蕭如凱　王學(xué)科　王宏臻　符定軍　祝華

[摘要] 目的 探討自發(fā)性輸尿管破裂的臨床特點(diǎn)、診斷及治療。方法 回顧性分析該院于2014年9月收治的1例輸尿管下段結(jié)石引起自發(fā)性輸尿管破裂患者的臨床資料，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)分析其病因、發(fā)病機(jī)制和診療方式。結(jié)果 臨床上自發(fā)性輸尿管破裂較為少見(jiàn)，最常見(jiàn)為輸尿管結(jié)石梗阻所引起。采用輸尿管鏡碎石術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，術(shù)后給予抗感染治療，患者恢復(fù)良好，術(shù)后10 d拔除尿管，術(shù)后2周拔除后腹腔引流管并順利出院。結(jié)論 腹部CT平掃+增強(qiáng)及延遲掃描可為診斷自發(fā)性輸尿管破裂提供最直接有效的證據(jù)，治療的主要目的是盡早解除梗阻，方法以輸尿管D-J管引流為主。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管結(jié)石；并發(fā)癥；輸尿管破裂；自發(fā)性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R693.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）11（c）-0080-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of spontaneous rupture of the ureter， diagnosis and treatment. Methods A retrospective analysis of our hospital in September 2014 admitted to one case of lower ureteral stones lead to spontaneous rupture of the ureter in patients with clinical data， combined with domestic and foreign literature analyzes the etiology， pathogenesis and treatment method. Results Clinical spontaneous rupture of the ureter is rare， the most common cause of ureteral stone obstruction. After treatment， the patients were given anti infection treatment， the patients recovered well， 10 days after the operation， the catheter was removed 2 days after surgery. Conclusion Enhanced abdominal CT scan and delayed scan for the diagnosis of spontaneous rupture of the ureter to provide the most direct evidence of effectiveness is the main goal of treatment is to remove the obstruction as soon as possible， method D-J ureteral drainage based.

[Key words] Ureteral calculi； Complication； Ureteral rupture； Spontaneity

輸尿管自發(fā)性破裂是指非創(chuàng)傷引起的自發(fā)性尿外滲，通常是由于結(jié)石、狹窄或腫瘤引起的輸尿管梗阻所致。臨床上罕見(jiàn)，卻是潛在的泌尿外科急癥，但目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少，對(duì)該疾病的診斷及治療尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。該院于2014年9月收治1例輸尿管結(jié)石梗阻引起的自發(fā)性輸尿管破裂患者，并隨訪(fǎng)至2015年3月，現(xiàn)將該病患的臨床資料予以分析，并同時(shí)進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)該疾病的診療進(jìn)行總結(jié)，并報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，54歲，因“左側(cè)腰腹部疼痛3 d”入院，3 d前患者出現(xiàn)左側(cè)腰腹部陣發(fā)性絞痛，于外院行泌尿系超聲檢查示左側(cè)輸尿管下段結(jié)石，并行左輸尿管結(jié)石ESWL治療，1 h前患者再次出現(xiàn)左側(cè)腰腹部絞痛并逐漸加重，為進(jìn)一步治療，急診入該院。既往體健。查體：體溫 37.3℃，脈搏 70次/min，呼吸 20次/min，血壓134/82 mmHg。急性痛苦面容，神志清楚，言語(yǔ)流利。眼瞼無(wú)水腫，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白；心肺查體未見(jiàn)明顯異常；腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾肋緣下未觸及，左腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，左側(cè)輸尿管走行區(qū)壓痛陽(yáng)性，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。查血常規(guī)白細(xì)胞12.9×109/L，中性粒細(xì)胞88.2%；尿沉渣紅細(xì)胞1268/μL，尿沉渣白細(xì)胞17/μL。泌尿系CT平掃示左側(cè)輸尿管膀胱移行處結(jié)石，左輸尿管旁與左腎旁積液，可疑左上段輸尿管損傷。進(jìn)一步行CTU檢查，提示左側(cè)輸尿管下端見(jiàn)一小結(jié)節(jié)狀致密影（結(jié)石大小約3 mm×2 mm），其上方輸尿管、左腎盂、腎盞輕度積水?dāng)U張，左腎周筋膜增厚，左側(cè)腹膜后積液；增強(qiáng)掃描延遲期左側(cè)輸尿管上段見(jiàn)造影劑溢出至腹膜后腔（圖1）?？紤]左側(cè)輸尿管下段結(jié)石，上段輸尿管破裂可能性大。

