王 斌，李建民，殷屹崗，顧愛琴，王如珠 林 杰

替格瑞洛對急性ST段抬高型心肌梗死病人急診PCI的療效及安全性研究

王 斌，李建民，殷屹崗，顧愛琴，王如珠 林 杰

目的 探討替格瑞洛在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)ICUB病人中的臨床療效及安全性。方法 將200例STEMI行急診PCI病人分為替格瑞洛及氯吡格雷組(n=100)，分別予以替格瑞洛及氯吡格雷治療，觀察兩組術(shù)后即刻冠脈無復(fù)流發(fā)生率、術(shù)后3個(gè)月主要心血管不良事件(MACE)、出血事件、血紅蛋白、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、血小板計(jì)數(shù)、藥物不良反應(yīng)。結(jié)果 兩組基礎(chǔ)臨床情況和造影特征無明顯差異。替格瑞洛組在術(shù)后即刻冠脈無復(fù)流發(fā)生率明顯低于氯吡格雷組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)，在術(shù)后3個(gè)月主要心血管事件低于氯吡格雷組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3個(gè)月出血事件高于氯吡格雷組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組數(shù)據(jù)在術(shù)后3個(gè)月血紅蛋白無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，替格瑞洛組血小板計(jì)數(shù)高于氯吡格雷組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在藥物不良反應(yīng)方面，替格瑞洛組高于氯吡格雷組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.118)，術(shù)后3個(gè)月LVEF替格瑞洛組高于氯吡格雷組(P=0.019)。結(jié)論 急診PCI術(shù)前負(fù)荷替格瑞洛要優(yōu)于氯吡格雷，且有利于預(yù)后，可以減少M(fèi)ACE事件發(fā)生，替格瑞洛不良反應(yīng)比氯吡格雷多見，但基本是安全的、可控的。

急性心肌梗死；替格瑞洛；經(jīng)皮冠脈介入；無復(fù)流；安全性

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月—2015年12月泰州市人民醫(yī)院胸痛中心收治的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人，且同意行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈(PCI)病人200例。入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀出現(xiàn)12 h內(nèi)的STEMI病人伴2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段持續(xù)抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn)：任何使用阿司匹林及氯吡格雷、替格瑞洛禁忌證，嚴(yán)重出血傾向、一個(gè)月內(nèi)外科大手術(shù)病史、腎衰(CKD-3期以上)、惡性腫瘤、術(shù)前24 h內(nèi)接受了靜脈溶栓的病人。

1.2 方法 先完全隨機(jī)化200例數(shù)據(jù)，根據(jù)隨機(jī)化數(shù)據(jù)病人分別接受替格瑞洛或氯吡格雷治療。試驗(yàn)組術(shù)前予以替格瑞洛負(fù)荷劑量180 mg口服，隨后的劑量為90 mg每日1次維持。氯吡格雷組中術(shù)前600 mg負(fù)荷劑量口服，隨后使用75 mg每日1次維持劑量。術(shù)前使用阿司匹林300 mg負(fù)荷劑量口服，后阿司匹林100 mg維持劑量。病人負(fù)荷劑量藥物后在知情同意下即刻行冠狀動(dòng)脈造影及PCI治療。所有病人除以上治療外，住院后均常規(guī)使用他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻斷劑等。所有病人均密切隨訪3個(gè)月。兩組年齡、性別、入院時(shí)體重指數(shù)(BMI)、高血壓、糖尿病、吸煙、高血脂，血紅蛋白、血小板、罪犯血管、病情分級(jí)(Killip分級(jí))、發(fā)病時(shí)間等無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人入院時(shí)基線資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后即刻冠脈無復(fù)流發(fā)生率(TIMI血流0～1級(jí))；術(shù)后3個(gè)月主要心血管不良事件(MACE)；包括全因死亡、非致死性心肌梗死和靶血管再次血運(yùn)重建；術(shù)后3個(gè)月出血事件(消化道出血、腦出血、穿刺點(diǎn)嚴(yán)重出血、咯血等)；術(shù)后3個(gè)月血紅蛋白；術(shù)后3個(gè)月左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)比較；術(shù)后3個(gè)月血小板計(jì)數(shù)；藥物不良反應(yīng)，包括胃腸道反應(yīng)、鼻出血、呼吸困難等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)資料，兩組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，定性計(jì)數(shù)資料以 χ2檢驗(yàn)，若P<0.05 則表明兩組間的數(shù)據(jù)區(qū)別明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

