陶方澤，周小敏，顧潤環(huán)，劉成全，朱爾春，張玲，劉冰，指導(dǎo)：顧維超

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院，浙江 寧波 315000；2.淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223002；3.淮安市第二人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223002；4.淮安同仁醫(yī)院，江蘇 淮安 223002

經(jīng)驗(yàn)交流

顧維超從大氣下陷論治慢性病驗(yàn)案拾萃

陶方澤1，周小敏2，顧潤環(huán)3，劉成全2，朱爾春3，張玲4，劉冰1，指導(dǎo)：顧維超3

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院，浙江 寧波 315000；2.淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223002；3.淮安市第二人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223002；4.淮安同仁醫(yī)院，江蘇 淮安 223002

顧維超業(yè)醫(yī)50余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，對張錫純學(xué)術(shù)思想積有心得，尤對張氏大氣學(xué)說多有發(fā)揮，在其升陷湯基礎(chǔ)上加紅景天、仙鶴草、桑寄生、甘松、山萸肉、炙甘草而創(chuàng)制出加味升陷飲，以加強(qiáng)升陷湯益氣升陷、培元固腎、強(qiáng)心斂氣、醒神除疲之功。本文結(jié)合不明原因消渴和重癥肌無力2例驗(yàn)案，介紹了顧維超運(yùn)用張氏大氣學(xué)說理論以加味升陷飲治療慢性病的療效，由此認(rèn)為益氣升陷法在慢性病中的治療優(yōu)勢值得臨床推廣運(yùn)用。

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；顧維超；大氣下陷；加味升陷飲；慢性病

顧維超主任中醫(yī)師為江蘇省首批名中醫(yī)、第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師、南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、江蘇省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師，業(yè)醫(yī)50余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，對張錫純學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)積有心得，著有《＜醫(yī)學(xué)衷中參西錄＞研究》[1]，尤其對張氏大氣學(xué)說有所發(fā)揮，對大氣下陷證的診治有獨(dú)到見解，并在張氏升陷湯基礎(chǔ)上創(chuàng)制出驗(yàn)方加味升陷飲（黃芪、知母、升麻、柴胡、桔梗、紅景天、仙鶴草、桑寄生、山萸肉、甘松、炙甘草）。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)結(jié)合案例將顧師從大氣下陷病機(jī)論治慢性病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 不明原因消渴案

患者，女，42歲，農(nóng)民，2014年1月21日初診?；颊呓?0年來體弱多病，平素極易疲倦，不耐勞作，并反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍，尤覺口干作渴，時欲飲水自救，曾經(jīng)中西醫(yī)診治，被診為“干燥綜合征”“白塞病”等，用“胸腺五肽”及對癥治療，并服中藥數(shù)百劑（大多用滋陰、清胃、瀉火等法，先后用過知柏地黃湯、甘草瀉心湯、梔子豉湯、清胃散、玉女煎等方加減治之），療效欠佳。近年仍以口干渴飲為著，終日口不離杯，然尿量并未明顯增多。近期多次行血糖、糖化血紅蛋白、尿糖、甲狀腺功能、免疫學(xué)指標(biāo)、腦垂體CT、神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查等，未發(fā)現(xiàn)異常?？淘\：形體消瘦，面色萎黃，肌膚干燥，下肢肌膚甲錯，每日飲水約2000 mL，仍口干渴難忍。平素易感冒，神疲易倦，肢軟無力，胸悶、心慌、氣短，少氣不足以息，不耐勞作，動則作喘而汗出，納谷、二便尚可，舌質(zhì)黯紅，苔薄白，脈沉細(xì)澀。血壓100/70 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。辨證：大氣下陷伴陰虛血瘀。治以益氣升陷、滋陰增液、活血化瘀法。用加味升陷飲合增液湯加減：黃芪40 g，西洋參10 g，知母15 g，柴胡8 g，升麻6 g，桔梗6 g，天花粉15 g，生地黃15 g，玄參12 g，麥冬12 g，丹參20 g，桃仁15 g，葛根20 g，山萸肉15 g，紅景天20 g，五味子10 g，甘草10 g。20劑，每日1劑，水煎服，每日3次，每次服250 mL。囑忌食辛辣香燥。

