辛辛++++++顧霍錚++++++劉博++++++王遠(yuǎn)萍++++++薛曹怡++++++朱渭萍

[摘要] 目的 初步建立浦東新區(qū)幼托機(jī)構(gòu)聚集性手足口病分層分析法（AHP）-模糊綜合評(píng)價(jià)模型，評(píng)估幼托機(jī)構(gòu)聚集性疫情發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 方法 采用文獻(xiàn)歸納法、德?tīng)柗茖＜易稍兎?、層次分析法，結(jié)合2010～2015年幼托機(jī)構(gòu)疫情，開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系的建立及指標(biāo)權(quán)重評(píng)價(jià)。 結(jié)果 分析防控能力核心要素，篩選并確認(rèn)了5個(gè)準(zhǔn)則層及14個(gè)指標(biāo)層，各指標(biāo)所占權(quán)重不同，其中居前3位的分別為技術(shù)保障類（0.278）、疾病預(yù)警類和聯(lián)防聯(lián)控類（均為0.210）。 結(jié)論 利用AHP法建立模型，可針對(duì)各幼托機(jī)構(gòu)的運(yùn)行管理類和聯(lián)防聯(lián)控類指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，開(kāi)展專項(xiàng)技術(shù)指導(dǎo)及督導(dǎo)，盡早采取措施防范聚集性事件發(fā)生及擴(kuò)大。

[關(guān)鍵詞] 手足口?。环謱臃治龇?；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

[中圖分類號(hào)] R181.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）11（b）-0053-04

[Abstract] Objective To establish initially system of risk assessment of the clustered cases of hand， foot and mouth disease in kindergartens of Pudong New Area by analytical hierarchy process （AHP）， to assess the risk of the clustered cases in nurseries. Methods The literature inductive method， Delphi method， AHP and the epidemic situation of the clustered cases in kindergartens were used to find out the indexes of the assessment model and identify the values of them. Results Through the analysis of the core elements， AHP model was established as five rules hierarchies and fourteen index ones， while the weight of them were calculated. The leading significant indicators were technical support （0.278）， disease early warning （0.210） and coordinated inter-regional prevention and control efforts （0.210）. Conclusion Though the AHP model， various elements of these clustered cases are analyzed and graded. It serves some advisable suggestions to carry out the specific technical guidance and supervision to prevent the incidents or control the scale.

[Key words] Hand， foot and mouth disease； Analytical hierarchy process； Risk assessment

手足口?。╤and-foot-mouth disease，HFMD）是由多種人腸道病毒引起的一種兒童常見(jiàn)傳染病，2008年列入我國(guó)法定報(bào)告管理的丙類傳染病，該病傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜。近年來(lái)，手足口病疫情有愈加嚴(yán)重的傾向，且至今尚無(wú)疫苗控制。上海市浦東新區(qū)（以下簡(jiǎn)稱“我區(qū)”）手足口病發(fā)病已呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)，聚集性事件從2010年268起增至2015年815起（2014年為1175起）。幼托機(jī)構(gòu)是防控手足口病聚集性疫情重點(diǎn)場(chǎng)所，防控工作的實(shí)際需求也已從日常監(jiān)測(cè)逐步轉(zhuǎn)變成主動(dòng)預(yù)警與監(jiān)測(cè)相結(jié)合的模式，而預(yù)警及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用還處于探索階段。本研究結(jié)合疫情、社會(huì)因素、個(gè)人因素及環(huán)境因素等建立評(píng)估指標(biāo)體系，為幼托機(jī)構(gòu)手足口病聚集性疫情防控工作提供理論及實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)手足口病防治和處置規(guī)范、幼托機(jī)構(gòu)建設(shè)及評(píng)定要求[1-3]，結(jié)合2010～2015年我區(qū)疾病監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)及因病缺課缺勤系統(tǒng)的個(gè)案及機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，撰寫評(píng)估背景及方案，在2015年1月～2016年6月期間開(kāi)展兩輪專家評(píng)估及個(gè)人訪談工作。

1.2 方法

1.2.1 專家選擇 邀請(qǐng)從事臨床、公共衛(wèi)生等領(lǐng)域（工作5年以上及中級(jí)以上職稱）及幼教領(lǐng)域（工作5年以上）的專家參與評(píng)估，人數(shù)為18人[4]。

1.2.2 手足口病防控能力核心要素分析 參考公共衛(wèi)生應(yīng)急的“風(fēng)暴”能力模式（STORM）[5]、文獻(xiàn)匯總，通過(guò)調(diào)查幼托機(jī)構(gòu)基本情況、手足口病防控情況、個(gè)人深度訪談、非參與式觀察、專題小組討論及專家會(huì)商等方法，對(duì)疾病的發(fā)病特征、流行情況、防控措施等進(jìn)行分析。

