劉丹 王佳賀

老年人內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)發(fā)熱的診治進(jìn)展

劉丹 王佳賀

王佳賀 教授

發(fā)熱是指機(jī)體在內(nèi)、外源性致熱源的作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時(shí),體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高,是機(jī)體對(duì)各種刺激性因素做出的一個(gè)非特異性反應(yīng)[1]。發(fā)熱是臨床常見(jiàn)的癥狀之一,病因多樣,病情復(fù)雜,常缺乏特異性,涉及呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng),臨床上以感染性發(fā)熱多見(jiàn)[2],包括各種細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、寄生蟲(chóng)、真菌等導(dǎo)致的感染。此外,非感染性疾病亦可引起一定程度的發(fā)熱[3],如機(jī)械性損傷引起的體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損、甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病引起的各種激素分泌異常、廣泛性皮炎引起的皮膚散熱減少等。

發(fā)熱是老年病人常見(jiàn)的臨床癥狀,也是老年病人住院治療的常見(jiàn)原因。病人常常表現(xiàn)為體溫升高不明顯,發(fā)熱反應(yīng)遲緩,容易漏診[4-5]。老年人因基礎(chǔ)代謝率低,基礎(chǔ)體溫相對(duì)來(lái)說(shuō)低于青壯年,發(fā)熱表現(xiàn)常不典型[6]。然而,如果一旦出現(xiàn)發(fā)熱,常常提示機(jī)體有嚴(yán)重的感染,必須盡快明確病因,對(duì)癥治療,否則會(huì)加重病情,增加并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。老年病人出現(xiàn)的發(fā)熱常常由感染性疾病引起,其中以呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)以及腸道、膽道感染多見(jiàn),同時(shí)合并多種基礎(chǔ)疾病,如冠心病、慢性支氣管炎、糖尿病、各種腦血管病以及膽石癥等[7]。

正常人體通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的協(xié)同調(diào)節(jié)來(lái)維持機(jī)體內(nèi)、外環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。而隨著年齡的增長(zhǎng),老年人身體各方面機(jī)能不斷下降,其中內(nèi)分泌器官如甲狀腺、腎上腺、垂體等出現(xiàn)腺體萎縮,質(zhì)量下降尤為明顯。同時(shí),老年人機(jī)體中多種激素合成逐漸減少,與其特異性結(jié)合的受體亦不斷減少,導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)反饋過(guò)程遲緩,對(duì)藥物的反應(yīng)性降低。另一方面,隨著年齡的增長(zhǎng),神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)亦會(huì)發(fā)生一系列的改變,如腦組織萎縮、腦回縮小、神經(jīng)細(xì)胞脫落導(dǎo)致腦重量減輕、老年斑與脂褐質(zhì)形成、神經(jīng)纖維纏結(jié)、顆粒細(xì)胞變性、腦血管粥樣硬化等導(dǎo)致腦供血不足而影響腦代謝等。這些改變不僅會(huì)影響老年人神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能,而且會(huì)使血-腦屏障功能減弱,易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。因而,在老年人中,內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病率高、病情復(fù)雜、預(yù)后不良,應(yīng)該引起廣泛重視。

發(fā)熱在神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中較多見(jiàn),但常常因不是主要臨床癥狀或被基礎(chǔ)疾病癥狀所覆蓋,容易漏診而延誤治療,但是如果不及時(shí)明確診斷并采取相應(yīng)措施,極易出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥,危及心、肺、腦、腎等重要器官,嚴(yán)重者甚至危及老年人的生命健康。因此,對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō),重視內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)發(fā)熱顯得尤為重要。

1 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

1.1 老年人糖尿病 老年人糖尿病是指發(fā)生在>60歲老年人中的糖尿病,常常起病隱匿,臨床癥狀不典型,大多數(shù)老年糖尿病病人因出現(xiàn)并發(fā)癥就診而確診。感染是老年糖尿病病人常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,由感染引起的發(fā)熱是老年糖尿病病人住院的常見(jiàn)原因,其中以呼吸系統(tǒng)感染最常見(jiàn),最常引起肺炎,容易發(fā)展成中毒性休克[8];其次為在老年女性糖尿病病人中常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)感染,多為革蘭陰性桿菌引起,以發(fā)熱和血尿?yàn)橹饕攸c(diǎn)[9-10];皮膚軟組織感染亦較多見(jiàn),多由金黃色葡萄球菌引起;嚴(yán)重者可引起敗血癥,病人突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、常伴有休克,死亡率較高。糖尿病足的病變基礎(chǔ)是神經(jīng)和血管病變,但感染會(huì)加重其病變,當(dāng)感染嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀[11]。此外,少數(shù)高滲性非酮癥糖尿病昏迷病人可出現(xiàn)體溫升高,甚至高達(dá)40℃[12]。老年人糖尿病的另一常見(jiàn)并發(fā)癥為糖尿病性神經(jīng)病變,導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂,可出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)和泌汗異常[13]。

