張勤，姜艷，吳雛燕

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，南京 210029)

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后心率恢復(fù)異常多囊卵巢綜合征患者臨床特征研究

張勤，姜艷，吳雛燕*

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，南京 210029)

目的 探討平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后心率恢復(fù)異常的多囊卵巢綜合征(PCOS)女性的臨床特征，提出此類(lèi)心血管疾病易感人群干預(yù)的重點(diǎn)和方向。 方法 選擇平板試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)陰性PCOS患者50例為病例組，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)停止后心率恢復(fù)(HRR)結(jié)果分為HRR異常組和HRR正常組，另選同期我院健康體檢年齡匹配的健康女性20例為對(duì)照組。檢測(cè)所有受試者睪酮(T)，檢測(cè)空腹血糖(FBG)空腹胰島素(FINS)水平并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)HOMA-IR。比較各組平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果并使用我科研發(fā)的糖尿病/肥胖綜合評(píng)估與康復(fù)處方系統(tǒng)調(diào)查分析受試者運(yùn)動(dòng)行為。 結(jié)果 HRR異常組PCOS患者表現(xiàn)出顯著的中心性肥胖(0.94±0.07 vs.0.81±0.07，P<0.05)，高雄激素血癥(4.34±1.13 vs.1.93±0.98，P<0.05)，其安靜心率顯著高于HRR正常組以及對(duì)照組而兩項(xiàng)乘積(RPP)顯著低于另兩組(P<0.05)。運(yùn)動(dòng)行為方面HRR異常組表現(xiàn)出明顯增高的職業(yè)活動(dòng)的比例(0.36±0.16 vs.0.20±0.17，P<0.05)，而在日?；顒?dòng)以及運(yùn)動(dòng)方面三組沒(méi)有顯著差異。 結(jié)論 中心性肥胖、安靜心率增高、最大收縮壓下降以及職業(yè)壓力大均是PCOS女性心血管疾病易感人群的顯著特征。

多囊卵巢綜合征； 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)； 心率恢復(fù)

(JReprodMed2017，26(2)：153-157)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種臨床異質(zhì)性比較高的內(nèi)分泌綜合征，影響人群主要為生殖期女性。臨床主要以不排卵，高雄激素血癥以及高胰島素血癥為典型的特征[1-2]。PCOS作為代謝綜合征相關(guān)的一類(lèi)疾病，其與眾多的內(nèi)分泌疾病和心血管疾病相關(guān)[3-4]。大量的研究證實(shí)患有PCOS的女性后期心血管事件的發(fā)生率會(huì)明顯升高[5]。

心率恢復(fù)(heart rate recovery，HRR)是指運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)達(dá)到峰值的心率與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)停止后恢復(fù)期心率的差值。而測(cè)定運(yùn)動(dòng)終止后第1、2、3 min的心率與峰值心率的差值定義為各個(gè)時(shí)間段的心率恢復(fù)值(HRR1，HRR2，HRR3)[6]，其中以運(yùn)動(dòng)終止后1 min的心率差值研究最多。已證實(shí)運(yùn)動(dòng)終止后的心率恢復(fù)是預(yù)測(cè)心血管疾病的一個(gè)獨(dú)立的因素，且其和心臟的自主神經(jīng)反應(yīng)性密切相關(guān)[7-8]?，F(xiàn)有的研究已經(jīng)證實(shí)在正常人群中，運(yùn)動(dòng)后的心率恢復(fù)和胰島素水平、體重指數(shù)(BMI)值以及高密度脂蛋白等密切相關(guān)[9]，但對(duì)于PCOS患者的相關(guān)研究較少。本研究采用平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，篩選運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)異常的PCOS患者，觀察其相關(guān)臨床特征，探討PCOS患者心血管疾病的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2008年1月至2016年6月在本院康復(fù)中心門(mén)診就診的符合PCOS診斷育齡女性50例(病例組)，年齡18～35歲，在選取過(guò)程中排除高血壓、高血脂、高胰島素血癥及心血管疾病患者，排除垂體功能異常引起的內(nèi)分泌紊亂患者。選擇同期于我院體檢的年齡匹配的健康女性20例(對(duì)照組)。PCOS的診斷依據(jù)2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)[10]：(1)稀發(fā)排卵或不排卵；(2)高雄激素血癥表現(xiàn)；(3)卵巢多囊樣改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12個(gè)，和(或)卵巢體積≥10 ml。以上三項(xiàng)中具備兩項(xiàng)即可診斷。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，同時(shí)排除腎上腺、甲狀腺、垂體、高泌乳素血癥、分泌雄激素的腫瘤等其他疾病。研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，向受試人群詳細(xì)介紹實(shí)驗(yàn)方法和步驟，并在實(shí)驗(yàn)前簽署知情同意書(shū)。

