毛婭男，趙國榮，袁振儀，何宜榮，艾碧琛，肖碧躍，陳研焰

湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 410208

從中醫(yī)“木旺侮金”與腸源性內(nèi)毒素血癥探討肝肺二臟病理傳變

毛婭男，趙國榮，袁振儀，何宜榮，艾碧琛，肖碧躍，陳研焰

湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 410208

“木旺侮金”是中醫(yī)對肝肺二臟病理聯(lián)系的解釋，肝木升發(fā)太過或肝火上炎、肝陽上亢均可傳變至肺，致肺失肅降、肺陰虧虛。西醫(yī)學(xué)的腸源性內(nèi)毒素血癥致肝肺損傷同樣存在肝病傳肺的病理機制。本文通過比較中西醫(yī)學(xué)對肝肺二臟關(guān)系的不同理解，闡述“木旺侮金”科學(xué)內(nèi)涵，為臨床肝肺綜合征提供理論依據(jù)。

木旺侮金；腸源性內(nèi)毒素血癥；肝肺綜合征

木旺侮金是中醫(yī)將五行學(xué)說與藏象學(xué)說結(jié)合而對肝肺二臟病理聯(lián)系進行的闡述。生理狀態(tài)下，肝木受肺金所克，故肝木是肺金之所勝。當(dāng)肝木有病，傳及肺金，出現(xiàn)反侮現(xiàn)象，稱為木旺侮金。迄今學(xué)術(shù)界對肝肺二臟病理關(guān)系僅限于中醫(yī)理論解釋。茲從中西醫(yī)兩方面論述肝病傳肺的病理機制，以揭示木旺侮金與西醫(yī)學(xué)腸源性內(nèi)毒素血癥（intestinal endotoxemia，IETM）致肝肺損傷的相關(guān)性。

1 木旺與腸源性內(nèi)毒素血癥致肝損傷

木屬五行之一，木曰曲直，條達舒暢，具生發(fā)之性，在五行生克乘侮規(guī)律中表現(xiàn)為木生火克土、乘土侮金等方面。中醫(yī)將藏象與五行結(jié)合，將具升散、舒暢之性的肝臟類同于木，稱肝木，《素問?陰陽應(yīng)象大論篇》云：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋……”葉天士根據(jù)肝的特性，將其功能高度概括為“體陰用陽”，“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛”。體陰，是指肝主藏血，并通過調(diào)節(jié)血量而制約肝陽，濡養(yǎng)形體官竅；用陽，則指肝主疏泄，疏即疏通，泄即發(fā)泄、升發(fā)。肝性喜條達，內(nèi)寄相火而主升、主動，故為主疏泄。主要體現(xiàn)在調(diào)節(jié)情志，促進脾胃運化，調(diào)節(jié)膽汁的化生和排泄，以及促進血和津液運行與輸布、調(diào)節(jié)女子月經(jīng)和男子排精等方面，故其用屬陽[1]。生理上，肝體用相互調(diào)和，肝疏泄正常，氣血暢通，有利于肝之藏血，肝血充足可制約肝陽，使肝氣不致過亢；病理上，體用失調(diào)，肝木過旺，是肝病的基本病機，表現(xiàn)為肝火上炎、肝陽上亢、肝郁化火等。西醫(yī)認為，肝臟是人體內(nèi)最大的腺體，具有分泌、排泄、合成、生物轉(zhuǎn)化及免疫等功能。近年來，IETM與肝病的關(guān)系日益受到重視，動物實驗及臨床研究表明肝病多伴有IETM[2]。

正常機體腸道內(nèi)寄生的多種革蘭氏陰性菌分泌內(nèi)毒素（LPS），腸黏膜作為機體保護屏障將LPS限制在腸腔內(nèi)，避免入血。當(dāng)腸道菌群穩(wěn)態(tài)失衡，腸黏膜受損致通透性增加時，大量LPS被吸收入門靜脈，超過肝巨噬細胞（KC）吞噬、清除能力，即進入體循環(huán)而形成內(nèi)毒素血癥。由于LPS來自腸道，故稱為IETM。過量LPS可激活KC而產(chǎn)生大量細胞因子和炎性介質(zhì)如促炎因子、趨化因子、一氧化氮、內(nèi)皮素、自由基及活性氧等活性物質(zhì)，造成肝臟炎性損傷。研究表明，信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路活化是LPS激活KC的關(guān)鍵，LPS與KC上的相關(guān)復(fù)合受體CD14/TLR受體4結(jié)合，導(dǎo)致TLR4寡聚化，隨即通過髓樣細胞分化因子88（MyD88）依賴和非MyD88依賴兩條途徑觸發(fā)一系列的信號級聯(lián)反應(yīng)，誘導(dǎo)核因子κB（NF-κB）、核轉(zhuǎn)錄因子激活蛋白-1（AP-1）和干擾素調(diào)節(jié)因子-3（IRF-3）等轉(zhuǎn)錄因子磷酸化和核轉(zhuǎn)位，上調(diào)腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素（IL）-1、IL-6、IL-8及干擾素-γ（IFN-γ）等細胞因子表達，啟動炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肝臟損傷[3]?？梢姡嗅t(yī)肝火上炎、肝陽上亢等木旺病理與IETM致肝損傷具有可比性。