對(duì)于老年糖尿病人來(lái)說(shuō),發(fā)熱比普通人病情嚴(yán)重,更難控制,預(yù)后差,治療時(shí)應(yīng)該在嚴(yán)格控制血糖的基礎(chǔ)上,及時(shí)、足量、足療程應(yīng)用廣譜、高效的新一代抗生素,同時(shí)還應(yīng)重視保護(hù)心、肝、肺、腎等重要臟器的功能。

1.2 甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢) 老年甲亢病人在臨床表現(xiàn)等方面與青壯年病人存在較明顯的差異,有些老年病人表現(xiàn)為嗜睡、寡言、抑郁等“淡漠型甲亢”[14]。由于甲狀腺激素分泌增加,機(jī)體的基礎(chǔ)代謝率增高,病人常有高代謝癥候群的表現(xiàn),臨床上常表現(xiàn)為發(fā)熱。同時(shí),急性感染易誘發(fā)甲亢危象,臨床表現(xiàn)為高熱或過(guò)高熱[15]。老年甲亢病人發(fā)熱反應(yīng)亦不明顯,尤其是“淡漠型甲亢”病人,發(fā)熱反應(yīng)容易被忽視。

在治療上應(yīng)重視基礎(chǔ)疾病的治療,同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、提高免疫力。對(duì)老年甲亢病人尤其應(yīng)注意甲亢危象的預(yù)防,避免感染等誘發(fā)因素,一旦出現(xiàn)甲亢高熱,立即給予物理降溫,必要時(shí)應(yīng)用中樞性解熱藥,如對(duì)乙酰氨基酚等,但應(yīng)避免使用乙酰水楊酸類解熱劑,因其可競(jìng)爭(zhēng)性與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白結(jié)合。

1.3 其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 Cushing綜合征是由于腎上腺分泌過(guò)多糖皮質(zhì)激素所引起,典型病例除表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)外貌外,長(zhǎng)期皮質(zhì)醇分泌過(guò)多可導(dǎo)致病人免疫功能下降,對(duì)感染的抵抗力減弱,但病人的發(fā)熱反應(yīng)往往不明顯,容易漏診[16]。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥亦會(huì)出現(xiàn)對(duì)感染的抵抗力下降,容易誘發(fā)腎上腺危象,臨床表現(xiàn)為高熱、嚴(yán)重脫水;此外,如病因?yàn)槟I上腺結(jié)核時(shí),可有低熱表現(xiàn)[17]。嗜鉻細(xì)胞瘤在老年病人中較少見(jiàn),可引起基礎(chǔ)代謝增高,表現(xiàn)為發(fā)熱、消瘦。

對(duì)這些病人來(lái)說(shuō),全面詳細(xì)地詢問(wèn)病史,認(rèn)真仔細(xì)的體格檢查和相關(guān)輔助檢查,必要時(shí)反復(fù)多次復(fù)查對(duì)早期作出準(zhǔn)確的判斷具有重要意義。同時(shí),及時(shí)有效的治療,避免病情惡化導(dǎo)致多器官功能衰竭,可降低病死率,延長(zhǎng)病人生命,提高生活質(zhì)量。

2 神經(jīng)系統(tǒng)疾病

2.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 有報(bào)道顯示,老年人較年輕人更容易患中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,且預(yù)后差,與老年人身體功能減退有關(guān)[18]。近年來(lái),老年中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的發(fā)病率不斷增加,通常以發(fā)熱和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn),行腰椎穿刺腦脊液檢查可明確致病菌。

2.1.1 腦膜炎:腦膜炎是指軟腦膜的彌散性炎癥性改變,可由病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲(chóng)、螺旋體等各種病原菌引起。其中細(xì)菌性腦膜炎急性起病,病情嚴(yán)重,病死率隨年齡的增大而增高,較年輕人有更大的危險(xiǎn)性,經(jīng)常發(fā)生在衰弱的老年病人中,以發(fā)熱和神經(jīng)精神癥狀為主要臨床表現(xiàn),缺乏特異性,容易被誤診,及時(shí)行腰椎穿刺腦脊液檢查對(duì)明確診斷具有重要意義[19]。老年人結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核病死亡最主要的原因,通常慢性或亞急性起病,臨床表現(xiàn)不典型,最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為低熱、盜汗、頸項(xiàng)強(qiáng)直,少數(shù)病人可表現(xiàn)為中、高熱起病,腦脊液檢查不典型[20-21]。老年結(jié)核性腦膜炎病人常并發(fā)腔隙性腦梗死、腦萎縮、腦積水等疾病,加之結(jié)核桿菌在老年病人中不易清除,病情常遷延不愈,導(dǎo)致病人出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,甚至累及其他臟器出現(xiàn)多器官功能衰竭。隱球菌性腦膜炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的真菌感染,通常起病隱匿,易發(fā)生在艾滋病、惡性腫瘤和自身免疫性疾病等免疫力低下的老年病人中,臨床表現(xiàn)多不典型,早期可表現(xiàn)為不規(guī)則低熱和間歇性頭痛,伴惡心、嘔吐,腦膜刺激征陽(yáng)性,后逐漸加重;在免疫力低下病人中常急性起病,以發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀,體溫一般在38 ℃左右,少數(shù)病人可達(dá)40 ℃以上。

