鈔建峰 王椿野 趙鵬 趙志付

·醫(yī)案析評(píng)·

剛?cè)岜孀C從肝論治纖維肌痛綜合征驗(yàn)案分析

鈔建峰 王椿野 趙鵬 趙志付

纖維肌痛綜合征屬于疑難心身疾病，是最難診治的慢性疼痛性疾病，以全身廣泛性肌肉疼痛為特征性表現(xiàn)，伴有睡眠障礙、疲乏無(wú)力、胃腸道癥狀及精神心理障礙。本病歸于中醫(yī)學(xué)周痹、氣痹的范疇，與情志密切相關(guān)，運(yùn)用剛?cè)岜孀C理論，以從肝論治為切入點(diǎn)，先醫(yī)其心，后治其身，用藥以柔肝養(yǎng)心安神，療效滿意，為臨床診治本病提供了新思路。

剛?cè)岜孀C； 中醫(yī)藥； 周痹； 纖維肌痛綜合征； 心身疾病

1 病歷摘要

患者，男，57歲，農(nóng)民，2016年4月27日初診。主訴“全身性疼痛10余年，加重半年”?，F(xiàn)病史：患者于10余年前因生氣后出現(xiàn)腰腿痛，后又出現(xiàn)胸背痛，身體及四肢肌痛，深吸氣時(shí)明顯，可自行緩解，與體位、活動(dòng)無(wú)明顯關(guān)系，伴有乏力，氣短等癥狀，經(jīng)常發(fā)作，當(dāng)時(shí)認(rèn)為是“坐骨神經(jīng)痛”“腰肌勞損”，未予重視，未行診治。半年前感疼痛加重，疼痛部位增多，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，且發(fā)作較前頻繁，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白升高，類(lèi)風(fēng)濕因子、HLA-B27等陰性，予止痛治療(具體不詳)后癥狀稍緩解，但停藥后復(fù)發(fā)。隨后在北京朝陽(yáng)醫(yī)院行胸部增強(qiáng)CT示“雙肺磨玻璃影及實(shí)變影”，建議到風(fēng)濕免疫科進(jìn)一步檢查。2月前患者入住北京大學(xué)第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫病房，查結(jié)核菌抗體陰性，TP-SPOT陰性，紅細(xì)胞沉降率10 mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白6.17 mg/L，抗BNA抗體、抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞包漿抗體陰性，降鈣素原檢測(cè)<0.020 ng/mL，B膠原降解產(chǎn)物1.08 ng/mL，骨膠素CYFRA21-1測(cè)定4.22 ng/mL。行骶髂關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)改變，符合強(qiáng)直性脊柱炎；L5雙側(cè)峽部裂。診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎”“纖維肌痛綜合征”等，予柳氮磺吡啶腸溶片、乙呱立松片、普瑞巴林、沙利度安片等藥物治療，開(kāi)始服藥時(shí)胸背及腰背痛等有所好轉(zhuǎn)，肌肉發(fā)緊感也有緩解，但一段時(shí)間改善并不明顯。出院后又多方求治，期間請(qǐng)北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科、北京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科、疼痛科、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科等專(zhuān)家會(huì)診，認(rèn)為患者雖然有“骶髂關(guān)節(jié)炎”，但其病史、臨床表現(xiàn)及檢查等不符合強(qiáng)直性脊柱炎的診斷，考慮為“纖維肌痛綜合征”。

刻下見(jiàn)：全身酸痛，四肢肌肉尤甚，胸部、項(xiàng)部及腰背痛，呈酸痛或脹痛，多于下午開(kāi)始痛，夜間加重，休息及早晨疼痛較輕，伴有情緒低落、疲乏無(wú)力、心煩、頭痛、頭脹、睡眠差、入睡困難、記憶力下降、耳鳴、口干、眼干、食欲不振、納少、二便正常。舌紅，苔厚膩，脈弦。心理社會(huì)背景：患者平素性格急躁，脾氣固執(zhí)，做事寧折不彎，年輕時(shí)曾當(dāng)兵住過(guò)山洞，現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)從事信訪工作，工作壓力大，勞心勞神，發(fā)病以來(lái)情緒抑郁，不愿交際，發(fā)火多，夫妻經(jīng)常吵架。查體身體多處壓痛點(diǎn)。焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分為51，抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分為61。在風(fēng)濕科、呼吸科檢查排除了干燥綜合征、肺結(jié)核的可能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：纖維肌痛綜合征、自主神經(jīng)功能紊亂。中醫(yī)診斷：痹證，證屬心肝陰虛兼脾陽(yáng)虛。治以柔肝養(yǎng)心安神，兼以溫中健脾。處方(免煎顆粒)：白芍10 g、丹參30 g、炒酸棗仁50 g、柏子仁50 g、百合30 g、何首烏藤30 g、炒白術(shù)30 g、茯苓30 g、焦梔子10 g、肉桂3 g、砂仁6 g、炒雞內(nèi)金9 g、高良姜12 g、炒杜仲20 g、菊花12 g、龍齒30 g、炙甘草6 g、炒小茴香12 g、牡丹皮12 g，14劑，每天1劑，分4次(三餐后及睡前)口服。同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)及認(rèn)知行為治療。