替格瑞洛組在術(shù)后即刻冠脈無復(fù)流發(fā)生率低于氯

吡格雷組(P=0.017)。術(shù)后3個(gè)月血紅蛋白無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，替格瑞洛組血小板計(jì)數(shù)要高于氯吡格雷組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在藥物不良反應(yīng)方面，替格瑞洛組要高于氯吡格雷組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.118)，術(shù)后3個(gè)月LVEF替格瑞洛組要高于氯吡格雷組(P=0.019)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后3個(gè)月指標(biāo)比較

3 討 論

STEMI是臨床致死率極高的一種疾病，隨時(shí)可能致命，且致殘率高，急診PCI是開通閉塞冠脈血管有效手段，術(shù)前應(yīng)用快速強(qiáng)效抗血小板聚集藥物是防止急診PCI術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流、支架血栓、再發(fā)心肌梗死的保證。目前胸痛中心在國內(nèi)廣泛接受，其核心就是“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”理念，有研究顯示，氯吡格雷即使負(fù)荷600 mg，最快需要2 h開始抑制血小板聚集活性，6 h開始達(dá)到最大藥效[1]，但是，目前我院平均D-TO-B時(shí)間為81.2 min，急診手術(shù)完成后氯吡格雷也不能達(dá)到最大療效，有研究顯示[2]，氯吡格雷在大部分種群中存在氯吡格雷抵抗，存在急性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

從急診PCI手術(shù)要求來看，國際要求D-TO-B時(shí)間小于90 min，而氯吡格雷起效時(shí)間已超過120 min，替格瑞洛起效時(shí)間因不需要肝臟轉(zhuǎn)化，小于30 min，最大藥效2 h生成[3]，有利于急診手術(shù)開展，有效預(yù)防急性支架內(nèi)血栓形成，有利于手術(shù)的順利完成，預(yù)防無復(fù)流發(fā)生率。本研究中發(fā)現(xiàn)同等手術(shù)條件下，替格瑞洛組無復(fù)流發(fā)生率低于氯吡格雷組，雖然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與樣本量過小相關(guān)。同時(shí)，急診服用氯吡格雷600 mg需要8片，而替格瑞洛僅需2片，病人服用的依從性較高，服用后胃腸道反應(yīng)要明顯減少。

Velders等[4]研究4 949例急性心肌梗死病人服用替格瑞洛近一年后認(rèn)為替格瑞洛相較于氯吡格雷是安全的、有效的。替格瑞洛罕見的顱內(nèi)出血的發(fā)生往往是致死性，本研究替格瑞洛發(fā)現(xiàn)一例顱內(nèi)出血病人，但停藥后予以對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)，出血吸收。本研究中發(fā)現(xiàn)替格瑞洛不良反應(yīng)比氯吡格雷明顯增加，主要表現(xiàn)為鼻出血及呼吸困難，大多數(shù)鼻出血病人停用3 d后癥狀消失，后改用氯吡格雷無明顯鼻出血，而呼吸困難病人繼續(xù)服用一周以上，癥狀消失。有研究顯示[5]替格瑞洛抗血小板作用是可逆的，停藥后抗血小板作用迅速消失。其抗血小板作用的消退比不可逆P2Y12 抑制劑氯吡格雷快，停用替格瑞洛后循環(huán)中所有血小板聚集功能可很快恢復(fù)。兩組病人血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)未見下降，考慮出血影響不大，對血小板無明顯損傷。

