畢小霞 沈鐵柱

·臨床報(bào)道·

超聲低、高頻率聯(lián)合應(yīng)用診斷上消化道穿孔的價(jià)值

Value of diagnosing upper gastrointestinal perforation by low-frequency ultrasound combined with high-frequency ultrasound

畢小霞 沈鐵柱

上消化道穿孔是最常見的急腹癥之一，明確診斷是臨床制定治療方案的關(guān)鍵。X線腹片檢查發(fā)現(xiàn)氣腹是診斷本病的重要征象，但不能確定穿孔部位［1］。本組回顧性分析經(jīng)我院手術(shù)確診的45例上消化道穿孔患者的超聲檢查情況，旨在探討低、高頻超聲聯(lián)合應(yīng)用對(duì)其的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2007年1月至2013年10月我院收治的45例上消化道穿孔患者，其中男40例，女5例，年齡5～80歲，平均45歲。所有患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，行低、高頻超聲聯(lián)合檢查及X線檢查。

二、儀器與方法

使用GE Logiq 200、Philips HD 11XE及iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，低頻探頭頻率1～5 MHz；高頻探頭頻率5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位、半側(cè)臥位、側(cè)臥位及半坐位，探查肝脾區(qū)域前緣、劍突下隱窩、肝胃間隙、膽囊窩、肝門處、肝腎隱窩、脾腎隱窩、右下腹、腸間隙、盆腔及膀胱周圍，仔細(xì)觀察膈下肝、脾前緣有無氣體所致的多重反射；左半側(cè)臥位時(shí)膈肌上下方有無呈階梯狀分布的氣體多重反射；高頻探頭觀察疼痛區(qū)域的局部腹壁下有無氣體多重反射。低、高頻超聲分別觀察上腹部疼痛區(qū)域局部胃、腸壁有無“=”樣連續(xù)中斷現(xiàn)象；有無包塊樣回聲；觀察膽囊窩、肝門處、肝腎隱窩、脾腎隱窩、腸間隙及盆腔等有無游離液體，同時(shí)觀察近場及遠(yuǎn)場區(qū)域腹腔積液內(nèi)部及邊緣的小氣泡樣回聲。

結(jié)果

一、超聲診斷情況

45例上消化道穿孔患者中，胃穿孔15例（前壁穿孔13例，后壁穿孔2例），十二指腸前壁穿孔30例。本組低、高頻超聲聯(lián)合檢查顯示陽性征象44例（98%），確定腹腔游離氣體43例（96%），正確定位穿孔位置43例（96%），腹腔積液44例（98%）。1例患者超聲征象完全陰性，術(shù)后診斷為胃后壁穿孔。X線檢出膈下游離氣體38例（84%），漏診7例。

二、超聲表現(xiàn)

1.腹腔游離氣體超聲表現(xiàn)：肝、脾前緣間隙、劍突下隱窩等腹腔高處沿腹壁軟組織下呈“橫紋狀”多重帶狀強(qiáng)回聲（圖1），本組40例可見以膈肌為分界的、呈階梯狀分布于膈肌上下方的“雙層氣體征”（圖2）。43例膽囊窩、肝門處及肝腎隱窩局限性腹腔積液處觀察邊緣及內(nèi)部可見游離氣體的“小氣泡征”（圖3），后伴彗星尾征，偶見移動(dòng)。

圖1 膈下大量游離氣體聲像圖

圖2 膈下游離氣體聲像圖

圖3 胃穿孔后肝腎隱窩積液內(nèi)“小氣泡征”聲像圖

2.上消化道穿孔部位超聲表現(xiàn)：本組43例局部胃或腸的管壁見“=”樣連續(xù)中斷現(xiàn)象，呈“雙軌征”（圖4）。10例周邊偶見團(tuán)塊狀或厚片狀、無邊界、呈彌漫霧狀中等稍強(qiáng)回聲或低回聲形成的“包裹征”，且包裹處偶見少許氣體樣回聲附著（圖5）。

3.腹腔積液超聲表現(xiàn)：本組44例肝周、膽囊窩、肝門處、肝腎隱窩、脾腎隱窩、右下腹、腸間隙及盆腔等均可見不規(guī)則無回聲區(qū)，其內(nèi)透聲欠佳，可見細(xì)點(diǎn)狀回聲漂浮，部分積液呈包裹樣無回聲，時(shí)間長可見分隔。

