陳夢(mèng)雪 曹景瑩 周宇 梁堅(jiān)

小探頭超聲內(nèi)鏡對(duì)消化道類(lèi)癌的診療價(jià)值

陳夢(mèng)雪 曹景瑩 周宇 梁堅(jiān)

目的探討小探頭超聲內(nèi)鏡(EUS)對(duì)消化道類(lèi)癌的診療價(jià)值。方法對(duì)普通內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的53例食管和胃腸道隆起病變患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,對(duì)其行EUS檢查、病理檢查,觀察診斷結(jié)果。結(jié)果消化道類(lèi)癌以直腸多見(jiàn)；EUS對(duì)消化道類(lèi)癌診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果總相符率為56.6%(30/53)；EUS對(duì)消化道類(lèi)癌診斷的假陽(yáng)性率為41.2%(21/51),假陰性率為6.3%(2/32)。結(jié)論小探頭EUS對(duì)消化道類(lèi)癌的診斷及內(nèi)鏡治療術(shù)前判斷有一定的臨床價(jià)值,尤其對(duì)直腸類(lèi)癌的診斷價(jià)值更為顯著。

小探頭超聲內(nèi)鏡；消化道類(lèi)癌；診斷

類(lèi)癌起源于神經(jīng)外胚層的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,約60%發(fā)生在胃腸道［1］。消化道類(lèi)癌的確診主要靠病理診斷,但臨床中經(jīng)內(nèi)鏡如何判斷其為消化道類(lèi)癌,進(jìn)而選擇采取獲取病理組織的措施,對(duì)消化道類(lèi)癌的確診和預(yù)后有著重要臨床意義［2］。EUS可通過(guò)了解病灶的回聲進(jìn)而了解病灶的大小、邊緣、與各層結(jié)構(gòu)的關(guān)系等情況對(duì)病灶作出判斷。本研究通過(guò)應(yīng)用小探頭EUS對(duì)消化道類(lèi)癌進(jìn)行診斷,了解EUS下消化道類(lèi)癌的各種影像特征,并結(jié)合內(nèi)鏡下治療、病理檢查結(jié)果,旨在探討小探頭EUS對(duì)消化道類(lèi)癌的診斷價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月～2016年10月在本院或者外院由普通內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的53例食管和胃腸道隆起病變的患者,并行EUS檢查。EUS初步確診為消化道類(lèi)癌并行病灶組織病理活檢和(或)內(nèi)鏡下切除后病理結(jié)果顯示為消化道類(lèi)癌患者,其中男22例,女31例,年齡20～69歲,平均年齡(48.7±7.0)歲。

1.2 方法

1.2.1 EUS檢查前準(zhǔn)備工作 行胃鏡檢查患者至少空腹8～10 h,術(shù)前30 min服用消泡劑；行腸鏡檢查患者檢查前6～8 h開(kāi)始服用復(fù)方聚乙二醇或甘露醇導(dǎo)瀉行腸道準(zhǔn)備［3］。行內(nèi)鏡下手術(shù)切除病灶患者術(shù)前需完善血常規(guī)、凝血功能等檢查,并由主管醫(yī)生提前告知患者及其家屬手術(shù)的獲益及風(fēng)險(xiǎn),簽署手術(shù)同意書(shū)。

1.2.2 EUS檢查 應(yīng)用EUS小探頭(Olympus EndoEchoEUM2000,探頭頻率12～20 MHz) 檢查。采用脫氣水充盈法進(jìn)一步明確病變的部位、大小、起源結(jié)構(gòu)、回聲強(qiáng)度、回聲均勻度、生長(zhǎng)方向和邊界等［4］。

1.2.3 病理檢查 EUS檢查后考慮為消化道類(lèi)癌的患者行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或黏膜剝離術(shù),所切除的病灶標(biāo)本回收后迅速浸泡在10%甲醛中固定,送本院病理科行病理檢查,采用蘇木精-伊紅染色,病理檢查考慮為消化道類(lèi)癌者追加免疫組化檢查［5,6］。

