周昊 朱晨霞 周翔 朱巧英 吳鵬西 丁炎

·臨床研究·

常規(guī)超聲、彈性成像及超聲造影對乳腺局灶性纖維化的診斷與鑒別診斷價值

周昊 朱晨霞 周翔 朱巧英 吳鵬西 丁炎

目的 探討常規(guī)超聲、彈性成像及超聲造影對乳腺局灶性纖維化（FFB）的診斷與鑒別診斷價值。方法回顧性分析經(jīng)病理證實的17例FFB、49例乳腺浸潤性導管癌（IDC）及34例乳腺纖維腺瘤（FA）患者的常規(guī)超聲、彈性成像及超聲造影圖像特征，結果進行對比分析。結果FFB聲像圖表現(xiàn)為邊界不清、高回聲暈，后方回聲衰減及內部回聲不均勻的檢出率與IDC相近，但高于FA（P＜0.05）；FFB病灶內部鈣化灶及血流信號的檢出率低于IDC（P＜0.05）；FFB的彈性成像評分與IDC相近，但高于FA（P=0.000）。FFB超聲造影表現(xiàn)為病灶低增強，呈“晚進晚退”的征象均高于IDC和FA（均P＜0.05）；見扭曲大血管的征象均低于IDC和FA（P=0.000、0.042）。結論常規(guī)超聲及彈性成像對FFB與乳腺IDC的鑒別診斷有限，超聲造影對FFB鑒別診斷具有價值，應作為首選檢查方法。

超聲檢查；造影劑；彈性成像；乳腺纖維化，局灶性

乳腺局灶性纖維化（focal fibrosis of the breast，F(xiàn)FB）是間質組織因良性纖維化增生而形成無包膜的局限性病灶，一般認為是在乳腺纖維腺病的病理基礎上進一步纖維增生，臨床及影像學檢查易誤診為乳腺癌［1-3］。國內外有關FFB超聲特征的文獻［4-6］報道甚少，本研究回顧性分析17例FFB患者的常規(guī)超聲、彈性成像及超聲造影特征，并與乳腺浸潤性導管癌（invasiveductal carcinoma，IDC）和纖維腺瘤（fibroadenoma，F(xiàn)A）的聲像圖特征比較，探討常規(guī)超聲、彈性成像及超聲造影對FFB的診斷及鑒別診斷的價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2010年3月至2016年3月在我院經(jīng)病理證實為FFB的患者17例（19個病灶），年齡19～64歲，平均（43.2±11.2）歲，均為女性，病灶最大徑19～62 mm，平均（34.5±8.7）mm。隨機選取同期經(jīng)病理證實的乳腺IDC患者49例和FA患者34例進行對比分析，病灶均為單發(fā)，患者均為女性，IDC患者年齡29～81歲，平均（55.6±12.6）歲，病灶最大徑11～42 mm，平均（31.2± 8.4）mm；FA患者年齡17～56歲，平均（32.8±9.4）歲，病灶最大徑7～58 mm，平均（23.2±11.3）mm。全部病例術前均行常規(guī)超聲、彈性成像及超聲造影檢查。

二、儀器與方法

使用Philips iU 22和Philips Elite彩色多普勒超聲診斷儀，L9-3寬頻線陣探頭，頻率5～13 MHz?；译A超聲檢查選擇儀器預設的乳腺檢查條件，發(fā)現(xiàn)腫塊后根據(jù)乳腺超聲影像學報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（RADS-US）從以下幾個方面分析超聲特征：病灶數(shù)量、大小、邊界、形態(tài)、后方回聲、內部回聲、鈣化及高回聲暈等；應用CDFI評估病灶周邊及內部血流狀況。超聲造影時選擇脈沖反相諧波造影條件，機械指數(shù)0.06，造影劑為聲諾維（意大利博萊科公司），于腫瘤最佳切面固定探頭，59mg聲諾維用5 ml生理鹽水溶解振蕩均勻，靜脈彈丸式注射，隨后快速注射5 ml生理鹽水。連續(xù)觀察動態(tài)圖像3 min，全程圖像存于硬盤。

彈性成像采用實時雙幅模式分別顯示彈性圖和灰階圖。根據(jù)病灶區(qū)顯示的不同顏色，彈性圖像按照改良5分法進行評價［7］，其中評分4～5分者提示惡性可能性大。