二、研究方法

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：正常對(duì)照組于早卵泡期、病例組于自然月經(jīng)來(lái)潮的2～5 d或者閉經(jīng)期分別抽取空腹血進(jìn)行血清分離，于-20℃保存，檢測(cè)空腹血糖(FBG)、空腹胰島素(FINS)。采用Surestep Plus血糖儀(強(qiáng)生，美國(guó))檢測(cè)FBG，F(xiàn)INS和睪酮(T)測(cè)定采用放免分析試劑盒(北京北方生物技術(shù)研究所)。胰島素抵抗指數(shù)(HOMA指數(shù))計(jì)算公式：HOMA-RI=FINS×FBG/22.5。

2.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：納入研究人群平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前測(cè)定安靜心率以及安靜收縮壓，后采用運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)(GE，美國(guó))，Bruce方案，進(jìn)行癥狀限制性運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，試驗(yàn)終止的標(biāo)準(zhǔn)： (1)主觀勞累運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與運(yùn)動(dòng)自覺(jué)量表(RPE)達(dá)到15～17；(2)出現(xiàn)終止試驗(yàn)的指標(biāo)，如心電圖出現(xiàn)S T 段下移≥0.2 mV、出現(xiàn)視物模糊、暈厥、頭痛等癥狀或者因其它因素而不能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。計(jì)算兩項(xiàng)乘積(RPP)，運(yùn)動(dòng)中最大心率和最高收縮壓乘積，代表心肌耗氧相對(duì)水平。同時(shí)記錄最大代相當(dāng)量(MET)值，MET值是以安靜、坐位時(shí)的能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活動(dòng)時(shí)相對(duì)能量代謝水平常用的指標(biāo)，是評(píng)估心肺功能的重要指標(biāo)。心率恢復(fù)異常的定義：記錄運(yùn)動(dòng)停止后1 min的心率，與運(yùn)動(dòng)中峰值心率的差值為運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)值(HRR1)，當(dāng)HRR1≤18時(shí)被定義為運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)異常[11]。

3.運(yùn)動(dòng)行為調(diào)查：采用我科早期研發(fā)的糖尿病/肥胖綜合評(píng)估與康復(fù)處方系統(tǒng)，由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)軟件使用培訓(xùn)的人員采用面對(duì)面的方式進(jìn)行患者運(yùn)動(dòng)行為的調(diào)查輸入[12-13]。由軟件統(tǒng)計(jì)計(jì)算出受試對(duì)象總攝入量、總消耗量、以及日常生活、運(yùn)動(dòng)和職業(yè)活動(dòng)各項(xiàng)百分比值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般臨床資料

PCOS心率恢復(fù)HRR≤18組23例，HRR>18組27例和正常對(duì)照組20例的體重指數(shù)、腰臀比HOMA值、睪酮水平有顯著差異，HRR>18組腰臂比值顯著高于HRR≤18組(P<0.05﹚(表1)。

二、PCOS患者運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果比較

兩組PCOS患者安靜心率均較正常對(duì)照組明顯增高(P<0.05﹚，并且兩組PCOS患者組間比較HRR≤18組安靜心率顯著高于HRR>18組(P<0.05﹚。兩項(xiàng)乘積(RPP)以及最高收縮壓HRR>18組以及正常對(duì)照組與HRR≤18組PCOS患者相比均顯著升高(P<0.05﹚(表2)。

三、運(yùn)動(dòng)行為調(diào)查分析

從運(yùn)動(dòng)行為來(lái)看，HRR>18組PCOS患者總能量消耗顯著高于正常對(duì)照組，而在職業(yè)活動(dòng)方面，職業(yè)活動(dòng)所占百分比HRR>18組PCOS患者顯著低于其他兩組(P<0.05﹚。而在總能量攝入、運(yùn)動(dòng)以及日?；顒?dòng)方面三組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表3)。

