劉吉園，牛小偉，張益銘，李欣欣，蔣均仕，馬新慧，李美玲，姚亞麗

冠心病研究

急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療前后T波峰末間期的變化過(guò)程及其與惡性室性心律失常的關(guān)系

劉吉園，牛小偉，張益銘，李欣欣，蔣均仕，馬新慧，李美玲，姚亞麗

目的：探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）前后心率校正的T波峰末間期（Tpec）變化過(guò)程及其與惡性室性心律失常（MVA）的關(guān)系。

心電描記術(shù)；心律失常；心肌梗死

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:132.)

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，已被指南推薦為能有效改善預(yù)后的方法[1]。然而即使在行PCI后仍有12%的STEMI患者發(fā)生惡性室性心律失常（MVA），一旦出現(xiàn)MVA，患者住院期間的死亡率會(huì)增加31.8倍[2]。T波峰末間期（Tpe）作為新近被提出的體表間接反映心肌跨室壁離散度的唯一指標(biāo)[3]，已有研究表明其在陳舊性心肌梗死[4]、冠狀動(dòng)脈疾病[5]、Brugada綜合征[6]、長(zhǎng)QT綜合征[7]患者中與心律失常的發(fā)生密切相關(guān)。但對(duì)Tpe與STEMI患者行PCI后MVA的關(guān)系研究尚少，且針對(duì)再灌注治療對(duì)Tpe的影響尚存在爭(zhēng)議[8-10]。Haarmark等[8]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)STEMI患者行直接PCI前后Tpe無(wú)顯著變化（104 ms vs 106 ms，P>0.05），而另有研究則認(rèn)為STEMI患者急診溶栓[9]或PCI[10]前后Tpe有較明顯地改變（P<0.05）。這些結(jié)果的差異一方面可能是由于Tpe是易受心率影響、變異較大的指標(biāo)[3]；另一方面則是再灌注治療后隨著原處于頓抑或冬眠心肌活性的恢復(fù)，Tpe將逐漸減少，若僅在術(shù)后單個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量Tpe則不能完全反映患者的心電狀態(tài)。因此，本研究擬以心率校正的Tpe（Tpec）為指標(biāo)，觀(guān)察其在STEMI患者PCI前后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的變化，及與住院期間發(fā)生MVA的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2010-09至2015-09就診于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院的自發(fā)性STEMI患者494例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:缺血性胸痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥30 min，含服硝酸甘油不能緩解；心電圖中至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新發(fā)ST段抬高或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、病理性Q波；心臟生物標(biāo)志物至少1次數(shù)值超過(guò)正常上限；影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。（2）接受直接、轉(zhuǎn)運(yùn)或擇期PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心房顫動(dòng)、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征患者；風(fēng)濕瓣膜性、先天性、肥厚性、肺源性心臟病者；入院期間出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂者；入院前1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)影響QT間期和T波形態(tài)藥物者；研究資料不完整者。

1.2 研究方法

所有患者按照指南規(guī)定[1]及入院病情，給予常規(guī)劑量的阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、他汀類(lèi)、鈣通道受體拮抗劑、利尿劑、硝酸酯類(lèi)等藥物治療。由4名手術(shù)量>100例/年、并對(duì)研究不知情的醫(yī)生分別完成所有PCI，術(shù)者決定選用股動(dòng)脈/橈動(dòng)脈入路、替羅非班、術(shù)中肝素劑量、血栓抽吸、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵及置入支架的類(lèi)型。

受試者均由心內(nèi)科專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員使用Marquette公司的MAC1200心電圖機(jī)記錄12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，紙速設(shè)定為25 mm/s，電壓為10.0 mm/mV。記錄的時(shí)間至少包括PCI前、PCI后（1 h、6 h、12 h、24 h、48 h）、出院時(shí)。其它檢查如心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、生化和凝血功能等按常規(guī)進(jìn)行。根據(jù)PCI前后Tpec 的變化將患者分為T(mén)pec≥100 ms組（n=73）和Tpec<100 ms組（n=421）[8，9]。又根據(jù)患者PCI后是否發(fā)生MVA分為MVA組（n=94）和無(wú)MVA組（n=400）。