4.穿孔部位附近胃腸蠕動(dòng)減弱或消失。

圖4 十二指腸前壁穿孔聲像圖

圖5 胃前壁穿孔聲像圖

討論

上消化道穿孔是臨床常見的急腹癥之一，以往主要靠X線檢出膈下游離氣體作為本病的診斷依據(jù)［2］。但X線檢查未發(fā)現(xiàn)氣腹并不能排除消化道穿孔的可能，約有20%的患者穿孔后有無氣腹表現(xiàn)［3］。超聲能顯示X線未顯示的早期穿孔與少量腹腔游離氣體［4］，低、高頻超聲聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷準(zhǔn)確率［5］。筆者長期工作總結(jié)認(rèn)為：①膈下游離氣體在探頭加壓時(shí)氣體分散，探頭放松氣體又聚攏；不隨呼吸改變，體位不變時(shí)位置相對(duì)固定［6］。低、高頻超聲聯(lián)合掃查時(shí)，患者取左半側(cè)臥位可見膈肌上下方呈階梯狀依次分布的“雙層氣體征”，可作為膈下游離氣體診斷的重要依據(jù)。②當(dāng)穿孔較小或被周圍組織包裹，氣體在腸間隙被腸系膜等阻擋未能到達(dá)膈下時(shí)［7］，建議采用低、高頻超聲聯(lián)合掃查。低頻超聲著重于遠(yuǎn)場區(qū)域掃查，掃查圍繞上腹部疼痛區(qū)域，主要觀察膽囊窩、肝門處、肝腎隱窩遠(yuǎn)場區(qū)域的組織周邊及腹腔積液邊緣、內(nèi)部散在或聚集的“小氣泡征”［8］；高頻超聲能清晰地分辨出近場局限腹前壁、側(cè)壁腹膜下游離氣體回聲［9-10］。另高頻超聲應(yīng)著重探查上腹疼痛區(qū)域，觀察近場區(qū)域局限性腹腔積液的邊緣及內(nèi)部散在或聚集的“小氣泡征”，從而提高不典型腹腔游離氣體的檢出率。

腹腔游離氣體作為上消化道穿孔的診斷有其局限性。腹腔游離氣體并非均由腸道穿孔所致，如腹部手術(shù)后1周內(nèi)氣體未吸收、子宮輸卵管通氣術(shù)后、腹內(nèi)產(chǎn)氣細(xì)菌感染及腸氣囊腫癥破裂等均可致［11］，因此發(fā)現(xiàn)上消化道穿孔的部位是明確診斷的有力證據(jù)。本組術(shù)前低頻超聲掃查上腹部疼痛區(qū)域，43例患者均發(fā)現(xiàn)局部胃或腸的管壁“=”樣連續(xù)中斷現(xiàn)象（“雙軌征”），以此定位穿孔位置，術(shù)后均得以證實(shí)。其中2例患者膈下未見游離氣體，均在發(fā)現(xiàn)“雙軌征”后仔細(xì)觀察周邊發(fā)現(xiàn)“小氣泡征”，最后確診為上消化道穿孔，故此征象可作為上消化道穿孔定位的典型聲像圖特征。10例患者在“雙軌征”外側(cè)同時(shí)可見大網(wǎng)膜“包裹征”，包裹處偶見少許氣體樣回聲附著。這些征象均利于上消化道穿孔的定位。

本組漏診2例均系胃后壁穿孔，其中1例見腹腔積液，另1例超聲無陽性征象，分析原因：對(duì)胃后壁穿孔經(jīng)驗(yàn)不足；后壁穿孔游離氣體未進(jìn)入腹腔；穿孔小；小網(wǎng)膜囊積液、積氣少。

綜上所述，低、高頻超聲聯(lián)合應(yīng)用在上消化道穿孔診斷中可發(fā)現(xiàn)X線不能發(fā)現(xiàn)的游離氣體，且在上消化道穿孔定位中有著重要價(jià)值，可為臨床制定治療方案提供診斷依據(jù)。

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R656.6；R445.1

B

2015-07-21）

063100河北省唐山市，開灤總醫(yī)院林西醫(yī)院外科（畢小霞），超聲科（沈鐵柱）

沈鐵柱，Email：shentiezhu163@163.com