2 侮金與腸源性內(nèi)毒素血癥致肺損傷

金為五行之一，曰從革，指金具有剛?cè)嵯酀裕隇榉簿哂谐两?、肅殺、收斂等性質(zhì)或作用的事物和現(xiàn)象均可歸屬于金。在中醫(yī)藏象學(xué)中，肺的特性以肅降為主，故歸屬金，稱肺金。中醫(yī)將肺的基本功能概括為主治節(jié)，《素問?靈蘭秘典論篇》曰：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉?！狈沃髦喂?jié)體現(xiàn)為兩方面：①對肺生理功能的高度概括，主要體現(xiàn)在肺主氣，司呼吸，肺主行水，肺朝百脈。肺氣宣發(fā)與肅降，不斷吐故納新，實現(xiàn)機體與外界環(huán)境之間的氣體交換。同時肺有節(jié)律的呼吸可促進全身之氣的升降出入運動。氣行則血行，肺氣在調(diào)節(jié)全身氣機時推動血液運行，助心行血；氣行則津行，肺氣宣發(fā)肅降可調(diào)節(jié)全身水液的輸布和排泄。②作為相傅之官，肺對其他臟腑有輔助、協(xié)調(diào)作用。肺氣貫心脈，輔助心行血；肺氣右降，助肝氣左升；肺氣宣降輔脾化生水谷精氣、輸布津液；肺主呼氣，腎主納氣，肺為水之上源，腎為主水之臟，肺可輔腎蒸化、升降水液，納氣，藏精。肺氣宣降是發(fā)揮主治節(jié)功能的關(guān)鍵，若肺失宣降，則氣機紊亂，呼吸不利，血運不暢，津液輸布困難；影響其他臟腑功能，則心血瘀阻、肝失疏泄、脾不運津、腎不納氣等。西醫(yī)認為，肺除具有呼吸功能外，還包括防御屏障及免疫功能、內(nèi)分泌及代謝功能各方面。研究表明，促炎因子與抑炎因子失調(diào)，炎性介質(zhì)如TNF-α、IL-1、IL-8、單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）及細胞間黏附分子-1（ICAM-1）等大量分泌是IETM致肺炎性損傷的關(guān)鍵，當(dāng)IETM形成后，大量釋放的細胞因子主要通過2種途徑使肺臟受損，即IL-1/ICAM-1途徑通過誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細胞與中性粒細胞間的相互作用，造成肺臟炎性損傷，以及INF-γ/TNF-α途徑誘導(dǎo)肺細胞大量凋亡，導(dǎo)致肺臟功能衰竭[4]?？傊?，肺金受侮，失于宣降的病理與IETM致肺損傷也具有可比性。

3 木旺侮金與腸源性內(nèi)毒素血癥致肝肺損傷

五行相侮，是指五行中一行對其所不勝的反向制約和克制。木旺侮金，即木氣過于亢盛，其所不勝行金不僅不能克木，反而受木的欺侮，正如《素問?五運行大論篇》說：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不及，則己所不勝，侮而乘之，己所勝，輕而侮之。”木旺侮金是中醫(yī)用五行乘侮解釋肝肺二臟的病理傳變，指肝木太過對所不勝的肺金反向制約。生理上，肝肺二臟的聯(lián)系主要體現(xiàn)在氣機調(diào)節(jié)及陰陽互相制約方面?！端貑?刺禁論篇》云：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市……”后世醫(yī)家將“左肝右肺”逐步發(fā)展成為概述肝肺氣機升降，調(diào)節(jié)全身氣機的理論，如葉天士《臨證指南醫(yī)案?咳嗽》指出：“但人身氣機，合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣由左而升，肺病主降曰遲，肝橫司升曰速?！备沃魃靼l(fā)，肺主降主收，如此一升一降，一發(fā)一收，共同維持氣機升降協(xié)調(diào)，使全身氣血上下內(nèi)外環(huán)繞周運不休。同時，肺之陰津可協(xié)助腎陰制約肝陽，以免使其過亢。病理上，肝氣亢旺，不受金制，反而侮金，肝氣上逆于肺，致肺失肅降之能；或肝火過旺、肝陽上亢，均可灼爍肺金，耗傷肺陰，致肺陰虧虛。在IETM致肝肺損傷發(fā)生發(fā)展過程中，同樣存在肝病傳肺的病理機制。腸道來源的LPS首先損傷肝臟而激活KC，活化的KC通過MyD88依賴和非MyD88依賴的2條信號通路，將大量炎性介質(zhì)如TNF-α、IL-1、MCP-1等釋放入血，炎性因子隨血流至肺臟，導(dǎo)致肺臟炎癥損傷[5]。同時，由于肝解毒能力下降，被激活的肺內(nèi)巨噬細胞代償性清除LPS，分泌大量活性物質(zhì)如一氧化氮、TNF-α、IL-1、IL-8及其他炎性介質(zhì)，加重肺臟損傷。

