黃金燕，陳林興，姜麗娟，指導：張良英

1.中國中醫(yī)科學院，北京 100700，2.昆明圣愛中醫(yī)館，云南 昆明 650034；3.云南中醫(yī)學院，云南 昆明 650500；4.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

張良英診治多囊卵巢綜合征合并功能失調性子宮出血經驗探析

黃金燕1，2，陳林興3，姜麗娟4，指導：張良英3

1.中國中醫(yī)科學院，北京 100700，2.昆明圣愛中醫(yī)館，云南 昆明 650034；3.云南中醫(yī)學院，云南 昆明 650500；4.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

多囊卵巢綜合征和功能失調性子宮出血是婦科常見內分泌疾病，二者的病因病理和診治有區(qū)別，也有聯系。部分患者兩種疾病可合并發(fā)生，治療較為棘手。張良英教授采用分期用藥、辨證論治治療本病，療效顯著。

名醫(yī)經驗；張良英；多囊卵巢綜合征；功能失調性子宮出血；崩漏

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）和功能失調性子宮出血（以下簡稱“功血”）是常見的婦科內分泌疾病，均由排卵障礙造成，在青春期及未婚患者中可同時存在，臨床表現為月經提前、量多、勢急如崩，或月經停閉一段時間后突然大量出血，或出血量少但淋漓不盡如漏，經期延長，即月經周期和經期長短不一、經量或多或少，毫無規(guī)律，且病情容易反復，若不及時干預，可能造成未來的生殖障礙和內分泌、代謝紊亂[1-2]。張良英教授為全國名老中醫(yī)，第二、四、五批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師、全國第一批中醫(yī)藥傳承博士后合作導師，從事中醫(yī)婦科臨床、教學、科研60余年，長于治療不孕癥、月經病、婦科腫瘤等，近年診治了部分PCOS合并功血的患者，療效卓著。茲總結如下。

1 對多囊卵巢綜合征合并功能失調性子宮出血的認識

PCOS合并功血者，屬中醫(yī)學“月經后期”“月經先后不定期”“閉經”“崩漏”等范疇?；颊叨嘤邢忍旆A賦不足、沖任受損，不能制約經血，胞宮藏瀉失司，故經血非時而下。張教授認為，本病常虛實夾雜，但虛多實少。臨證宜根據患者主訴、癥狀體征及病情的不同階段，分別予以補腎填精、健脾化痰、固崩止血、行氣活血，以達到調整周期、促進妊娠、預防遠期病變等治療目的。

2 分期論治

2.1 出血期以止血為要

月經先期、量多如崩者，可參照“崩漏”診治，“急則治其標”，以迅速止血塞流為要，予驗方止崩湯加減健脾補腎、固沖止血。藥用：炙黃芪30 g，黨參15 g，白術10 g，炙升麻10 g，熟地黃20 g，菟絲子15 g，續(xù)斷15 g，山萸肉12 g，墨旱蓮12 g，阿膠粉（烊化）15 g，炒貫眾10 g，甘草6 g。若量少淋漓不盡如漏者，多為脾腎虧虛、氣陰兩傷，予補中益氣湯合二至丸加減：炙黃芪30 g，黨參15 g，炙升麻10 g，炒柴胡12 g，當歸15 g，陳皮10 g，麩炒白術10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15g。若夾濕熱之邪、帶多色黃、經血味臭黏稠者加炒貫眾、炒卷柏，也可在辨證基礎上酌加三七、海螵蛸、炒蒲黃等固澀止血又不致留瘀之品。

2.2 止血后辨證分型論治

血止之后，宜“緩則治其本”，據其癥狀舌脈，予以補腎健脾、益氣養(yǎng)陰，或清熱除濕、活血化瘀，以澄源復舊。

2.2.1 脾虛痰濕型 乃素體脾虛，憂思勞倦傷脾，氣血生化乏源。證見月經愆期、稀發(fā)、量少甚至閉經，或月經量多、淋漓不止，形體肥胖，痰多胸悶，疲乏嗜睡，納差嘔惡，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩，脈滑。治以健脾除濕、化痰通絡。方以蒼附導痰湯加減：蒼術10 g，制香附10 g，膽南星（先煎）10 g，法半夏12 g，茯苓15 g，白術10 g，黨參15 g，山藥15 g，續(xù)斷15 g，當歸15 g，丹參15 g，神曲12 g，甘草6 g。