2名不參與研究統(tǒng)計(jì)的人員獨(dú)立地按照統(tǒng)一資料提取表，收集患者的一般臨床情況、造影特征、各檢查指標(biāo)及治療情況，并交叉核對(duì)所有數(shù)據(jù)，如有分歧，經(jīng)討論或聽(tīng)取第三方意見(jiàn)解決。

Tpe的測(cè)量：2名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立手工測(cè)量所有梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)上連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的RR間期、QT間期、QTp間期（QRS波起點(diǎn)至T波波峰的間期），各取其平均值后計(jì)算出Tpe（Tpe=QT間期-QTp間期），繼續(xù)對(duì)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)上計(jì)算出的Tpe值再取平均值，即為研究的Tpe，Tpec是經(jīng)Bazett公式校正的Tpe[Tpec=Tpe/（RR）1/2][9，11]。T波頂峰取T波波峰的頂點(diǎn)（直立時(shí)）或T波最低點(diǎn)的下緣（倒置時(shí)）；T波終點(diǎn)取下降支與等電位線(xiàn)的交點(diǎn)，若T波伴有切跡或有U波或其下降支與等電位交點(diǎn)不清楚，則取下降支的延伸線(xiàn)與等電位線(xiàn)的交點(diǎn)[9，11]。

MVA定義：MVA包括住院期間發(fā)生的心室顫動(dòng)、心搏驟停和持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速[2]。持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速指起源于心室且發(fā)作持續(xù)時(shí)間>30 s或伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要電復(fù)律或抗心律失常治療的規(guī)則寬QRS波心動(dòng)過(guò)速[2，12]。心室顫動(dòng)、心搏驟停指心電圖呈混亂的波動(dòng)，波形振幅均不規(guī)則，無(wú)法區(qū)分QRS波和T波，血流動(dòng)力學(xué)明顯改變，需要緊急電除顫的心律失常[2，12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料的比較（表1）

兩組間入院、出院的Tpe值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Tpec≥100 ms組中Killip心功能分級(jí)>1級(jí)、PCI前后心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流<2級(jí)、前壁梗死、多支血管病變、發(fā)生MVA的患者比例均高于Tpec<100 ms組（P均<0.05），其入院心率、血糖水平、肌酸激酶同工酶峰值也均高于Tpec<100 ms組（P均<0.05），而左心室射血分?jǐn)?shù)低于Tpec<100 ms組（P<0.05）。兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙、高血壓病史、2型糖尿病史、入院收縮壓、舒張壓、肌酐、低密度脂蛋白、住院期間β受體阻滯劑使用比例的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。

2.2 PCI前后Tpec變化過(guò)程與發(fā)生MVA的關(guān)系

采用重復(fù)測(cè)量方差分析對(duì)MVA組和無(wú)MVA組患者各時(shí)間點(diǎn)的Tpec值進(jìn)行比較，球形檢驗(yàn)顯示數(shù)據(jù)之間存在相關(guān)性（P<0.05）。使用Greenhouse-Geisser校正P值進(jìn)行分析，結(jié)果如下：（1）兩組患者的Tpec值在PCI前后各時(shí)間點(diǎn)上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），再通過(guò)Bonferroni法分別對(duì)兩組各時(shí)間點(diǎn)的Tpec行兩兩比較，MVA組的Tpec值在PCI前最高（P<0.05），PCI后6 h、12 h、24 h較低。無(wú)MVA組在各時(shí)間點(diǎn)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即其Tpec值在PCI前最高，PCI后呈下降趨勢(shì)，在出院時(shí)達(dá)到最低。（2）在各時(shí)間點(diǎn)上MVA組的Tpec值均大于無(wú)MVA組（P<0.05）。（3）不同分組與PCI前后各時(shí)間點(diǎn)存在交互作用（P<0.05），即兩組患者的Tpec值在不同時(shí)間點(diǎn)變化的趨勢(shì)不同（圖1）。