急診行輸尿管鏡碎石術(shù)，于左側(cè)輸尿管近膀胱入口處見(jiàn)直徑約0.3 cm結(jié)石一枚，以鈥激光將結(jié)石粉碎，輸尿管鏡繼續(xù)探查至輸尿管上段，見(jiàn)輸尿管順時(shí)針5點(diǎn)到10點(diǎn)方向不規(guī)則裂口（圖2），斑馬導(dǎo)絲無(wú)法順利通過(guò)進(jìn)入腎盂，改行開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中探查見(jiàn)左側(cè)腹膜后大量積液，左腎盂輕度擴(kuò)張，距腎盂約3 cm處可見(jiàn)輸尿管裂口，明確診斷為左側(cè)輸尿管下段結(jié)石并上段輸尿管破裂，放置輸尿管支架管，修補(bǔ)裂口，并留置后腹腔引流管，術(shù)后給予抗感染治療，患者恢復(fù)良好，術(shù)后10 d拔除尿管，術(shù)后2周拔除后腹腔引流管并順利出院。術(shù)后2個(gè)月在膀胱鏡下拔除輸尿管雙J管。術(shù)后半年復(fù)查泌尿系CT左腎周及腹膜后未見(jiàn)積液，左腎盂及輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張積水，左側(cè)輸尿管走行范圍未見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)石影。

2 討論

2.1 病因及發(fā)病機(jī)制

輸尿管自發(fā)性破裂亦稱(chēng)為非創(chuàng)傷性的輸尿管破裂（Non-traumatic ureteral rupture，NTUR）于西元1952年由Orkin首先提出。自發(fā)性輸尿管破裂為泌尿外科罕見(jiàn)疾病，輸尿管結(jié)石是最常見(jiàn)的病因[1-2]，約占半數(shù)以上。Chen等[3]一共收集18例輸尿管自發(fā)性破裂的病例，分析病因發(fā)現(xiàn)，其中輸尿管結(jié)石10例（占55.6%），輸尿管狹窄3例（占16.7%），輸尿管腫瘤1例（占5.6%），另有4例病因不明。輸尿管結(jié)石引起輸尿管破裂，可能有2種機(jī)制：①結(jié)石直接導(dǎo)致輸尿管管壁糜爛，而引起輸尿管破裂；②輸尿管結(jié)石損傷輸尿管后，結(jié)石下移至輸尿管遠(yuǎn)端并引起梗阻，造成輸尿管內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致?lián)p傷處輸尿管破裂。另外國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)也有報(bào)道，體外震波碎石并發(fā)輸尿管破裂[4-5]。趙晟罡等[6]認(rèn)為體外震波碎石引起輸尿管破裂原因，可能為結(jié)石質(zhì)地硬，碎石困難，多次碎石，結(jié)石直接損傷輸尿管內(nèi)壁；或是ESWL后結(jié)石下移至輸尿管下段狹窄處嵌頓，結(jié)石完全梗阻后致腎盂及上段輸尿管擴(kuò)張積水、壓力增加，從而引起原損傷處微小裂口[7]，該機(jī)理與上述相似。該例患者結(jié)石發(fā)現(xiàn)于輸尿管破裂口下方，輸尿管破裂機(jī)制考慮可能為以上之第2種原因。其它病因包括，淋巴結(jié)腫大、腹膜后纖維化、妊娠、膀胱出口梗阻、結(jié)締組織病及大劑量使用糖皮質(zhì)激素等。且有國(guó)外研究[8]發(fā)現(xiàn)，輸尿管下段結(jié)石引起輸尿管破裂的發(fā)生率明顯大于輸尿管上段結(jié)石，發(fā)生率約高于3倍，可能與輸尿管下段結(jié)石引起的梗阻段更長(zhǎng)，輸尿管內(nèi)壓力升高更為明顯有關(guān)。