2 結(jié)果

EUS初診為消化道類(lèi)癌并行內(nèi)鏡下治療及病理學(xué)檢查的患者51例,EUS初診為息肉,而內(nèi)鏡下治療后病理結(jié)果提示為消化道類(lèi)癌者2例。53例接受內(nèi)鏡下手術(shù)患者中,病理診斷為消化道類(lèi)癌者32例,平滑肌瘤4例,顆粒細(xì)胞瘤3例,炎性息肉或炎性改變共6例,增生性息肉4例,管狀腺瘤、鱗狀細(xì)胞瘤、囊腫和上皮化生者各1例。確診為類(lèi)癌者分布如下：前腸型(食管、胃、十二指腸、膽囊和胰腺等)類(lèi)癌3例,中腸型(空腸、回腸、盲腸、闌尾和右半結(jié)腸)類(lèi)癌0例,后腸型(左半結(jié)腸、直腸)類(lèi)癌29例,各項(xiàng)病理類(lèi)型及生長(zhǎng)部位情況見(jiàn)表1。所有患者病灶在普通內(nèi)鏡肉眼觀中大部分表現(xiàn)為表面光滑、邊界清晰的丘形隆起,部分表面黏膜為黃白色或者淡黃色,大多與周?chē)つゎ伾嗤?鏡頭靠近可見(jiàn)毛細(xì)血管網(wǎng),活檢鉗觸碰感覺(jué)質(zhì)地中等或稍韌,可以在黏膜下活動(dòng)。EUS探及以上53例病灶中,39例起源于黏膜下層,6例起源于黏膜層,7例波及黏膜層至黏膜下層,1例起源于黏膜肌層,病灶多表現(xiàn)為低回聲、不均勻改變。見(jiàn)表2。由EUS初步診斷為類(lèi)癌患者51例,其中30例經(jīng)病理確診為類(lèi)癌,2例病理結(jié)果顯示為消化道類(lèi)癌者被EUS誤診為息肉。EUS診斷為消化道類(lèi)癌的陽(yáng)性率為56.6%(30/53),假陽(yáng)性率為41.2%(21/51),假陰性率為6.3%(2/32)。見(jiàn)表3。

表1 53例患者病理診斷結(jié)果(n)

表2 53例患者EUS診斷結(jié)果(n,%)

表3 53例患者EUS診斷與病理檢查結(jié)果比較(n)

3 討論

類(lèi)癌是一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,以含有嗜銀或親銀的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒為特征,具有潛在惡性,以消化道較常見(jiàn)。近年來(lái)消化道類(lèi)癌的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì),可能與人口增長(zhǎng)以及消化內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用有關(guān)［7］。消化道類(lèi)癌既往主要依靠有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)病灶外觀以及組織病理活檢結(jié)果作出診斷,但其為黏膜下腫物,即使深鑿活檢能提高診斷的正確性,但還可能出現(xiàn)癌灶找不到或活檢后病變擴(kuò)散等情況［3］。因此尋找消化道類(lèi)癌的較可靠診斷方法尤為重要［8,9］。EUS能清晰地顯示消化道管壁結(jié)構(gòu),通過(guò)探頭對(duì)病灶與正常組織結(jié)構(gòu)層次進(jìn)行對(duì)比,以及通過(guò)病灶的不同回聲、內(nèi)部回聲情況、起源、與周?chē)M織的關(guān)系、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等對(duì)病灶作出定性判斷［10-13］。研究發(fā)現(xiàn),EUS顯對(duì)判斷直腸類(lèi)癌的良惡性有重要價(jià)值,良性類(lèi)癌?！?0 mm,EUS示黏膜下層完整,無(wú)淋巴結(jié)血管浸潤(rùn),而惡性類(lèi)癌多≥20 mm,EUS可見(jiàn)累及固有肌層或周?chē)搅馨徒Y(jié)血管,因此,EUS對(duì)消化道類(lèi)癌診斷的準(zhǔn)確性是治療方案選擇的重要保證［14-16］。

本組資料顯示,EUS診斷結(jié)果與病理確診結(jié)果總相符率為56.6%(30/53),對(duì)消化道類(lèi)癌診斷的假陽(yáng)性率為41.2%(21/51),假陰性率為6.3%(2/32)。郭花等［5］曾對(duì)153例消化道黏膜下病變進(jìn)行EUS診斷正確率評(píng)價(jià),其類(lèi)癌診斷的正確率為71%,而本組其診斷符合率稍低?？赡茉蛴校孩偃虢M的病例數(shù)較少,共53例,在小樣本選擇過(guò)程中可能存在選擇偏倚。②有研究發(fā)現(xiàn),EUS誤診率最高的是初步診斷為間質(zhì)瘤和類(lèi)癌等贅生物,誤診率最高的是第三、四層的低回聲灶,即使是有經(jīng)驗(yàn)的EUS醫(yī)師也難以較好地診斷類(lèi)癌、轉(zhuǎn)移瘤、顆粒細(xì)胞瘤等［6］。EUS下類(lèi)癌多表現(xiàn)為黏膜下層的低回聲團(tuán),而平滑肌瘤、間質(zhì)瘤等起源于肌層(黏膜肌層或固有肌層),附近肌層的壓迫導(dǎo)致超聲下顯像不清也可干擾內(nèi)鏡醫(yī)師的判斷,誤以為類(lèi)癌。③本次入組的病例中炎性病變、顆粒細(xì)胞瘤所占的比例較大［17%(9/53)］,顆粒細(xì)胞瘤發(fā)病率較低,診斷難度大,而炎性水腫組織也顯示為低回聲改變,甚至在EUS下表現(xiàn)為病灶結(jié)構(gòu)、起源不清,從而干擾診斷導(dǎo)致誤判。