表1 兩組患者的臨床資料比較（）

表1 兩組患者的臨床資料比較（）

注： PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；TIMI：心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)； MVA：惡性室性心律失常；Tpe：T波峰末間期；Tpec：校正的Tpe。1 mmHg=0.133 kPa

圖1 Tpec在MVA組與無(wú)MVA組的變化趨勢(shì)

2.3 Logistic回歸分析PCI后發(fā)生MVA的危險(xiǎn)因素

Logistic單因素回歸分析結(jié)果顯示（表2），吸煙、未應(yīng)用β受體阻滯劑、PCI前后冠狀動(dòng)脈TIMI血流<2級(jí)、心率、Killip心功能分級(jí)>1級(jí)、肌酸激酶同工酶峰值、術(shù)后Tpec≥100 ms是發(fā)生MVA的相關(guān)因素。

Logistic多因素回歸分析表明（表2），在校正了單因素分析中的變量后，術(shù)后Tpec≥100 ms是MVA發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[比值比（OR）=4.79，95%可信區(qū)間（CI）：2.28～10.08]。

再進(jìn)一步對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道的已知危險(xiǎn)因素（年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、心率、收縮壓、Killip心功能分級(jí)、肌酐、肌酸激酶同工酶、β受體阻滯劑應(yīng)用、梗死部位、PCI前TIMI血流0級(jí)）進(jìn)行校正后[2，12]，術(shù)后Tpec≥100 ms仍是MVA發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.99，95%CI：1.72～9.23）。

表2 Logistic回歸分析PCI后發(fā)生MVA的危險(xiǎn)因素

3 討論

現(xiàn)已證實(shí)，異常增大的心室跨壁復(fù)極離散度是MVA發(fā)生的重要基質(zhì)，也是預(yù)測(cè)MVA事件的重要指標(biāo)[14，15]。STEMI時(shí)由于心肌梗死區(qū)、邊緣帶及正常心肌細(xì)胞間動(dòng)作電位不應(yīng)期的差異增加，且局部缺血心肌傳導(dǎo)延遲或阻滯，導(dǎo)致心肌細(xì)胞間復(fù)極的不均一性[16]；同時(shí)交感神經(jīng)在心室各部位興奮的不一致更進(jìn)一步加重這種變化[17]。此外缺血致局部心肌細(xì)胞膜鈉-鉀泵能源不足及細(xì)胞外低鈣，可使心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)，特別是復(fù)極化過(guò)程[17]。因此，缺血梗死使不同冠狀動(dòng)脈供應(yīng)部位的心肌細(xì)胞間復(fù)極離散度增大，造成STEMI患者在急性期易出現(xiàn)MVA[9，10，18]。而及時(shí)有效地恢復(fù)梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈血流，能改善存活心?。ǘ咝募　㈩D抑心肌、傷殘心?。┑碾娚砉δ?，減少M(fèi)VA發(fā)生的基質(zhì)[19]。Tpec是不同層心肌細(xì)胞跨壁復(fù)極離散度的反映，缺血導(dǎo)致該值增大時(shí)心室容易出現(xiàn)早后除極、折返，引發(fā)MVA[3]。理論上STEMI患者行PCI使冠狀動(dòng)脈血流再通后，可能會(huì)縮短Tpec，減少M(fèi)VA的發(fā)生。然而目前關(guān)于急性心肌梗死患者PCI對(duì)心電活動(dòng)影響的研究結(jié)果存在很大差異。Cinca等[20]研究表明心肌梗死12～24 h內(nèi)心室復(fù)極離散度會(huì)增加（心電圖表現(xiàn)為QT間期離散度延長(zhǎng)），在4～5 d后逐漸恢復(fù)至正常。Haarmark等[8]則發(fā)現(xiàn)PCI未能降低STEMI患者的Tpe，術(shù)前Tpe>100 ms的患者長(zhǎng)期死亡率增加。其它的一些研究[9，10，18]認(rèn)為復(fù)極離散度異常增大，提示梗死部位有存活心肌，及時(shí)行血運(yùn)重建能減少梗死面積，降低區(qū)域性復(fù)極差異，增加心臟的電穩(wěn)定性，即Tpe術(shù)后能明顯降低。本次研究發(fā)現(xiàn)，STEMI患者的Tpec在PCI前后減小越明顯，MVA的發(fā)生率會(huì)較低，可能的原因?yàn)椋翰糠諷TEMI患者雖經(jīng)PCI治療后心肌缺血能夠得到改善，但由于心肌缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、缺血區(qū)域過(guò)大，導(dǎo)致心肌電活動(dòng)異?；謴?fù)緩慢或沒(méi)有得到恢復(fù)，術(shù)后Tpec無(wú)明顯縮短，發(fā)生MVA的可能性明顯增加。Tpec降低明顯的患者，其存活心肌電生理功能逐漸恢復(fù)，心室的跨壁復(fù)極離散度減小，使MVA的風(fēng)險(xiǎn)較低。在對(duì)PCI后不同Tpec組的比較結(jié)果表明，Tpec≥100 ms組患者的病變嚴(yán)重程度總體上高于Tpec<100 ms組，提示心功能不全可能會(huì)通過(guò)影響患者PCI后心電活動(dòng)的改變[21]，增加預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。另外行PCI后出現(xiàn)TIMI血流0～1級(jí)的STEMI患者，發(fā)生MVA的風(fēng)險(xiǎn)明顯較冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)者（TIMI血流2或3級(jí)）高，此類(lèi)患者中大部分術(shù)后Tpec未降至100 ms以下，提示Tpec的降低可能會(huì)對(duì)判斷PCI后冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)情況有作用，但這需要進(jìn)一步地研究證實(shí)。