2014年2月12日二診：疲乏無力減輕，精神得振。近期每日飲水已不足500 mL，但心胸、后背有灼熱感。舌質(zhì)黯紅，苔薄白，脈細(xì)小弦。血壓110/76 mm Hg。守方加梔子8 g、竹葉10 g。繼服30劑。

2014年3月15日三診：近日基本不作口渴，心胸、后背灼熱感消失，精神佳，無胸悶、氣短。觀其面色紅潤，下肢肌膚甲錯基本消退。舌邊尖紅，苔薄白，脈細(xì)小弦。以首診方加燈芯草10 g清心瀉火。繼服30劑善后。

按：口渴，指患者自覺口中干渴，時欲飲水自救，是一種癥狀。若以病證論，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病、尿崩癥、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、干燥綜合征、神經(jīng)精神性多飲多尿等會出現(xiàn)口渴。本案患者曾經(jīng)多項(xiàng)檢查而排除相關(guān)診斷，而中醫(yī)則以“消渴”論治?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》謂“消渴一證，皆起于中焦而極于上下”，明確指出“因中焦膵病，而累及于脾也……致脾氣不能散精達(dá)肺，則津液少……是以渴而多飲”，認(rèn)為“消渴之證多由元?dú)獠簧彼隆?/p>

本案患者因久病及腎，使元?dú)馑ノ?，致大氣虛陷，清陽不升，津液不能隨大氣上潮，故咽干、口渴、多飲；津氣虧虛失布，肌膚血瘀，則形瘦、肌膚甲錯；又久病必瘀，古有所謂“血渴”，瘀阻脈道，津氣難以布達(dá)，亦可致口渴、多飲、舌黯紅、脈沉細(xì)澀；乏力易倦、胸悶氣短、時善太息、稍勞則汗出、氣喘，乃氣虛下陷之證。故治以益氣升陷、滋陰增液、活血化瘀通絡(luò)之品，先后用張氏升陷湯益氣升陷；西洋參、紅景天配增液湯益氣健脾、養(yǎng)陰增液；并加葛根、天花粉升津止渴；山萸肉、五味子、甘草酸甘化陰，且斂氣陰以止汗；用大劑量丹參、桃仁活血化瘀通絡(luò)。在二、三診時又加用竹葉、梔子、燈芯草清肺、心、胃熱。本方總體針對三焦積熱，氣化失司而耗傷氣陰，再致胸中大氣虛陷，且久病夾瘀者。

本案為疑難重癥，且病程較久，病機(jī)復(fù)雜，但顧師針對患者“干渴多飲”這一主癥，始終以益氣升陷、增液清熱、活血化瘀為法選方用藥，終獲顯效，可為臨證治療消渴提供新的思路。

2 重癥肌無力案

患者，男，26歲，農(nóng)民，2015年1月13日初診。患者于2004年春因感冒伴腹瀉10余日后，漸現(xiàn)周身疲乏無力，兩上眼瞼下垂，遮目而不能讀書、寫字，平日進(jìn)食吞咽覺困難，言語聲低氣怯，吐詞不清，不耐勞作，自覺極易疲倦而休學(xué)治病。曾在南京、上海等地醫(yī)院神經(jīng)科診斷為重癥肌無力，經(jīng)口服溴化新斯的明、強(qiáng)的松，并注射“加蘭他敏”治療月余，病癥有加重之勢。其后經(jīng)人介紹前來投治中醫(yī)，顧師用補(bǔ)中益氣湯加減治療3個多月，病癥漸失，遂復(fù)學(xué)至高中畢業(yè)在家務(wù)農(nóng)。近半年來，又現(xiàn)周身乏力，上肢無力抬舉、握物，步履艱難，每次只能挪步3～5 m，即覺很累。近日又增咀嚼、吞咽困難，飲水作嗆?？淘\：表情淡漠，兩眼上瞼下塌，語音低微，吐詞不清，胸悶，呼吸氣短，心慌心悸，動則喘而汗出，且極易疲倦，日常生活也難自理，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉遲寸弱。血壓100/70 mm Hg。綜觀病史及現(xiàn)癥，乃舊恙復(fù)發(fā)。因于脾氣虛弱，肺氣不足，精、氣、血不足以堅(jiān)筋壯骨，病久則大氣下陷，治當(dāng)益氣升陷，佐以強(qiáng)筋壯骨。用加味升陷飲合虎潛丸加減。處方：黃芪40 g，知母12 g，柴胡8 g，升麻8 g，桔梗10 g，白參10 g，白術(shù)30 g，刺五加30 g，葛根30 g，甘松10 g，鎖陽15 g，當(dāng)歸12 g，紅景天30 g，烏藥15 g，仙鶴草30 g，十大功勞葉30 g，陳皮10 g，炙甘草10 g。10劑，每日1劑。另囑用牛脊骨250 g，加水熬湯250 mL，分3次入中藥方中，再加水煎藥。每日3次，每次250 mL。囑此后每診方中皆以牛脊骨湯為引。