三、統(tǒng)計學處理

結果

FFB患者平均年齡小于IDC患者，大于FA患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.000）；FFB患者病灶最大徑大于IDC患者（P=0.170）和FA患者（P=0.000）。

一、常規(guī)超聲檢查情況

FFB、IDC及FA常規(guī)超聲檢查情況見表1。19個FFB病灶的聲像圖多表現(xiàn)為實性低回聲腫塊，內部回聲不均勻。FFB聲像圖表現(xiàn)為邊界不清、高回聲暈、后方回聲衰減及內部回聲不均勻的檢出率與IDC相近（P=0.517、0.413、0.359、0.439），高于FA（均P＜0.05）；內部鈣化灶的檢出率低于IDC（P=0.001），與FA相近，差異無統(tǒng)計學意義；內部血流信號的檢出率均低于IDC和FA（均P＜0.05）。12例FFB周邊可見彩色血流信號（圖1）。

二、彈性成像情況

FFB、IDC及FA的彈性成像評分情況見表2。FFB患者病灶彈性成像評分為（4.25±0.26）分，與IDC病灶評分（4.37±0.31）分相近（P=0.820），高于FA評分［（2.56±1.27）分］，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。見圖1。

三、超聲造影表現(xiàn)

表1 FFB、IDC及FA病灶的常規(guī)超聲檢查情況個

表2 FFB、IDC及FA病灶彈性成像評分比較個

表3 FFB、IDC及FA病灶的超聲造影表現(xiàn)個

FFB、IDC及FA的超聲造影表現(xiàn)見表3。FFB超聲造影表現(xiàn)為晚增強的病灶多于IDC和FA（P=0.000、0.004）；表現(xiàn)為晚消退的病灶多于IDC（P=0.003），少于FA，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.104）；表現(xiàn)為低增強的病灶多于IDC和FA（均P=0.000）；出現(xiàn)扭曲大血管的病灶少于IDC和FA（P=0.000、0.042）。見圖2。

四、病理檢查

FFB病理光鏡下可見炎性淋巴細胞廣泛浸潤，出現(xiàn)局部程度不等的間質纖維化，間質纖維化透明變樣改變，伴有數(shù)量不等的上皮樣細胞，間質毛細血管周圍亦有程度不同的淋巴漿細胞浸潤，小葉內腺管消失。見圖3。免疫組化示：α-SMA（++）～（+++）；CD34（-）～（+）。

圖1 FFB常規(guī)超聲及彈性成像圖像

圖2 FFB超聲造影圖像

圖3 FFB病理圖片（HE染色，×40）

討論

乳腺病變的組織病理學改變是影像診斷的基礎。超聲診斷乳腺IDC的經(jīng)典征象包括：病灶邊界不清晰、周圍高回聲暈及病灶后方回聲衰減，形成這一特征的病理學基礎是由于乳腺IDC的實質浸潤于周邊正常組織，并伴不同程度的纖維間質反應，以及微環(huán)境中膠原纖維成分增多，排列紊亂造成［8］。筆者發(fā)現(xiàn)這3種征象也多存在于FFB，因此術前超聲常誤診FFB為惡性病變。FFB病理光鏡下可見病灶內炎性細胞廣泛浸潤，筆者認為這提示病灶內存在炎癥反應及纖維化樣改變，病灶與周邊正常組織交界處則處于反復修復增生的病理狀態(tài)，從而形成FFB在超聲圖像上“邊界不清晰”的征象。FFB前方出現(xiàn)高回聲暈，筆者認為此聲像圖特征類似惡性腫瘤的“惡性暈”，但二者形成的病理學本質是不一樣的，研究［9-11］認為，乳腺癌細胞的間質微環(huán)境與正常的乳腺間質微環(huán)境是不同的。乳腺癌由于微血管密度增加、炎癥細胞浸潤，釋放某些特定因子激活大量的成纖維細胞，這些被激活的成纖維細胞被稱為癌相關成纖維細胞（cancer-associated fibroblasts，CAFs）。而正常乳腺組織在良性炎性因子刺激下，也會伴有反應性纖維形成，這些反應性纖維組織相對于CAFs，稱為正常肌纖維母細胞（normal fibroblasts，NFs），二者均是肌纖維細胞，光鏡下難以鑒別。筆者認為：形成FFB“病灶邊界不清、周邊高回聲暈及后方回聲衰減”的超聲征象正是由于病灶內廣泛存在炎性改變后出現(xiàn)的組織纖維化造成的。本研究中CDFI顯示FFB病灶內血流信號僅3個（15.8%），顯著小于IDC和FA，由此可見與乳腺IDC比較，乏血供是FFB特征之一。本研究12個FFB病灶可探及邊緣血流信號，筆者認為可能是因為FFB周邊組織是良性炎癥病變過程，組織以反復修復、增生為主，從而擴張微血管，增加了血管通透性；而病灶內部可能由于炎癥造成的壞死，導致血管閉塞，從而出現(xiàn)乏血供改變。