既往研究也表明，異常增大的Tpec是急性心肌梗死患者發(fā)生惡性電生理事件的預(yù)測(cè)因素[9，18]，也與患者左心室重構(gòu)的發(fā)生密切相關(guān)（OR=8.49，95%CI： 3.42～21.03）[21]。本次結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCI后Tpec持續(xù)高于100 ms是發(fā)生MVA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步說(shuō)明Tpec對(duì)心肌缺血的評(píng)估和室性心律失常的預(yù)測(cè)可能有一定臨床價(jià)值。近來(lái)有研究初步對(duì)能降低Tpec的干預(yù)措施進(jìn)行了探索[22]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊對(duì)Tpec的降低有效，可增加心肌電活動(dòng)的穩(wěn)定性。然而β受體阻滯劑能否改善Tpec使患者受益，尚不明確。

研究的局限性如下：（1）研究對(duì)象不是臨床試驗(yàn)下有嚴(yán)格納入條件的樣本，存在選擇偏倚，但因?yàn)樗谢颊呔鶠檎鎸?shí)世界的病例，可反映一定的臨床實(shí)際情況。（2）研究未對(duì)患者出院后的情況進(jìn)行隨訪(fǎng)。由于60%的MVA發(fā)生在STEMI患者入院后2 d內(nèi)[2]，連續(xù)監(jiān)測(cè)患者住院期間Tpec變化仍有重要的實(shí)用價(jià)值。（3）研究為小樣本、單中心的分析，尚需更大規(guī)模的前瞻性研究進(jìn)一步確定Tpec與MVA的關(guān)系。

總之，對(duì)STEMI患者入院后進(jìn)行Tpec的動(dòng)態(tài)觀(guān)察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)PCI后Tpec恢復(fù)緩慢者，有助于鑒別出住院期間發(fā)生MVA的高風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)其采取積極的治療策略，可能會(huì)進(jìn)一步改善STEMI患者的預(yù)后。

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The Changing Process of Tpeak-tend Interval in Acute STEMI Patients Before and After PCI With the Relationship to Malignant Ventricular Arrhythmia

