王存志，任書文，閆一團(tuán)

經(jīng)皮穴位電刺激治療腦卒中后急迫性尿失禁觀察

王存志，任書文，閆一團(tuán)

目的 觀察經(jīng)皮穴位電刺激治療腦卒中后急迫性尿失禁的臨床療效。方法 將60例腦卒中后急迫性尿失禁病人隨機(jī)分為治療組和對照組，各30例。治療組給予經(jīng)皮穴位電刺激治療，對照組給予酒石酸托特羅定口服治療，治療3周后觀察治療效果。結(jié)果 治療結(jié)束后，治療組與對照組在72 h排尿日志指標(biāo)和膀胱容量測定指標(biāo)方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組治療總有效率亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)皮穴位電刺激可有效改善腦卒中后急迫性尿失禁癥狀，提高病人生活質(zhì)量。

腦卒中；尿失禁；經(jīng)皮穴位電刺激；排尿日志

尿失禁是指膀胱不受意識控制發(fā)生排空，尿液由尿道自行流出，是腦卒中急性期常見的并發(fā)癥。研究表明，腦卒中發(fā)病后40%～60%病人出現(xiàn)尿失禁癥狀，至出院時(shí)降為25%，1年后仍有15%存在尿失禁癥狀[1]，隨時(shí)間推移和腦神經(jīng)功能的修復(fù)，尿失禁發(fā)生率逐步下降。尿失禁可引起感染、壓瘡等并發(fā)癥，嚴(yán)重限制了病人的日?；顒?dòng)，干擾病人的生活質(zhì)量和康復(fù)進(jìn)程，是腦卒中病人預(yù)后不良和死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。

由于臨床醫(yī)師對腦卒中后尿失禁缺乏足夠認(rèn)識，多采用留置導(dǎo)尿、行為訓(xùn)練、藥物治療及針灸等方法保守治療，等待功能自行恢復(fù)及癥狀好轉(zhuǎn)，缺乏統(tǒng)一的治療方案且療效欠佳。我院針對腦卒中后尿失禁的不同類型，選取最常見急迫性尿失禁采用經(jīng)皮穴位電刺激的方式進(jìn)行治療，并與口服托特羅定組進(jìn)行比較，評估其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2]，經(jīng)顱腦CT和/或MR確診為腦卒中；符合《泌尿外科學(xué)》中“急迫性尿失禁”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腦卒中前排尿正常，腦卒中后出現(xiàn)不同程度急迫性尿失禁；③年齡55歲～70歲，病程≥5 d；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中前存在尿失禁、尿頻等下尿路癥狀；②存在結(jié)石、膀胱炎等可能導(dǎo)致尿失禁者；③失語、認(rèn)知功能障礙，不能完成溝通交流者；④急性尿潴留需留置導(dǎo)尿管者；⑤治療穴位區(qū)皮膚存在壓瘡、皮炎等病變者。

1.2 一般資料 選取2013年3月—2015年6月我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦卒中后尿失禁病人60例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為治療組和對照組，各30例，兩組人口學(xué)特征和基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組人口學(xué)特征及基線資料比較

1.3 治療方法 對照組給予酒石酸托特羅定片(南京美瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20000602)每次2 mg，2次/日口服。治療組給予經(jīng)皮穴位電刺激治療，采用經(jīng)皮電刺激治療儀(南京濟(jì)生醫(yī)療科技有限公司HANS-100B型)，治療穴位：膀胱俞(雙)、次髎(雙)、關(guān)元、中極、三陰交(患側(cè))、委中(患側(cè))。操作方法：成對穴位各為一組，關(guān)元和中極、三陰交和委中各為一組，酒精清潔皮膚后粘貼電極貼片，連接正負(fù)電極通路，治療頻率為2/100 Hz，疏密波交替輸出，刺激強(qiáng)度為(15～25) mA，以病人局部產(chǎn)生輕微疼痛感為宜，每次30 min，每日治療2次。兩組均治療3周后觀察效果。

1.4 觀察指標(biāo) ①72 h排尿日志指標(biāo)：記錄治療前后晨07：00開始連續(xù)72 h排尿日記，觀察總排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)、夜尿次數(shù)及平均單次排尿量等指標(biāo)。②膀胱容量測定指標(biāo)：于治療前后采用B超測定膀胱初始感覺量、膀胱最大容量和殘余尿量等指標(biāo)。③臨床療效[4]。痊愈：能自主控制排尿，無尿失禁；顯效：尿失禁程度顯著改善，評估提高2度；有效：尿失禁程度有所改善，評估提高1度；無效：尿失禁程度較前無改善。

2 結(jié) 果

2.1 72 h排尿日志指標(biāo)比較(見表2) 兩組治療后72 h排尿日志各指標(biāo)與治療前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療組與對照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 兩組72 h排尿日志指標(biāo)比較(±s)

2.2 兩組膀胱容量測定指標(biāo)比較(見表3) 兩組治療后膀胱初感充盈量、膀胱最大充盈量和殘余尿量與治療前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療組與對照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表3 兩組膀胱容量測定指標(biāo)比較(±s) mL