本組資料顯示,消化道類(lèi)癌多發(fā)于直腸［90.6%(29/32)］,并以低位直腸多見(jiàn),與既往研究報(bào)道相符［7］。本研究中橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸隆起病變者共35例,其中病理確診為類(lèi)癌者共29例,由EUS正確診斷為類(lèi)癌者27例,診斷相符率為77%(27/35),高于相關(guān)報(bào)道中71%的準(zhǔn)確率,且此后腸型類(lèi)癌者病灶均位于直腸,可見(jiàn)EUS對(duì)直腸類(lèi)癌的診斷有較高的臨床價(jià)值。而食管、胃、十二指腸隆起病變者共15例,由EUS正確診斷為類(lèi)癌者3例,EUS對(duì)前腸型類(lèi)癌診斷正確率僅為20%(3/15),對(duì)前者的診斷率明顯高于后者。這可能與直腸好發(fā)類(lèi)癌,且腸壁薄,顯示較容易和清楚,另外,與類(lèi)癌EUS下難鑒別的平滑肌瘤、顆粒細(xì)胞瘤等疾病,在上消化道好發(fā),直腸少見(jiàn),因此EUS診斷直腸的類(lèi)癌準(zhǔn)確明顯提高。

以往認(rèn)為外科手術(shù)切除為類(lèi)癌治療的唯一方法,但隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,ESD或膜切除術(shù)(EMR)為直徑在2cm以下不伴肌層浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的類(lèi)癌提供新的治療方法。本資料所有類(lèi)癌病灶直徑均在1cm以?xún)?nèi),且未波及固有肌層,均有內(nèi)鏡下手術(shù)切除指征,其中18例患者給予行EMR術(shù),33例患者予行ESD術(shù),2例患者予高頻電凝電切聯(lián)合氬氣治療。除了1例直腸類(lèi)癌患者出現(xiàn)遲發(fā)型出血外其余患者均無(wú)術(shù)中出血及術(shù)后遲發(fā)型出血,除1例患者的病灶基底層有少許病灶殘留外,其余所有病例病灶均完全切除。對(duì)22例患者(包括3例EMR術(shù)和19例ESD術(shù))進(jìn)行術(shù)后1周～4年隨訪,病灶愈合良好,其中病理回報(bào)提示基底仍有少許腫瘤組織的患者隨訪過(guò)程中亦無(wú)復(fù)發(fā)跡象。

綜上所述,小探頭EUS可了解消化道類(lèi)癌病灶的大小、浸潤(rùn)深度、起源層次等對(duì)病灶作出初步的定性診斷,是了解消化道類(lèi)癌浸潤(rùn)深度的最好方法之一,為消化道類(lèi)癌選擇內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療提供依據(jù)。而消化道類(lèi)癌在EUS下的表現(xiàn)特異性欠佳,易受干擾導(dǎo)致誤判,以至于EUS對(duì)其診斷率較低,需進(jìn)行更多的經(jīng)驗(yàn)積累及診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定。

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Diagnostic value by miniprobe endoscopic ultrasonography for digestive tract carcinoid

CHEN Mengxue,CAO Jing-ying,ZHOU Yu,et al.Department of Gastroenterology,Affiliated Hospital of Guangdong Medical University,Zhanjiang 524001,China

ObjectiveTo investigate diagnostic value by miniprobe endoscopic ultrasonography(EUS) for digestive tract carcinoid.MethodsA retrospective analysis was made on clinical data of 53 patients with esophageal and gastrointestinal protuberant lesions detected by ordinary endoscope.The patients received EUS and pathological examination,and their diagnosis outcomes were observed.ResultsDigestive tract carcinoid mainly occurred in rectum.Total corresponding rate of EUS diagnosis of digestive tract carcinoid and pathological diagnosis was 56.6%(30/53).EUS had false positive rate in diagnosis of digestive tract carcinoid as 41.2%(21/51) and false negative rate as 6.3%(2/32).ConclusionMiniprobe EUS contains certain clinical value in diagnosis of digestive tract carcinoid and preoperative judgment of endoscopic therapy,especially in diagnosis of rectal carcinoid.

Miniprobe endoscopic ultrasonography; Digestive tract carcinoid; Diagnosis

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.01.013

2016-12-01］

524001 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

梁堅(jiān)