LIU Ji-yuan, NIU Xiao-wei, ZHANG Yi-ming, LI Xin-xin, JIANG Jun-shi, MA Xin-hui, LI Mei-ling, YAO Ya-li.
The First Clinical Medical College of Lanzhou University, Lanzhou (730000), Gansu, China

YAO Ya-li, Email: yaoyalifs@163.com

Objective: To investigate the changing process of Tpeak-Tend interval (Tpec) in acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI) patients before and after percutaneous coronary intervention (PCI) with the relationship to malignant ventricular arrhythmias (MVA).Methods: A total of 494 acute STEMI patients with PCI were enrolled. Tpec was recorded before PCI; 1h, 6h, 12h, 48h post-PCI and at the time of discharge. According to weather post-PCI Tpec reduced to 100 ms, the patients were divided into 2 groups: Tpec≥100 ms group, n=73 and Tpec<100 ms group, n=421, the incidence rate of MVA was compared between 2 groups. Based on post-PCI MVA occurrence, the patients were divided into another set of 2 groups: MVA group, n=94 and Non-MVA group, n=400, the changing process of Tpec before and after PCI with the relationship to MVA were assessed. Risk factors for MVA occurrence were studied by multivariate Logistic regression analysis.Results: The post-PCI incidence rate of MVA was higher in Tpec≥100 ms group than Tpec<100 ms group (34.2% vs 9.3%), P<0.05. In MVA group, Tpec was slowly decreased with fluctuation trend; in Non-MVA group, Tpec was decreased to<100 ms at 6h post-PCI with gradually decline trend, P<0.05. After PCI, Tpec≥100 ms persistently was the independent risk factor for MVA occurrence (OR=4.79, 95% CI 2.28-10.08, P<0.05).Conclusion: Post-PCI Tpec persistently and slowly decreasing (≥100ms) was a risk factor for MVA occurrence in acute STEMI patients, which had certain reference value for the risk stratification in clinical practice.

Electrocardiogram; Arrhythmia; Myocardial infarction

2016-05-19）

（編輯：王寶茹）

730000 甘肅省蘭州市，蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（劉吉園、牛小偉、李欣欣、蔣均仕、馬新慧、李美玲）；蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科（張益銘、姚亞麗）

劉吉園 住院醫(yī)師 碩士 主要從事冠心病發(fā)病機(jī)制及治療相關(guān)研究 Email: 1025610668@qq.com 通迅作者：姚亞麗Email:yaoyalifs@163.com

R54

A

1000-3614（2017）02-0132-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.02.005

方法：納入接受PCI的STEMI患者494例，分別在PCI前、PCI后（1 h、6 h、12 h、24 h、48 h）、出院時(shí)記錄Tpec。根據(jù)患者PCI后Tpec是否降至100 ms分為T(mén)pec≥100 ms組（n=73）和Tpec<100 ms組（n=421），比較兩組患者的MVA發(fā)生率。根據(jù)患者PCI后是否發(fā)生MVA又分為MVA組（n=94）和無(wú)MVA組（n=400），分析PCI前后Tpec變化過(guò)程與MVA發(fā)生的關(guān)系。采用Logistic多因素回歸分析發(fā)生MVA的危險(xiǎn)因素。

結(jié)果：STEMI患者PCI后，Tpec≥100 ms組較Tpec<100 ms組的MVA發(fā)生率明顯增高（34.2% vs 9.3%，P<0.05）。發(fā)生MVA的STEMI患者PCI后Tpec降低緩慢且呈波動(dòng)趨勢(shì)，而無(wú)MVA的患者在術(shù)后6 h即降至100 ms以下，呈逐漸下降趨勢(shì)（P<0.05）。PCI后Tpec持續(xù)高于100 ms是發(fā)生MVA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（比值比=4.79，95%可信區(qū)間：2.28～10.08，P<0.05） 。

結(jié)論：STEMI患者PCI后Tpec持續(xù)降低緩慢（≥100 ms）是發(fā)生MVA的危險(xiǎn)因素，對(duì)于STEMI患者的危險(xiǎn)分層具有一定參考價(jià)值。