2015年1月27日二診：胸悶、呼吸氣短好轉(zhuǎn)，言語吐詞稍清，精神得振，疲倦減輕，周身較前有力，已能跨步行走約50 m，仍口渴欲飲，動則汗出，舌質(zhì)黯紅，苔薄白，脈細(xì)弱。守方去陳皮，加石斛20 g。繼服15劑。

2015年2月10日三診：諸癥有改善，白天汗出少，但夜間身灼熱、汗出量多且濕衣被。守方去葛根、鎖陽，改石斛30 g，加鹿銜草30 g、酸棗仁15 g、山萸肉30 g、桑葉30 g。繼服20劑。

2015年3月3日四診：胸悶、氣短、心慌皆除，無汗出，每次步行500 m而不覺累，上肢抬舉自如，且握物有力，吐詞清晰、有力，吞咽無礙，亦不作嗆，日常生活已能自理。舌質(zhì)黯淡，苔薄白，脈細(xì)有力。守方繼服15劑。

2015年3月20日五診：諸癥已失，僅有一次步行至2000 m時稍覺腰膝酸沉，舌、脈如前。守方去酸棗仁、桑葉，加杜仲30 g、牛膝20 g、桑寄生30 g。繼服20劑以鞏固療效。

按：重癥肌無力是一種因神經(jīng)-肌肉接頭處神經(jīng)遞質(zhì)傳遞功能障礙，造成肌肉無力的一種自身免疫性疾病。癥見患者異常疲乏，受累的眼肌、咀嚼肌、咽喉肌、肋間肌、四肢肌等極易疲勞，出現(xiàn)眼瞼下垂、復(fù)視、鼓腮無力、咀嚼和吞咽困難、呼吸氣短、四肢無力等，是較為難治的神經(jīng)科疾病。根據(jù)癥狀，可歸屬中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇，其病位在肌肉，發(fā)病主臟在脾，與肝、腎相關(guān)，多屬虛證，少數(shù)為虛中夾實(shí)證，總以脾、腎虛損為重。本病初起多始于脾胃虛弱，日久可轉(zhuǎn)為脾腎兩虧，或傷陽而致脾腎陽虛。日久也可傷陰，致肝腎陰虧，內(nèi)生虛熱，灼耗陰精氣血，不能潤養(yǎng)肌肉、筋脈，亦可致肌肉無力而痿弱。

本案為復(fù)發(fā)病癥，其主要癥狀為胸悶氣短，善太息，呼吸欠順暢，動則作喘，并現(xiàn)肌痿無力、瞼垂、四肢酸沉等。病由脾胃先傷，脾虛氣弱，漸及大氣虛陷，故治之重在升補(bǔ)胸中大氣。方用加味升陷飲加白參、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮，與黃芪、炙甘草、柴胡、升麻相配亦含補(bǔ)中益氣湯之意，益氣補(bǔ)中健脾，使脾氣旺而運(yùn)精氣，以充大氣；桔梗亦能升陽舉陷并保肺氣；加葛根解肌，配甘松以振興肌肉神經(jīng)；配刺五加、紅景天、仙鶴草、烏藥能益氣增力除疲。方中還取虎潛丸方意配入鎖陽，并以鮮牛脊骨取代虎骨，煎液兌入方中，以增補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯骨之力。二診時去陳皮，加石斛配知母、十大功勞葉以滋陰益氣，可治腰膝酸軟、筋骨痿弱、腿足瘦削及握物、步履乏力等癥。三診時，因身灼熱，夜間汗出較多，故方中去甘松、葛根、鎖陽，以防藥性偏熱而助汗出，再加鹿銜草配白術(shù)、桑葉、酸棗仁、山萸肉補(bǔ)氣強(qiáng)心、滋陰斂汗。五診時已無汗出，故去酸棗仁、桑葉，因腰膝酸沉，故加杜仲、牛膝、桑寄生補(bǔ)益肝腎?？傊?，所用諸藥共奏益氣升陷、補(bǔ)中健脾、滋養(yǎng)肝腎、強(qiáng)筋壯骨之效，疊經(jīng)80劑調(diào)治，終使諸癥得以平息。