腦膜炎的治療需要應(yīng)用大劑量的抗菌藥物以保證腦脊液中有較高的血藥濃度。對(duì)于細(xì)菌性腦膜炎病人的治療,一般需在明確病原菌之前即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物,建議開(kāi)始應(yīng)用青霉素或氨芐青霉素聯(lián)合第三代頭孢菌素控制感染,對(duì)青霉素耐藥者可選用萬(wàn)古霉素,若感染得不到及時(shí)控制,容易造成永久性腦損傷。結(jié)核性腦膜炎以抗結(jié)核治療為主,同時(shí)需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,提高免疫力,預(yù)后與診斷早晚以及是否及時(shí)治療密切相關(guān)。隱球菌性腦膜炎在降顱壓對(duì)癥治療的同時(shí)需選用兩性霉素B與5-氟尿嘧啶聯(lián)合抗真菌治療[22]。

2.1.2 腦膿腫:腦膿腫常由化膿性細(xì)菌侵入腦內(nèi)引起,典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛及局部神經(jīng)癥狀,但在老年病人中表現(xiàn)不典型,與老年病人生理性腦萎縮使高顱壓的表現(xiàn)不明顯有關(guān)。腰椎穿刺腦脊液檢查陽(yáng)性率較低。

腦膿腫的治療包括開(kāi)顱膿腫切除術(shù)、穿刺引流和藥物治療。趙叢海等[23]的報(bào)道顯示，膿液清除聯(lián)合引流術(shù)的效果明顯優(yōu)于一次性切除術(shù),且前者侵襲性小,遠(yuǎn)期后遺癥少,是臨床上治療老年腦膿腫的首選方法,同時(shí),應(yīng)早期開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療[24]。

2.1.3 病毒性腦炎:病毒性腦炎以單純皰疹病毒引起最常見(jiàn),典型臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙等神經(jīng)精神癥狀,部分老年病人臨床表現(xiàn)不典型,發(fā)病初期可無(wú)明顯的發(fā)熱,可通過(guò)腦電圖、頭顱磁共振成像(MRI)和腰椎穿刺腦脊液病原學(xué)檢查確診[25-26]。

早期治療病毒性腦炎對(duì)預(yù)后具有重要意義,臨床上首選阿昔洛韋抗病毒治療。

2.2 顱腦損傷及開(kāi)顱手術(shù) 開(kāi)顱手術(shù)后老年病人會(huì)出現(xiàn)一定比例的顱腦損傷,包括軟組織、顱骨以及腦部的損傷,這些開(kāi)放性顱腦損傷可導(dǎo)致硬腦膜破裂,容易合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[27]。開(kāi)顱手術(shù)亦可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的損壞,引起病原菌入侵并引發(fā)感染[28],常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。對(duì)于此類發(fā)熱病人可根據(jù)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)鑒定以及藥敏結(jié)果選擇抗生素。

2.3 腦橋出血 腦出血病人一般很少出現(xiàn)發(fā)熱,而腦橋作為生命中樞,少量出血即可引起嚴(yán)重后果,部分病人出現(xiàn)高燒,體溫可達(dá)40 ℃以上[29]。曾倩等[30]報(bào)道顯示,腦橋基底被蓋部出血常伴有高熱及應(yīng)激性消化道出血,預(yù)后極差,病死率高。目前臨床上對(duì)腦橋出血病人早期進(jìn)行側(cè)腦室穿刺術(shù)治療,可在一定程度上降低死亡率。

對(duì)老年人來(lái)說(shuō),隨著年齡的增大,各器官系統(tǒng)退行性變、功能下降、免疫力降低,使得基礎(chǔ)疾病逐漸增多,營(yíng)養(yǎng)狀況越來(lái)越差,身體各方面功能不斷下降,對(duì)病原菌侵入后的反應(yīng)性亦下降,從而導(dǎo)致老年人易患感染性疾病,并且對(duì)各種疾病的治療反應(yīng)差。老年人內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)發(fā)熱在臨床上雖然不是主要臨床表現(xiàn),臨床癥狀常常表現(xiàn)不典型,容易被漏診或誤診,但是一旦診斷不明確而延誤治療,將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果,甚至危及病人生命。因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視該類疾病,盡量避免不良后果的發(fā)生。

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110004遼寧省沈陽(yáng)市，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院老年病科

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2016-12-14)