組別年齡(歲)BMI(kg/m2)腰臀比FINS(mU/L)HOMAT(nmol/L)HRR≤1827.00±3.6926.23±5.090.94±0.0718.34±6.864.06±1.7015.06±3.92HRR>1829.00±4.2226.13±2.980.89±0.04*19.48±6.004.39±1.1815.68±5.52對(duì)照組27.44±3.2220.49±1.46#0.81±0.07#14.86±3.982.79±0.86#6.70±3.40#

注：與HRR≤18組相比，*P<0.05；與兩組PCOS患者(HRR≤18、HRR>18組)相比，#P<0.05

組別安靜心率(次/分)最大心率(次/分)RPPHRR≤1894.73±8.90176.00±11.37233.00±16.55HRR>1886.80±12.34*181.47±10.91288.27±54.44*對(duì)照組76.31±5.10*#185.50±8.28*284.00±28.56*組別最大MET值安靜收縮壓(mm/Hg)最高收縮壓(mm/Hg)HRR≤1811.71±1.85111.64±9.51142.91±7.61HRR>1811.91±1.39112.60±7.81167.13±22.32*對(duì)照組12.14±0.79109.00±8.02159.78±10.65*

注：與HRR≤18組相比，*P<0.05；與HRR>18組相比，#P<0.05

組別總攝入量(Kcal)總消耗量(Kcal)日常活動(dòng)(%)運(yùn)動(dòng)(%)職業(yè)活動(dòng)(%)HRR≤181960.72±456.001837.18±287.480.59±0.130.051±0.0700.36±0.16HRR>182329.47±783.562096.76±556.300.74±0.190.065±0.0790.20±0.17*對(duì)照組2203.12±828.821610.65±281.43*0.63±0.140.050±0.0570.33±0.14#

注：與HRR≤18組相比，*P<0.05；與HRR>18組相比，#P<0.05

討 論

大量的研究已經(jīng)證實(shí)PCOS是一種復(fù)雜的內(nèi)分泌綜合征并且伴隨有長(zhǎng)期的心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[14]。而在運(yùn)動(dòng)后的心率恢復(fù)異常是心血管疾病的危險(xiǎn)因素。已經(jīng)證實(shí)中老年人群以及糖尿病患者HRR和胰島素的敏感性明顯相關(guān)[15]。PCOS同樣是以胰島素抵抗為特征的內(nèi)分泌疾病。本研究采用運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)將PCOS患者依據(jù)運(yùn)動(dòng)后HRR進(jìn)行分組，觀察HRR異常組PCOS患者臨床以及運(yùn)動(dòng)行為特征，為篩選存在心血管疾病危險(xiǎn)因素的PCOS患者提供方法和依據(jù)，以便于早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)等干預(yù)。

運(yùn)動(dòng)后HRR異常組PCOS患者在臨床一般特征上與一般健康人群相比表現(xiàn)出典型的肥胖以及高雄激素血癥，同時(shí)HOMA值也顯著高于正常對(duì)照組，本研究結(jié)論與前期大量的研究結(jié)果相似[9]，而在HRR異常組和HRR正常組兩兩比較顯示出顯著增高的腰臀比，提示HRR異常組更多的表現(xiàn)出中心型肥胖的特征。提示中心性肥胖PCOS患者相對(duì)BMI值對(duì)預(yù)測(cè)后期心血管疾病顯得更為重要。

運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)是目前最常用的測(cè)定HRR的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，課題組前期一直采用運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)對(duì)肥胖PCOS患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)方案的制定。將PCOS患者按照心率恢復(fù)分組后HRR恢復(fù)異常組表現(xiàn)出顯著增高的安靜心率，裴友娟等[16]對(duì)PCOS患者靜息心率與糖脂代謝以及血壓等指標(biāo)相關(guān)關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)論為靜息心率與心血管疾病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素成正相關(guān)。本研究結(jié)果與其一致。HRR正常組與健康人群相比也存在安靜心率的增高，但其增高的程度與HRR異常組相比還是有顯著的差異，由此可見(jiàn)安靜心率的增高是HRR異常組的一個(gè)顯著的特征。在正常生理情況下，迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)共同作用在運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率增加，PCOS患者存在一定的自主神經(jīng)功能異常[17-18]，這種自主神經(jīng)的功能異常在心率恢復(fù)異常的患者中表現(xiàn)尤其明顯，表現(xiàn)為最大心率和最高收縮壓明顯低于正常組以及心率恢復(fù)正常組。最終表現(xiàn)出兩項(xiàng)乘積的降低，而兩項(xiàng)乘積恰恰代表了心肌的最大耗氧量水平的降低，預(yù)示著HRR異?；颊哒麄€(gè)運(yùn)動(dòng)能力的下降較HRR正常組更為明顯。

