每周1次。挑刺療法由九刺中的“絡(luò)刺”發(fā)展而來(lái)，常用于治療瘀證、痛證。實(shí)踐證明，挑刺療法可通過(guò)對(duì)癭瘤局部病灶或相應(yīng)經(jīng)穴之皮部產(chǎn)生良性、持久的刺激，調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)而起到疏肝理氣，化痰散結(jié)等作用，故對(duì)癭瘤有良好的治療效果。臨床上亦有部分醫(yī)家通過(guò)挑治法治療甲狀腺疾病，如李桂玲等[15]挑治法治療毒性彌漫性甲狀腺腫，植蘭英[16]挑治法為主治療癭瘤，與之不同的是，袁師在使用挑刺法時(shí)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)者和患者雙方共同配合，挑刺前需要患者按照醫(yī)者的指令進(jìn)行吞咽動(dòng)作，以更好地確定挑刺入針點(diǎn)；挑刺中要求醫(yī)者密切注意患者的面部表情變化，根據(jù)患者的表情及言語(yǔ)反饋調(diào)整挑刺力度；挑畢，醫(yī)者要指導(dǎo)患者如何艾灸甲狀腺局部，并囑其回家自灸，做到授之以漁。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，36歲，2015年3月12日初診。主訴：頸部異物感1年余，加重3月余?，F(xiàn)病史：患者2014年初自覺(jué)頸部異物感，于2014年2月19日去廣東省中醫(yī)院內(nèi)科門(mén)診就診，行甲狀腺超聲、甲功五項(xiàng)、甲狀腺自體抗體檢查。甲狀腺超聲示：甲狀腺雙側(cè)回聲異常，血供較豐富，右側(cè)葉實(shí)質(zhì)性病灶1.3 cm×0.8 cm。甲狀腺功能測(cè)定及甲狀腺自體抗體檢查未見(jiàn)異常。診斷為：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，建議手術(shù)治療。患者因懼怕手術(shù)，未采納醫(yī)生建議。后聽(tīng)其親友介紹間斷服用散結(jié)消癥的古方中藥(具體不詳)，癥狀稍有改善。近段時(shí)間患者由于年末工作繁重，頸部不適感加重?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療，特來(lái)本院門(mén)診就診?？滔掳Y：患者情緒不寧，急躁易怒，結(jié)喉右側(cè)腫物應(yīng)指明顯，質(zhì)軟，可隨吞咽上下移動(dòng)，吞咽無(wú)疼痛，胃納可，眠差，舌淡紅，無(wú)瘀斑，苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：癭瘤，氣滯痰凝證。治療原則：疏肝解郁，理氣化痰。針灸取穴：突三針、四神針、定神針、合谷、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、太白、豐隆、太沖。其中突三針、四神針加灸；內(nèi)關(guān)、合谷、太沖用導(dǎo)法；神門(mén)、太白、豐隆用補(bǔ)法。局部選用突三針，效專(zhuān)力宏，直擊結(jié)節(jié)病灶，具有宣通經(jīng)氣，散結(jié)消癭之功。四神針、定神針、內(nèi)關(guān)、神門(mén)同用，可安神寧心，定志調(diào)神。三陰交、豐隆用補(bǔ)法，可健脾化痰，促進(jìn)結(jié)節(jié)消散，配合導(dǎo)四關(guān)，可通調(diào)全身氣機(jī)，達(dá)到疏肝行氣化痰之效。每周門(mén)診針灸治療2次。同時(shí)配合甲狀腺局部挑刺治療，每次挑刺2點(diǎn)，每周1次。囑患者回家自灸甲狀腺腫大部位，每次15分鐘，每周3～4次，并囑其清淡營(yíng)養(yǎng)飲食，規(guī)律作息。

2015年3月19日二診：患者睡眠明顯改善，性情較前安靜，急躁明顯減少，頸部異物感稍有減輕，但仍感不適。舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。袁師認(rèn)為：患者失眠情況既有改善，可將神門(mén)穴除去，苔不膩，可將豐隆穴除去，為加強(qiáng)通絡(luò)利咽的作用，加用列缺、照海二穴(導(dǎo)法)。2015年4月2日三診：患者自覺(jué)頸前異物感明顯減輕，但近來(lái)常感疲乏。舌淡，苔薄，脈弦細(xì)。囑在上方的基礎(chǔ)上加用足三里穴(補(bǔ)法)，回家自灸關(guān)元穴以補(bǔ)脾益氣。2015年4月16日四診：患者的頸部異物感基本消除，但結(jié)喉右側(cè)的腫物仍可觸摸到，效不更方，繼續(xù)治療。

2015年7月30日，經(jīng)過(guò)3個(gè)療程的治療，患者頸部異物感完全消除，甲狀腺超聲示：雙側(cè)甲狀腺質(zhì)地欠均，其內(nèi)未見(jiàn)明顯異常團(tuán)塊回聲。囑其繼續(xù)鞏固治療4次。隨訪一年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

靳三針療法，是一種傳統(tǒng)針灸術(shù)，因其組穴精簡(jiǎn)深刻，治療效果顯著，被廣泛運(yùn)用于針灸臨床。由天突、水突、扶突穴組成的突三針，能發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)和氣血，消腫散結(jié)的作用，故選其用治結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，所謂“以突治突”“奇病奇治”[17]。袁青教授強(qiáng)調(diào)“針灸治病，必先治神，神治則病易除”[18]，故結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的治療需要局部與整體相配合，局部通過(guò)突三針常規(guī)針灸配合挑刺治療，直擊病所，以達(dá)消癭散結(jié)之功；整體通過(guò)針灸“調(diào)神”，實(shí)現(xiàn)神治病除，陰平陽(yáng)秘之效?？梢?jiàn)以突三針為主配合調(diào)神，可為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床治療提供新的思路。

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510405 廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院[陳潔(碩士研究生)、黎少玲(碩士研究生)、武玉(碩士研究生)]

陳潔(1991- )，女，2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：靳三針臨床與實(shí)驗(yàn)研究。E-mail:1241469073@qq.com

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A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.09.019

2016-11-11)

(本文編輯： 禹佳)