2周后復(fù)診：患者睡眠好轉(zhuǎn)，頭痛減輕，發(fā)怒次數(shù)減少，仍不思飲食，納食不香，上方去焦梔子，改肉桂為6 g，加萊菔子30 g、姜半夏6 g、紫蘇梗10 g。繼服1月后，患者諸癥均明顯減輕，但仍乏力，飲食生冷后胃痛，上方去牡丹皮，加炮姜12 g、生黃芪20 g、丁香3 g?；颊邎?jiān)持服藥2月余，身痛未再發(fā)作，睡眠及心情都較好，復(fù)查血尿常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、風(fēng)濕常規(guī)、抗核抗體譜及生化未見(jiàn)明顯異常。因患者仍食欲差，消瘦，改用健脾益氣、溫中和胃之劑以善后。

2 討論

纖維肌痛綜合征(fibromyalgia syndrome，F(xiàn)MS)是由多因素引發(fā)的典型的心身疾病[1]，其特征為慢性廣泛性肌肉骨骼疼痛、僵硬及全身性疲勞，存在廣泛性壓痛點(diǎn)，常伴有睡眠障礙、抑郁、焦慮及情緒障礙。全球FMS總體發(fā)病率為2.7%[2]，中國(guó)的發(fā)病率為0.8%，發(fā)病率高居風(fēng)濕病第3位[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)FMS的病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確[4]，治療多以三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物為主，但療效不理想，且價(jià)格昂貴，患者難以負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥在減輕軀體疼痛、緩解抑郁、提高生活質(zhì)量的方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，本病以剛?cè)岜孀C為綱，從肝論治為切入點(diǎn)，可執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，為臨床診治提供新思路。

2.1 病機(jī)探討

根據(jù)纖維肌痛綜合征的癥狀特點(diǎn)，應(yīng)歸類(lèi)于中醫(yī)學(xué)的“周痹”“氣痹”的范疇[5]?！鹅`樞·周痹》云：“周痹者，在于血脈之中，隨脈以上，隨脈以下，不能左右，各當(dāng)其所……此內(nèi)不在藏，而外未發(fā)于皮，獨(dú)居分肉之間，真氣不能周，故命曰周痹。”《醫(yī)學(xué)正傳》曰：“因氣虛而風(fēng)寒濕三氣乘之，故周身掣痛麻木并作者，古方謂之周痹?！薄夺t(yī)學(xué)入門(mén)》說(shuō)：“周身掣痛者，謂之周痹，乃肝氣不行也?！薄吨胁亟?jīng)》中說(shuō)：“氣痹者，愁思喜怒過(guò)多，則所結(jié)于上?！闭f(shuō)明本病病因、病機(jī)不僅是風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲所致，而且與情志密切相關(guān)，七情過(guò)極則致痹。剛?cè)岜孀C理論[6]認(rèn)為本病病位主要在肝，病機(jī)為情志傷肝，肝之剛?cè)岵荒芟酀?jì)，疏泄失調(diào)，而致氣滯血瘀、痰飲濕困或氣逆化火，火熱傷陰，肝陰耗損，母病及子，久之出現(xiàn)心肝陰虛陽(yáng)亢及氣機(jī)升降失司等證候。

2.2 病癥分析

本案患者屬于剛虛證，其素體陽(yáng)剛，因情志刺激，郁怒傷肝，使肝失調(diào)達(dá)，肝氣疏泄太過(guò)，氣機(jī)不暢，“氣傷痛，形傷腫”，而致周身疼痛而發(fā)病；病情日久則耗氣傷血，疼痛于下午及晚上加重為陰血不足之證，睡覺(jué)喜歡熱炕為陽(yáng)氣虧虛之證，即中醫(yī)所謂的“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》又提到“其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”，反映在患者身上，就是晚上不易入睡，白天精神困乏的狀態(tài)，久而久之便引起FMS的并發(fā)癥——睡眠障礙與慢性疲勞綜合征。氣郁日久化火則心煩易怒，上擾清竅則頭痛、頭脹、耳鳴，肝旺乘脾、氣機(jī)逆亂、升降失司則見(jiàn)腹脹腹痛、納呆食少、舌苔厚膩等癥。