2.3 兩組臨床療效比較(見表4) 治療組總有效率明顯高于對照組(χ2=4.356，P=0.037)。

表4 兩組臨床療效比較 例(%)

3 討 論

腦卒中發(fā)生后，如位于額葉和腦干的排尿反射高級中樞受到損傷，導(dǎo)致其對位于骶髓的低級排尿中樞的抑制下降，引起膀胱逼尿肌的無抑制收縮。從尿動(dòng)力學(xué)方面表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進(jìn)，膀胱在低容量時(shí)即發(fā)生強(qiáng)烈收縮從而導(dǎo)致急迫性尿失禁[5-6]，腦卒中后尿失禁的發(fā)生和恢復(fù)，與腦部病灶的部位、大小、嚴(yán)重程度及年齡等因素密切相關(guān)，大腦額葉梗死、大面積梗死的病人更易發(fā)生尿失禁且恢復(fù)緩慢。目前腦卒中急性期治療側(cè)重于生命體征和肢體功能的恢復(fù)，尿失禁尚未引起足夠重視，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究主要集中在腦卒中后尿失禁尿動(dòng)力學(xué)評估、電刺激療法和改進(jìn)集尿裝置提高生活質(zhì)量等方面。常規(guī)治療方法行為訓(xùn)練受到病人肢體和認(rèn)識功能的影響，且發(fā)揮作用所需時(shí)間較長，抗膽堿能藥物托特羅定等可降低膀胱逼尿肌的反射亢進(jìn)，增加膀胱容量，但口干、便秘等副反應(yīng)限制了其臨床應(yīng)用[7]。目前國內(nèi)外研究較多的為電刺激療法。

中醫(yī)理論中尿失禁屬“遺溺”“小便不禁”的范疇，腦卒中因病人正氣虛弱，臟腑功能失調(diào)，致瘀血內(nèi)阻、痰熱內(nèi)生、上沖犯腦而發(fā)病，肝腎氣虛為本，痰濕血瘀為標(biāo)，腦卒中后尿失禁本質(zhì)為腦卒中在泌尿系統(tǒng)的癥狀表現(xiàn)，病人因氣血虛弱，正氣虧損，加之久臥傷氣，痰濁瘀血阻于脈絡(luò)，致髓海失養(yǎng)，沖任不固，腎虛而下焦?jié)窭洌荒苤破渌?，膀胱開闔失功，引發(fā)遺溺。其病位在膀胱，以肝腎虧虛、下元不固為本，瘀血、痰濕蓄于膀胱為標(biāo)，治療中應(yīng)強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治，既要補(bǔ)氣扶正強(qiáng)調(diào)整體治療，又要祛膀胱痰瘀注重局部治療?？v觀中醫(yī)近10年對腦卒中后尿失禁的研究現(xiàn)狀，單純中藥治療報(bào)道極少，針灸治療取得一定療效，但取穴各異，缺乏規(guī)范化治療手段[8]。

針刺作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，在腦卒中后尿失禁的治療方面具有確切療效。周國贏等[9]選用腎俞、膀胱俞等穴位采用電針治療腦卒中后尿失禁，在近期和遠(yuǎn)期均表現(xiàn)出良好的治療效果，優(yōu)于單純西藥口服治療。候小勤等[10]對比溫針灸八髎穴和常規(guī)針刺中極、腎俞等穴位的治療效果，發(fā)現(xiàn)溫針灸八髎穴具有顯著的整體療效優(yōu)勢，降低病人尿失禁的程度。本研究針對腦卒后急迫性尿失禁選取治療穴位，其中膀胱俞為膀胱的背俞穴，刺激之可清利濕熱，通調(diào)膀胱排尿功能；次髎屬足太陽膀胱經(jīng)，可疏導(dǎo)水液，清利下焦?jié)駸?，關(guān)元為元陰元陽交關(guān)之處，可培元固本，補(bǔ)益下焦，中極為膀胱募穴，善治小便不利，遺溺不禁諸癥，三陰交系足太陰、厥陰、少陰之會，可補(bǔ)腎調(diào)肝，健脾益血，委中穴為膀胱經(jīng)之合穴，可疏調(diào)足太陽膀胱經(jīng)氣，通調(diào)水道。諸穴合用體現(xiàn)了中醫(yī)“標(biāo)本兼治”的治療原則，起到補(bǔ)腎健脾，扶正固本，助髓海充實(shí)，恢復(fù)膀胱開闔功能。