2.2 診斷及鑒別診斷

自發(fā)性輸尿管破裂主要臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作。的腰腹部疼痛，伴有惡心、嘔吐，少數(shù)病人可出現(xiàn)血尿、尿頻、排尿困難等。有國(guó)外文獻(xiàn)指出[3]，66.7%的患者以患側(cè)腰痛為主要表現(xiàn)，而33.3%的患者以腹痛為主要表現(xiàn)。輸尿管破裂導(dǎo)致尿液外漏到后腹膜引起感染或者外漏尿液中的有些化學(xué)成份刺激后腹膜引起疼痛，出現(xiàn)腹膜刺激征，易誤診為急腹癥。其中誤診為急性闌尾炎的并不少見(jiàn)，張?chǎng)蔚萚2]報(bào)道了1例初始誤診為急性闌尾炎的輸尿管破裂的患者。因次，以腰腹痛為主訴到急診的患者，應(yīng)把輸尿管破裂納入鑒別診斷，以免延誤診治，尤其是輸尿管結(jié)石的患者，當(dāng)腰腹痛突然加重或使用止痛劑不能緩解時(shí)，應(yīng)該考慮輸尿管破裂可能。

在急診能對(duì)患者進(jìn)行輔助檢查來(lái)加以鑒別，其中B超檢查最為簡(jiǎn)便、迅速，可及早發(fā)現(xiàn)腎周、后腹腔積液及腎盂積水，并排除其他急腹癥，如急性膽囊炎、膽石癥、急性闌尾炎、胰腺炎等，但很難發(fā)現(xiàn)輸尿管破裂口的位置。造影劑外溢是診斷輸尿管破裂的主要依據(jù)， 傳統(tǒng)的方法為靜脈腎盂造影（IVP） ，缺點(diǎn)在于對(duì)少量造影劑外滲很難評(píng)估，同時(shí)需做腸道準(zhǔn)備而延誤對(duì)病情的判斷。腹部CT增強(qiáng)及延遲掃描對(duì)于該病的病因診斷價(jià)值最高，CT除了可以發(fā)現(xiàn)是否存在尿外滲及判斷輸尿管破裂的部位，同時(shí)可對(duì)大多數(shù)引起輸尿管破裂的原因，如結(jié)石、腫瘤、炎癥狹窄等作出病因?qū)W診斷。結(jié)合該病例中對(duì)患者行腹部CT平掃+增強(qiáng)及延遲掃描，迅速發(fā)現(xiàn)了腎周積液、尿外滲及結(jié)石，為及時(shí)采取治療措施提供了依據(jù)。因此，推薦全腹CT增強(qiáng)及延遲掃描應(yīng)作為該病首選的檢查方式。

2.3 治療

由于自發(fā)性輸尿管破裂目前報(bào)道的病例仍較少，故其治療方式尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Chen等[3]收治的18例輸尿管自發(fā)性破裂患者中，其中的13例（72.2%）行輸尿管鏡檢查并置入輸尿管D-J管，平均留置時(shí)間為3周，且未出現(xiàn)并發(fā)癥，而另外5例行保守支持治療，所有患者平均隨訪(fǎng)12.5個(gè)月，均顯示預(yù)后良好。Akpinar等[9]報(bào)道的4例自發(fā)性輸尿管破裂中，有3例行保守治療后治愈，保守治療是指在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，給予補(bǔ)液、止痛及抗生素治療。Lien等[10]亦有3例經(jīng)保守支持治療成功的輸尿管自發(fā)性破裂的病例。因此，國(guó)內(nèi)學(xué)者建議當(dāng)患者病情穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)首先考慮非手術(shù)治療，從而避免不必要的手術(shù)及手術(shù)引起的相關(guān)并發(fā)癥。該研究認(rèn)為，治療上需綜合評(píng)估患者的生命體征、尿外滲程度及引起輸尿管破裂的病因等因素后，再選擇合適的治療方案，治療的主要目的是盡早解除梗阻，引流尿液，降低輸尿管內(nèi)壓力，減輕尿外滲，防止腹膜炎進(jìn)一步加重，如選擇保守治療需密切觀(guān)察患者病情變化，若仍持續(xù)性尿外滲，或出現(xiàn)感染加重征象及影像學(xué)檢查高度懷疑惡性腫瘤者，應(yīng)積極行手術(shù)治療。

總之，輸尿管自發(fā)性破裂臨床常表現(xiàn)為急性腹痛，容易誤診為其他的外科急腹癥，該病患者可能沒(méi)有泌尿系統(tǒng)癥狀或陽(yáng)性體征，甚至尿常規(guī)無(wú)明顯異常，因此更需提高警惕，可疑的病例需進(jìn)一步行B超或是腹部CT檢查，盡管外科手術(shù)（包含輸尿管鏡檢置輸尿管D-J管）是常規(guī)治療，但對(duì)于病情穩(wěn)定的病患也可考慮保守治療。

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（收稿日期：2016-08-26）