3 結(jié)語

以上案例均是慢性病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，致心肺功能受損，宗氣虛衰，以致大氣虛陷。對此，顧師皆基于張氏大氣學(xué)說，從大氣下陷病機(jī)論治，用自創(chuàng)加味升陷飲方化裁治療獲效。臨床上，慢性病長期消耗，正氣衰竭，以致大氣不能內(nèi)守而外散脫失，屬大氣下陷理論中的宗氣下陷證和中氣下陷證，治療非單純補(bǔ)氣可奏效。加味升陷飲是在張錫純升陷湯基礎(chǔ)上加紅景天、仙鶴草、桑寄生、甘松、山萸肉、炙甘草，以助升陷湯益氣升陷、培元固腎、強(qiáng)心斂氣、醒神除疲，有改善患者全身功能的療效，臨床辨證凡符合大氣下陷者皆可用之。該方可為慢性病的治療提供新的思路和有效方劑，也體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的治療理念，符合顧師一貫堅(jiān)持辨病與辨證、扶補(bǔ)與祛邪相結(jié)合的辨治思路。

[1] 顧維超.《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》研究[M].呼和浩特：遠(yuǎn)方出版社,1998.

Analytic Report of Treatment Experience of GU Wei-chao in Theory of Sinking Qi for Cases of Chronic Diseases

TAO Fang-ze1, ZHOU Xiao-min2, GU Run-huan3, LIU Cheng-quan2, ZHU Er-chun3,ZHANG Ling4, LIU Bing1, Instructor: GU Wei-chao3
(1. Ningbo Hospital of TCM Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University, Ningbo 315000, China; 2. Huai’an Maternal and Children’s Health Hospital, Huai’an 223002, China; 3. The Second People’s Hospital of Huai’an, Huai’an 223002, China; 4. Huai’an Tongren Hospital, Huai’an 223002, China)

GU Wei-chao has been a TCM doctor for over 50 years, with enriched learning and practicing experience. He has experience in ZHANG Xi-chun's academic thoughts, especially used Zhang’s theory of sinking qi in his medical practice. He added Rhodiolae Crenulatae Radix et Rhizoma, Agrimoniae Herba, Taxilli Herba, Nardostachyos Radix et Rhizoma, Corni Fructus, and Glycyrrhizae Radix et Rhizoma Praeparata cum Melle to Shengxian Decoction to make modified Shengxian Decoction, in order to strengthen the efficacy of invigorating qi and ascending qi collapse, cultivating the essence and notifying kidney, reinforcing heart and astringing qi, and inducing resuscitation and allaying tiredness. This article introduced GU Wei-chao using Zhang’s theory of sinking qi to strengthen the efficacy of modified Shengxian Decoction for chronic diseases by combining two medical cases of unexplained diabetes and myasthenia gravis. Therefore, this article believed that invigorating qi and ascending qi collapse method has advantages in treating chronic diseases, with worth of clinical promotion and application.

experience of famous doctors; GU Wei-chao; theory of sinking qi; modified Shengxian Decoction; chronic diseases

R249.8

A

1005-5304(2017)02-0098-03

2016-06-07；編輯：梅智勝）

第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作項(xiàng)目（2012年）；江蘇省中醫(yī)藥管理局科技項(xiàng)目（YB2015127）；第二批江蘇省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（2016年）

顧潤環(huán)，E-mail：1059365063@qq.com

DOl：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.02.025