課題組對(duì)研究對(duì)象采用糖尿病/肥胖綜合評(píng)估與康復(fù)處方系統(tǒng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)能量攝入和消耗分析調(diào)查，發(fā)現(xiàn)HRR異常組PCOS患者在能量消耗構(gòu)成比上職業(yè)活動(dòng)高于HRR正常組以及正常健康人群，既往大量的人群研究以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均提示PCOS患者表現(xiàn)出普遍的抑郁、焦慮等不良情緒反應(yīng)[19-20]，這些不良情緒會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)內(nèi)分泌功能產(chǎn)生相應(yīng)的影響。并且有研究提示通過(guò)一系列的健康教育可以有效的改善PCOS患者的臨床癥狀[21]。在本研究中HRR異常組參與的職業(yè)活動(dòng)比值更高，同樣職業(yè)的因素也帶給了此類(lèi)PCOS患者的較大的精神心理的壓力，使患者長(zhǎng)期處于緊張的狀態(tài)，從而影響到患者的神經(jīng)內(nèi)分泌的功能，最終造成相應(yīng)臨床指標(biāo)的變化。

本研究著眼于運(yùn)動(dòng)后HRR恢復(fù)，將診斷明確的PCOS患者進(jìn)行分組，試圖找出運(yùn)動(dòng)后HRR恢復(fù)異常組PCOS患者的臨床特征，結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)后HRR恢復(fù)異常組PCOS患者將有更大幾率發(fā)生心血管疾病,此類(lèi)患者往往表現(xiàn)出更為典型的中心性肥胖，胰島素抵抗以及和正常人群相比長(zhǎng)期處于職業(yè)的高度緊張狀態(tài)中，提示后續(xù)的研究需要對(duì)包括有此類(lèi)特征的PCOS患者更多的關(guān)注，采取相應(yīng)的措施以避免后期的心血管疾病的發(fā)生。本研究尚存在一定的不足之處，研究的樣本量相對(duì)較少，并且本文采用的橫斷面研究還缺乏后續(xù)的追蹤研究報(bào)道，尚需要大量的更進(jìn)一步的臨床相關(guān)研究。

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[編輯：谷炤]

Clinical characteristic of abnormal heart rate recovery abnormality after treadmill exercise test in patients with polycystic ovary syndrome

ZHANGQin，JIANGYan，WUChu-yan*

DepartmentofRehabilitationMedicine，theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity210029

Objective：To investigate the clinical features of heart rate recovery (HRR) abnormality after treadmill exercise test in patients with polycystic ovary syndrome (PCOS)，and explore the focus and direction of the intervention for these people.Methods：Fifty PCOS patients who had negative results of treadmill exercise test were selected as study group.The patients were divided into the abnormal HRR group(HRR≤18) and normal HRR group(HRR>18).Another 20 healthy women were selected as the control group.All subjects’ testosterone (T)，fasting blood glucose (FBG)，fasting insulin (FINS) levels and insulin resistance index (HOMA-IR) were determined and compared.The exercise behaviors of all subjects were analyzed using the diabetes/obesity evaluation and rehabilitation system which developed in our department.Results：The PCOS patients in HRR abnormal group showed significant central obesity (0.94±0.07 vs.0.81±0.07，P<0.05)，hyperandrogenemia (4.34±1.13 vs.1.93±0.98，P<0.05)，and their resting heart rate was significantly higher than the HRR normal group and the control group.Furthermore，the Rate Pressure Product (RPP) in HRR abnormal group was significantly lower than the other two groups (P<0.05).HRR abnormal group showed a significant increase in the proportion of professional activities (0.36±0.16 vs.0.20±0.17，P<0.05).There was no significant difference in daily activities and exercise among the three groups.Conclusions：Central obesity，increase of resting heart rate，decrease of systolic pressure，and increase of occupational stress are the typical features of cardiovascular diseases susceptible PCOS women.

Polycystic ovary syndrome； Treadmill exercise test； Heart rate recovery

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.02.010

2016-09-27；

2016-10-19

國(guó)家自然基金青年科學(xué)基金，項(xiàng)目編號(hào) 81501947

張勤，女，南京人，本科，副主任護(hù)師，臟器病和代謝病康復(fù)治療專(zhuān)業(yè).(*

，Email：chuyan_w@hotmail.com)