近年來，電刺激療法治療尿失禁受到國內(nèi)外學(xué)者的較多關(guān)注，多通過0～1 000 Hz低頻電抑制逼尿肌過度活動(dòng)，增加盆底肌張力，改善尿失禁狀態(tài)。電刺激可分為經(jīng)皮、內(nèi)置式和侵入式等方法，經(jīng)皮電刺激雖效果不如后兩者直接，但具有操作簡便，不侵入，無不良反應(yīng)的特點(diǎn)，研究證實(shí)在治療腦卒中后尿失禁方面具有很好的療效，特別適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用[11]。電刺激治療點(diǎn)多選在恥骨上區(qū)、骶孔體表投影區(qū)和脛神經(jīng)分布區(qū)等。劉藝等[12]采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療腦卒中后尿失禁，病人日常生活活動(dòng)能力評分和尿流動(dòng)力學(xué)檢查指標(biāo)明顯高于常規(guī)治療組，尿失禁癥狀顯著改善，在停止治療后的特定時(shí)間段內(nèi)，仍可促進(jìn)神經(jīng)可塑性的延續(xù)。本研究從中醫(yī)理論的辨證論治和整體觀出發(fā)，將電刺激納入中醫(yī)理論體系，依據(jù)腦卒中后急迫性尿失禁肝腎虧虛的特點(diǎn)選取穴位作為刺激點(diǎn)，電流刺激穴位彌補(bǔ)了針刺不能直接使膀胱產(chǎn)生本體沖動(dòng)、刺激量難達(dá)治療閾值的缺點(diǎn)，同時(shí)膀胱俞和次髎位于骶孔的體表投影區(qū)，關(guān)元和中極位于恥骨上區(qū)，三陰交和委中位于脛神經(jīng)的走行區(qū)，亦符合電刺激治療點(diǎn)的選取原則。以B超測量膀胱不同時(shí)期容量和排尿日志作為評測指標(biāo)，較之各類排尿評估量表客觀性更強(qiáng)。從結(jié)果來看，采用經(jīng)皮穴位電刺激治療3周后病人72 h排尿日志指標(biāo)和膀胱容量測定指標(biāo)均較對照組改善明顯，說明經(jīng)皮穴位電刺激喚醒了膀胱因腦神經(jīng)損傷喪失的感覺和運(yùn)動(dòng)功能，抑制了膀胱逼尿肌的過度收縮，從而達(dá)到控制排尿的目的。

由于腦卒中后尿失禁的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，缺乏統(tǒng)一的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究局限于臨床癥狀的觀察治療，未能采用大樣本、雙盲、雙中心的方法進(jìn)行研究，限于條件未能將尿動(dòng)力學(xué)作為療效評價(jià)指標(biāo)，對研究結(jié)果的科學(xué)性產(chǎn)生了一定影響，仍需理論創(chuàng)新和經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)歸納。隨著臨床對腦卒中后語言功能、認(rèn)知功能及日常生活能力方面治療的進(jìn)展，尿失禁必將受到從業(yè)人員的重視，隨著對尿失禁認(rèn)識的提高和臨床應(yīng)用擴(kuò)展，怎樣將電刺激和穴位經(jīng)絡(luò)兩種治療方法更加有效地結(jié)合，從而達(dá)到最佳治療效果，也將會成為研究方向之一。

[1] 劉藝，許綱，黃敬.不同頻率經(jīng)皮神經(jīng)電刺激改善腦卒中后尿失禁的比較[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2015，21(5)：562-565.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)科分會全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中國實(shí)用內(nèi)科學(xué)，1997，17(5)：312..

[3] 吳階平.泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：1249.

[4] 王金果，李偉，李鵬.針刺聯(lián)合生物反饋電刺激治療腦卒中后尿失禁療效分析[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2014，29(4)：31-32.

[5] 田瑞振，高雅.電針治療腦卒中后尿失禁的研究進(jìn)展[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2014，29(4)：48-51.

[6] 李彥麗，武如冰.卒中后尿失禁[J].國際腦血管病雜志，2014，22(8)：637-640.

[7] 劉蘭群，李惠蘭，陳之罡，等.隔鹽隔姜灸神闕穴治療腦卒中后急迫性尿失禁的效果觀察[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2015，21(4)：475-478.

[8] 劉蘭群，李惠蘭.腦卒中后排尿障礙的中西醫(yī)治療[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2013，19(11)：1036-1038.

[9] 周國贏，王明盛，陶華，等.電針治療腦卒中后尿失禁病人46例的臨床療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2012，34(6)：462-464.

[10] 候小勤，陳日新.溫針灸八髎穴與針刺治療腦卒中后尿失禁對照研究[J]．亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2014，10(16)：42-43.

[11] 魏清川，奚穎，馬惠，等.體表電刺激治療急性腦卒中后排尿障礙的臨床觀察[J]．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，27(3)：235-239.

[12] 劉藝，趙延欣，許云飛，等.經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療腦卒中后尿失禁[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，33(3)：105-108.

(本文編輯王雅潔)

河北省邢臺市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.2014ZC092)

河北省臨西縣下堡寺中心衛(wèi)生院(河北邢臺 054900)，

E-mail：xbswcz@sina.com

R743.3 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.03.036

1672-1349(2017)03-0376-04

2016-01-16)

引用信息：王存志，任書文，閆一團(tuán).經(jīng)皮穴位電刺激治療腦卒中后急迫性尿失禁觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(3)：376-379.