2.2.2 腎虛血瘀型 乃先天稟賦不足，腎氣虛弱、沖任不充。證見初潮遲至，月經延后、量少甚至閉經，畏寒肢冷，腰膝酸軟，乳房發(fā)育不良，婚久不孕、性淡漠，舌淡紅，苔薄白或少苔，脈沉細或細數。治以補腎填精、活血通經。方用補腎調經湯：熟地黃20 g，山萸肉12 g，山藥15 g，茯苓15 g，牡丹皮12 g，當歸15 g，丹參15 g，黨參15 g，女貞子15 g，枸杞子15 g，制何首烏15 g，續(xù)斷15 g。

2.2.3 氣滯血瘀型 肝郁氣滯血瘀，證見月經推后、量少或閉經，或月經提前、量多不止，經行腹痛、經血有塊，胸脅或乳房脹痛經前為甚，急躁易怒，咽干口苦，痤瘡，便秘，帶下量多色黃，舌黯紅，苔薄黃，脈弦滑數。治以疏肝行氣、活血通經。方選調經湯：當歸15 g，熟地黃15 g，白芍12 g，川芎10 g，丹參15 g，黨參15 g，川牛膝15 g，制香附10 g，烏藥10 g，枳殼10 g，蘇木15 g，澤蘭12 g，甘草6 g。

2.3 隨癥加減

腎陽虛子宮發(fā)育不良或不孕，加淫羊藿、巴戟天、紫石英；月經量少，內膜菲薄，加肉蓯蓉、制何首烏、枸杞子；痤瘡、便秘，加皂角刺、蒲公英、紫花地??；輸卵管阻塞不孕，加穿山甲、絲瓜絡、路路通；腰酸痛，加杜仲、狗脊、補骨脂；畏寒肢冷、經行腹痛，加桂枝、吳茱萸；形體消瘦羸弱，可加紫河車、海馬等血肉有情之品補腎填精；肥胖者加浙貝母、法半夏、山楂祛痰消脂。

3 典型病例

患者，女，22歲，2013年10月23日初診。自13歲初潮起月經紊亂、前后不定期，經量時多時少、經期長，否認性生活史。月經周期：10～40 d/15～60 d。末次月經：2013年9月10日，就診時未凈，量時多時少、夾血塊，腰酸，無腹痛，面色?白，目眶青黯，消瘦，畏寒肢冷，小腹涼，疲乏，多夢，帶下清稀量多，便溏，舌淡，苔薄白，脈沉細。彩超示：子宮大小正常，內膜0.6 cm，雙側卵巢多囊樣改變。曾服2年“媽富隆”和“達英-35”，月經規(guī)律，停藥后復發(fā)。診斷：崩漏（多囊卵巢綜合征合并功血）。辨證：脾腎虧虛，寒濕瘀滯。處方：①止崩湯加減：炙黃芪30 g，黨參15 g，白術10 g，炙升麻10 g，熟地黃20 g，鹿角霜15 g，菟絲子15 g，續(xù)斷15 g，山萸肉12 g，墨旱蓮12 g，阿膠粉（烊化）15 g，炒貫眾10 g，甘草6 g。3劑，水煎服，每2日1劑，每日2次。②止崩湯服完、血止后，改服六味地黃湯合歸脾湯加減：黨參15 g，炙黃芪20 g，麩炒白術15 g，熟地黃15 g，山藥15 g，山萸肉12 g，茯苓15 g，牡丹皮12 g，當歸15 g，菟絲子15 g，制何首烏15 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g，甘草6 g。4劑，水煎服，每2日1劑，每日2次。