2.3 治則治法

該病的治療當(dāng)綜合考慮，應(yīng)心身同治，內(nèi)外兼顧，用藥以補(bǔ)為主，以瀉為輔。采用以剛?cè)岜孀C為基礎(chǔ)的認(rèn)知行為療法來(lái)配合治療，對(duì)于本例剛證患者，建議其遠(yuǎn)離影響情緒波動(dòng)的外界因素，引導(dǎo)其調(diào)整心態(tài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)配合和參與治療，并正確處理好人際關(guān)系，多于清幽的環(huán)境中進(jìn)行可以利于心身的體育鍛煉，如太極拳、散步等[7]。有研究觀察到，參與配合心理干預(yù)的纖維肌痛綜合征病人生活質(zhì)量明顯改善，“自我效能”明顯增強(qiáng)，壓痛點(diǎn)疼痛明顯減少[8]。對(duì)于軀體癥狀的治療，湯藥是必不可少的。遵《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所說(shuō)“審其陰陽(yáng)，以別柔剛，陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)，定其血?dú)?，各守其鄉(xiāng)，血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之”的原則，治療以柔肝滋陰、養(yǎng)心安神為法，用藥配伍上遵循“酸甘化陰以柔肝制剛”，通過(guò)養(yǎng)陰以緩肝急，養(yǎng)陰以安心神，終達(dá)柔肝養(yǎng)心之力[9]，兼以健脾以顧護(hù)脾胃。

2.4 方藥解析

處方以芍藥甘草湯合天王補(bǔ)心丹加減。方中白芍味酸苦性涼入肝，“補(bǔ)虛而生新血”、炒酸棗仁入心肝經(jīng)、“主煩心不得眠”、柏子仁甘平、入心經(jīng)，“養(yǎng)心氣，潤(rùn)腎燥，安神定魄，益智寧神”；百合味甘微寒入心肺經(jīng)，能養(yǎng)陰清心；何首烏藤味甘微苦性平，入心肝經(jīng)，能養(yǎng)心安神；丹參清心活血，使滋陰養(yǎng)血藥補(bǔ)而不滯，共用使肝血得充、肝體得柔、肝魂得養(yǎng)。因心火上炎，以苦寒之梔子，入心肝經(jīng)，“涼心腎”，降心火，配以辛甘熱之肉桂，入少陰腎經(jīng)，“補(bǔ)命門(mén)不足，益火消陰”，使其上濟(jì)心陰，二者寒熱并用，可得水火既濟(jì)。生龍齒平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)心安神，菊花清肝祛火，牡丹皮涼血活血，杜仲“主腰脊痛，補(bǔ)中益精氣，堅(jiān)筋骨，強(qiáng)志”。上焦有熱，而中焦虛寒，故當(dāng)溫運(yùn)后天，藥用白術(shù)、茯苓、砂仁、雞內(nèi)金、高良姜健脾溫陽(yáng)化濕，升清降濁。諸藥共奏柔肝養(yǎng)陰、清心養(yǎng)血、健脾溫陽(yáng)之功，故效如桴鼓。因患者脾胃虛寒較甚，故復(fù)診時(shí)去梔子，后又多次隨癥加減，加炮姜、姜半夏、白豆蔻、丁香及黃芪等藥以加強(qiáng)溫中健脾益氣之功，兩月后患者全身疼痛癥狀已消失，睡眠、疲乏等癥狀都明顯改善，可見(jiàn)剛?cè)岜孀C治療確實(shí)能起沉珂、療頑疾。

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國(guó)家“十二·五”科技支撐計(jì)劃(2013BAI02B09)

100053 北京，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科(鈔建峰、趙志付)；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動(dòng)站(鈔建峰、趙鵬、王椿野)；北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院心血管內(nèi)科(趙鵬)

鈔建峰(1980- )，博士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)臨床研究方向。E-mail：doc_007@126.com

趙志付(1950- )，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail： tcmpsm@163.com

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.09.015

2016-08-07)

(本文編輯： 董歷華)