預(yù)后方面，替格瑞洛組病人術(shù)后3個(gè)月MACE事件較氯吡格雷組少，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與氯吡格雷抵抗導(dǎo)致病人出現(xiàn)支架內(nèi)血栓有關(guān)，而術(shù)后3個(gè)月的LVEF較氯吡格雷組增加明顯，可能與替格瑞洛急診PCI時(shí)起效快，手術(shù)無復(fù)流下降有關(guān)。

急診PCI術(shù)前負(fù)荷替格瑞洛要優(yōu)于氯吡格雷，且有利于預(yù)后，可以減少M(fèi)ACE事件發(fā)生，替格瑞洛不良反應(yīng)較氯吡格雷多見，但基本是安全的、可控的。要注意年齡較大、既往有腦血管意外、鼻出血病人，建議服用替格瑞洛密切觀察。

[1] Wallentin L，Becker RC，Budaj A，et al.Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes[J].N Engl J Med，2009，36(11)：1045 - 1057.

[2] Barysheva VO，Ketova GG.Pharmacogenetic testing in population of South Ural[J].Int J Risk Saf Med，2015，27(Suppl 1)：s25-26.

[3] Gurbel PA，Bliden KP，Butler K，et al.Randomized double-blind assessment of the ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease：the ONSET /OFFSET study[J].Circulation，2009，120(25)：2577 - 2585.

[4] Velders MA，Abtan J，Angiolillo DJ，et al.Safety and efficacy of ticagrelor and clopidogrel in percutaneous coronary intervention[J].Heart，2016，2015：308963.

[5] 馬穎艷，王艷霞，徐白鴿，等.替格瑞洛用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者抗血小板治療短期內(nèi)的有效性和安全性研究[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2014，22(6)：380 -383.

(本文編輯王雅潔)

Clinical Efficacy and Safety of Ticagrelor in Patients with Acute STEMI-Underwent Emergency PCI

Wang Bin，Li Jianmin，Yin Yigang，Gu Aiqin，Wang Ruzhu，Lin Jie

Jiangsu Taizhou People’s Hospital，Taizhou 225300，Jiangsu，China

Li Jianmin

Objective To explore the clinical efficacy and safety of ticagrelor in acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) underwent emergency percutaneous coronary intervention (PCI).Methods Two hundreds patients with STEMI underwent emergency PCI were randomly divided into two groups：ticagrelor group (n=100) treated with ticagrelor，and clopidogrel group (n=100) treated with clopidogre for 3 months.The incidence of coronary no reflow，major adverse cardiovascular events (MACE)，bleeding events，hemoglobin，left ventricular ejection fraction (LVEF)，platelet count，adverse drug reactions were observed.Results The incidence of immediate coronary no reflow in ticagrelor group was obviously lower than that in clopidogrel group (P=0.017).The incidence of MACE after 3 months in ticagrelor group was lower than that in clopidogrel group，but there was no difference between two groups (P>0.05).The incidence of bleeding events in ticagrelor group was higher than that in clopidogrel group，but there was no difference between two groups (P>0.05).There was no significant difference in hemoglobin between two groups (P>0.05).The platelet count in ticagrelor group was higher than that in clopidogrel group.The incidence of adverse drug reactions in ticagrelor group was higher than that in clopidogrel group，but there was no difference between two groups (P=0.118).LVEF in ticagrelor group was higher than that in clopidogrel group (P=0.019).Conclusion Loading for ticagrelor before emergency PCI is superior to clopidogrel，and is helpful for prognosis，can reduce MACE event occurs.It is safe and controlled.

acute myocardial infarction；ticagrelor；percutaneous coronary intervention；no reflow；security

江蘇省科技廳支撐計(jì)劃項(xiàng)目(No.H201562)；泰州市科技局支撐項(xiàng)目

江蘇省泰州市人民醫(yī)院(江蘇泰州225300)

李建民，E-mail：444517578@qq.com

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.03.021

1672-1349(2017)03-0335-03

2016-05-22)

引用信息：王斌，李建民，殷屹崗，等.替格瑞洛對急性ST段抬高型心肌梗死病人急診PCI的療效及安全性研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(3)：335-337.