2013年11月17日復診：經凈半月后陰道少量流血10 d，余癥同前。患者一派虛弱之象，雖經量不多，但不宜活血通經，仍予健脾益氣止血。補中益氣湯合二至丸加減：黨參15 g，炙黃芪20 g，山藥15 g，麩炒白術15 g，炙升麻10 g，炒荊芥15 g，炒杜仲15 g，續(xù)斷15 g，當歸15 g，女貞子12 g，墨旱蓮12 g，甘草6 g。3劑，水煎服，每2日1劑，每日2次。此后若出血量多時以止崩湯加減，量少時以補中益氣湯合二至丸加減塞流止血。血止后以歸脾湯合六味地黃湯澄源復舊，每個月服藥4～5劑，約8～10 d。后改為上午服補中益氣丸、晚上服歸脾丸，治療約10個月，患者月經逐漸規(guī)律，疲乏、畏寒、便溏諸癥改善。復查彩超示子宮及附件未見異常。囑患者注意休息、少食生冷刺激食物，避免復發(fā)。

4 討論

張教授認為，恰當合理的中醫(yī)治療，有助于患者腎-天癸-沖任-胞宮軸功能的完善和平衡，調節(jié)患者脂肪和糖代謝，對改善近期癥狀和減少遠期并發(fā)癥生有積極意義[1-2]。

臨床上，張教授強調同一患者在病情的不同階段，其月經失調也可能有不同臨床表現，需根據病情靈活加減化裁。本病虛多實少，月經失調傾向于月經后期、量少、閉經者，需側重養(yǎng)血活血；傾向于月經過多、經期延長者，需側重益氣止血。

同時應中西醫(yī)結合，若子宮內膜菲薄，排卵障礙，雌激素、孕激素偏低，即使閉經，也不應予大劑量活血破血通經之品，以免加重氣血耗傷，欲速而不達。宜先培補氣血，促進內膜生長和轉化，在內膜達一定厚度（＞0.8 cm）時再以行氣活血之品促進內膜脫落，月事以時下。若閉經數月甚至1年以上，中藥療效不佳，可配合西藥人工周期療法，促使月經盡快來潮，以降低子宮內膜長期增生而發(fā)生惡變風險。

另外，行經期長、量多或淋漓不盡者，不可妄投收斂固澀之品，以免閉門留寇，使瘀血內阻，造成再次出血的隱患。若內膜過厚（＞1 cm），需因勢利導促進經血下行，或使用孕激素，使增生的內膜進入分泌期而完整脫落，方能有效止血，祛瘀生新，并建立有規(guī)律的月經周期。

排卵障礙而不孕患者，可酌情使用促排卵西藥；伴雙側輸卵管阻塞者，可配合體外受精-胚胎移植技術，以幫助患者妊娠。

總之，對閉經與崩漏交替的月經失調患者，治療重在燮理陰陽、補腎健脾疏肝。青春期患者需調整月經，建立有規(guī)律的周期；育齡期患者重在促排卵、助孕，實現成功妊娠。

[1] 姜麗娟,岳勝難,趙文方,等.張良英教授診治婦科血癥經驗舉隅[J].云南中醫(yī)學院學報,2010,33(4)：34-36.

[2] 趙文方,姜麗娟,卜德艷.張良英教授治療崩漏的經驗[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2010,31(11)：1-2.

（修回日期：2015-12-10；編輯：梅智勝）

Discussion on Experience of ZHANG Liang-ying in Treating Polycystic Ovary Syndrome Combined with Dysfunctional Uterine Bleeding

HUANG Jin-yan1,2, CHEN Lin-xing3, JIANG Li-juan4,Instructor: ZHANG Liang-ying3
(1. China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China; 2. Kunming Sheng Ai Hostipal of Traditional Chinese Medicine, Kunming 650034, China; 3. Yunnan University of Traditional Chinese Medicine, Kunming 650500, China; 4. Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Kunming 650021, China)

Polycystic ovary syndrome (PCOS) and dysfunctional uterine bleeding (DUB) are common gynecologic endocrine diseases, and their etiology, pathology, diagnosis and treatment are related but also distinguishing. Some patients have PCOS and DUB at the same time, which is difficult to cure. Professor ZHANG Liang-ying has treated these patients with staging treatment based on syndrome differenciation, and has received desiable efficacy.

experience of famous doctors; ZHANG Liang-ying; polycystic ovary syndrome; dysfunctional uterine bleeding; metrorrhagia and metrostaxis

R271.915.2

A

1005-5304(2017)02-0109-03

2015-10-13）

DOl：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.02.029