4 小結(jié)

中醫(yī)通過結(jié)合五行、藏象學(xué)說，將肝肺二臟的生理聯(lián)系、病理傳變概括為金克木及木侮金。金克木表現(xiàn)在氣機調(diào)節(jié)與陰陽互制兩方面：一方面肺主肅降，肝主升發(fā)，肝肺二者升降相宜，則全身氣機通暢，血液、津液輸布暢達，臟腑功能協(xié)調(diào)有序；另一方面，肝體屬陰，肺助腎生陰，肝肺二臟陰陽互制，則肝木有所涵，不致過亢，機體功能活動正常。若二者升降失宜，肝木升發(fā)太過，或肝火上炎、肝陽上亢，則影響肺的功能，出現(xiàn)木旺侮金的病理改變，如肺失肅降、肺陰不足等。而IETM致肝肺損傷也存在肝病傳肺的病理機制。首先，IETM損傷肝臟并激活KC釋放炎性介質(zhì)如TNF-α、IL-1、IL-8等，炎性因子隨血流入肺臟，導(dǎo)致肺臟炎性損傷；其次，肝臟受損，清除能力下降，LPS大量入血，激活肺內(nèi)巨噬細胞分泌炎性介質(zhì)，直接加重肺臟的損傷?？梢姡嗅t(yī)“木旺侮金”與西醫(yī)IETM解釋的肝肺二臟病理具有相關(guān)性，可為臨床肝肺綜合征的形成提供理論依據(jù)，也為中醫(yī)“木旺侮金”理論提供科學(xué)內(nèi)涵。

[1] 李賽,張國霞.淺議“肝體陰而用陽”[J].河南中醫(yī),2014,34(7)：1217-1218.

[2] 陶亮,龔環(huán)宇.肝硬化與腸源性內(nèi)毒素血癥關(guān)系的研究進展[J].中國感染控制雜志,2015,14(2)：139-143.

[3] 邱評,李相,孔德松,等.酒精性肝病發(fā)病機制研究的新進展[J].中國藥理學(xué)通報,2014,25(2)：37-40.

[4] 馮英凱,楊慶華.炎癥介質(zhì)與內(nèi)毒素肺損傷[J].國外醫(yī)學(xué)：呼吸系統(tǒng)分冊,2004,24(5)：329-321.

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Discussion on Pathological Changes of Liver and Lung from “Wood Becomes Prosperous and Restricts Metal” and Intestinal Endotoxemia

MAO Ya-nan, ZHAO Guo-rong, YUAN Zhen-yi,HE Yi-rong, AI Bi-chen, XIAO Bi-yue, CHEN Yan-yan
(Department of TCM, Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410208, China)

“Wood becomes prosperous and restricts metal” is the TCM explanation for pathological link of liver and lung. Liver (wood) ascending excessively or inflammation in the liver, and liver yang can be transmitted to the lung, causing loss of purifying and descending and lung yin deficiency. Intestinal endotoxemia in Western medicine causing liver and lung damage also has the pathological mechanism of liver diseases transmitting to lung. This article expounded the scientific connotation by comparing the different understanding of the relation between liver and lung in TCM and Western medicine, with a purpose to provide theoretical basis for clinical hepatopulmonary syndrome.

wood becomes prosperous and restricts metal; intestinal endotoxemia; hepatopulmonary syndrome

R228

A

1005-5304(2017)02-0112-03

2015-11-30）

（

2016-10-12；編輯：梅智勝）

湖南省教育廳重點項目（12A101）；湖南省研究生創(chuàng)新課題（CX2015B322）；湖南省方劑學(xué)重點學(xué)科（2010-2015）

趙國榮，E-mail：zhaoguorong1116@sina.com

DOl：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.02.030