郝軼等［12］認為乳腺的彈性成像代表著肌纖維細胞在乳腺病灶內的分布狀況，α-SMA免疫組化染色可觀察肌纖維細胞的分布情況，因此認為α-SMA的表達情況與彈性成像評分呈正相關。本研究顯示FFB中α-SMA表達（++）～（+++），為高表達，因此彈性成像評分高。彈性成像是以“良軟惡硬”這一假設條件作為診斷前提的，F(xiàn)FB是由NFs組成，無CAFs在內，F(xiàn)FB彈性成像評分和IDC相似，因此彈性成像并不能作為FFB和乳腺IDC鑒別診斷的依據(jù)。

超聲造影能敏感地顯示乳腺病灶內的血供及灌注特點。本研究中IDC的超聲造影特征為：病灶內造影劑呈“早進早退”、強度高于周圍正常組織，呈“高增強”，可見粗大扭曲血管影。FFB超聲造影呈“晚進晚退”、強度低于周邊正常組織，呈“低增強”，扭曲大血管少見，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。超聲造影與病灶內部微血管密度緊密相關，本研究中FFB免疫組化提示CD34（-）～（+），因此病灶內微血管密度低，病灶呈“低增強”。文獻［13-14］認為乳腺癌超聲造影表現(xiàn)為“粗大扭曲的血管”是一個特征性征象，F(xiàn)FB是良性病灶，雖也可見此征象，但顯著小于IDC（P＜0.05）。有研究［15］報道典型乳腺癌與非典型乳腺癌的造影模式相似，二者的造影模式均以“早進早退”為主，而本研究中FFB以“慢進慢退”為主要灌注模式。超聲造影對FFB與IDC的鑒別診斷有一定幫助。

本研究中FFB與FA的聲像圖表現(xiàn)差異顯著，且FFB的彈性成像評分顯著高于FA（P＜0.05），說明常規(guī)超聲和彈性成像對FFB與FA的鑒別診斷具有價值。

綜上所述，當常規(guī)超聲疑似乳腺癌的腫塊行超聲造影僅見少許造影劑進入，且強度低于周圍正常乳腺組織、未見明顯扭曲粗大血管時，應考慮FFB。超聲造影對FFB與乳腺癌的鑒別診斷有重要臨床價值。

［1］Wiratkapun C，Chansanti O，Wibulpolprasert B，et al.Focal fibrosis of the breast diagnosed by core needle biopsy under imaging guidance［J］.J Med Assoc Thai，2013，96（3）：340-345.

［2］You JK，Kim EK，Kwak JY，et al.Focal fibrosis of the breast diagnosed by a sonographically guided core biopsy of nonpalpable lesions：imaging findings and clinical relevance［J］.J Ultrasound Med，2005，24（10）：1377-1384.

［3］Revelon G，Sherman ME，Gatewood OM，et al.Focal fibrosis of the breast：imaging characteristics and histopathologic correlation［J］. Radiology，2000，216（1）：255-259.

［4］Parsian S，Rahbar H，Rendi MH，et al.Benign breast cyst without associated gynecomastia in a male patient：a case report［J］.J Radiol，2011，5（11）：35-40.

［5］Taskin F，Unsal A，Ozbas S，et al.Fibrotic lesions of the breast：radiological findings and core-neddle biopsy results［J］.Eur J Radiol，2011，80（3）：231-236.

［6］Goel NB，Knight TE，Pandey S，et al.Fibrous lesions of the breast：imaging-pathologic correlation［J］.Radiographics，2005，25（6）：1547-1559.

［7］智慧，肖曉云，楊海云，等.超聲彈性成像比值法與評分法在乳腺腫物診斷中的比較［J］.中華超聲影像學雜志，2010，19（7）：978-981.

［8］朱慶莉，姜玉新，孫強，等.乳腺癌超聲征象與病理組織學類型及組織學分級的聯(lián)系［J］.中華超聲影像學雜志，2005，14（9）：674-676.

［9］De Francesco EM，Lappano R，Santolla MF，et al.HIF-1α/GPER signaling mediates the expression of VEGF induced by hypoxia in breastcancerassociatedfibroblasts（CAFs）［J］.BreastCancerRe，2013，15（4）：64-69.

［10］Slany A，BileckA，MuqakuB，etal.Targetingbreastcancerassociated fibroblasts to improve anti-cancer therapyp［J］.Breast，2015，24（5）：532-538.

［11］Groessl M，Slany A，Bileck A.Proteome profiling of breast cancer biopsies reveals a wound healing signature of cancer-associated fibroblasts［J］.J Proteome Res，2014，13（11）：4773-4782.

［12］郝軼，呂曉玉，郭莉，等.乳腺腫瘤超聲彈性成像與肌成纖維細胞分布的相關性及臨床意義［J］.中華超聲影像學雜志，2012，21（2）：138-141.

［13］Chou CP，Lewin JM，Chiang CL，et al.Clinical evaluation of contrastenhanced digital mammography and contrast enhanced tomosynthesiscomparison to contrast-enhanced breast MRI［J］.Eur J Radiol，2015，84（12）：2501-2508.

［14］Wei X，Li Y，Zhang S，et al.Evaluation of thyroid cancer in Chinese females with breast cancer by vascular endothelial growth factor（VEGF），microvessel density，and contrast-enhanced ultrasound（CEUS）［J］.Tumour Biol，2014，35（7）：6521-6529.

［15］Saracco A，Szabó BK，Aspelin P，et al.Differentiation between benign and malignant breast tumors using kinetic features of real-time harmonic contrast-enhanced ultrasound［J］.Acta Radiol，2012，53（4）：382-388.

Value of ultrasonography，elastosonography and contrast-enbanced ultrasound in diagnosis and differential diagnosis of focal fibrosis of the breast

ZHOU Hao，ZHU Chenxia，ZHOU Xiang，ZHU Qiaoying，WU Pengxi，DING Yan
Department of Medical Ultrasound，Wuxi People’s Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 214023，China

ObjectiveTo explore the value of ultrasonography，elastosonography and contrast-enhanced ultrasound（CEUS）in the diagnosis and differential diagnosis of focal fibrosis of the breast（FFB）.MethodsThepreoperativeultrasonographic characteristics results among 17 cases of FFB，49 cases of breast invasive ductal carcinoma（IDC）and 34 cases of fibroadenoma（FA）which all confirmed by were retrospectively comparative analyzed.ResultsThe detection rate of the image performances of FFB which performed as obscure boundary，high echo halo，rear echo attenuation and inhomogeneous internal echo was similar to IDC group，while higher than the group of FA（P＜0.05）.The detection rate of internal calcification and blood flow signal of FFB was lower than IDC group（P＜0.05）.The average elasticity score of FFB was similar to IDC group，while higher than FA group（P=0.000）. The image features of CEUS in FFB which performed as lesion with low enhancement，“into in late，fade late”were more common than that in IDC group and FA group（all P＜0.05），the sign of twisted large blood vessel in FFB was less common than that in IDC group and FA group（P=0.000，0.042）.ConclusionThe value of ultrasonography and elastosonography in differential diagnosis of FFB and IDC in pre-operation is limited.CEUS has a certain value in differential diagnosis of FFB，it should be checked as the preferred method.

Ultrasonography；Contrast agent；Elastosonography；Focal fibrosis of the breast，local

R737.9；R445.1

A

2016-07-21）

江蘇省衛(wèi)計委婦幼健康科研項目（F201567）；無錫市醫(yī)管中心重點科研項目（YGZXZ1509）；無錫衛(wèi)計委婦幼健康科研項目（FYKY201502）

214023江蘇省無錫市，南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科

丁炎，Email：157817553@qq.com