1.2.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系構(gòu)建 采用Delphi法進(jìn)行指標(biāo)篩選，依據(jù)科學(xué)性、可操作性、典型性、靈活性、可比性、指標(biāo)屬性明確性6項(xiàng)原則構(gòu)建評(píng)估體系。

1.2.4 指標(biāo)權(quán)重評(píng)定 按照AHP-模糊模型法，根據(jù)指標(biāo)特性和因果關(guān)系分層次，請(qǐng)專家開(kāi)展討論，對(duì)相關(guān)指標(biāo)的相對(duì)重要性進(jìn)行賦值（標(biāo)準(zhǔn)采用T.L.Saaty1-9標(biāo)度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）。見(jiàn)表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及質(zhì)量控制

1.3.1 專家積極性 用應(yīng)答率表示專家積極性，應(yīng)答率=回收調(diào)查表數(shù)/發(fā)出調(diào)查表×100%。

1.3.2 專家權(quán)威性 專家權(quán)威性包括專家判斷依據(jù)及其影響程度（Ai）、對(duì)問(wèn)題的熟悉程度（As）[6]，專家權(quán)威系數(shù)=（Ai+As）/2。其中專家判斷依據(jù)及其影響程度賦予分值，包括理論分析、工作經(jīng)驗(yàn)、對(duì)同行了解程度和直覺(jué)（表2）；熟悉程度分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、不熟悉，并賦予不同分值，系數(shù)依次為0.9、0.7、0.5、0.3及0.1。

1.3.3 指標(biāo)篩選 根據(jù)第一輪結(jié)合數(shù)學(xué)四分位數(shù)法，將75%專家認(rèn)為應(yīng)該保留的作為初級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)；第二輪針對(duì)第一輪篩選指標(biāo)進(jìn)行重要性評(píng)分，然后對(duì)專家評(píng)分開(kāi)展一致性檢驗(yàn)（Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)），應(yīng)用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理及統(tǒng)計(jì)分析。經(jīng)χ2檢驗(yàn)后，P < 0.05為評(píng)分者之間意見(jiàn)具有一致性。Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)公式：W = 12S2/m3 （n2-n）；其中，m為專家人數(shù)，n為指標(biāo)數(shù)量，S2是指標(biāo)評(píng)分的秩和離均方平方和[7]。對(duì)專家意見(jiàn)分歧較大的指標(biāo)進(jìn)一步討論，直至專家意見(jiàn)較為一致為止。

1.3.4 指標(biāo)權(quán)重計(jì)算 專家組對(duì)一級(jí)指標(biāo)及二級(jí)指標(biāo)根據(jù)層次組成進(jìn)行權(quán)重打分，判斷矩陣構(gòu)成后，用MATLAB 6.5計(jì)算各指標(biāo)判斷矩陣A的最大特征值λmax，根據(jù)CI=（λmax-n）/（n-1）計(jì)算一致性指數(shù)。當(dāng)CI<0.1時(shí)該矩陣具有滿意的一致。根據(jù)公式CR=CI/RI計(jì)算矩陣的隨機(jī)一致性比率，其中RI為判斷矩陣的平均隨機(jī)一致性指數(shù)值[8]，根據(jù)專家數(shù)量查閱表格選取相應(yīng)的RI值。當(dāng)CR<0.1時(shí)，認(rèn)為該判斷矩陣具有滿意的一致性，該層次各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)是可以采用的，獲得權(quán)重系數(shù)，通過(guò)一致性檢驗(yàn)后，得到不同層次不同指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。

1.3.5 質(zhì)量控制 應(yīng)用Epidata 6.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)行雙人雙遍錄入，對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性核對(duì)，若不一致，核對(duì)原始問(wèn)卷直至完全一致。

2 結(jié)果

2.1 專家組確立

邀請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)（3人）、公共衛(wèi)生（11人）、幼教（4人）等領(lǐng)域?qū)＜?，平均工齡為（10.12±4.07）年，其中，高級(jí)職稱占4人（22.2%），中級(jí)職稱占10人（55.56%），其他4人（22.2%）。

2.2 專家積極性及權(quán)威性

專家積極系數(shù)為100%；專家的“判斷依據(jù)”評(píng)分為（0.80±0.12）分；“熟悉程度”評(píng)分為（0.84±0.09）分；“權(quán)威系數(shù)”評(píng)分為（0.79±0.16）分。評(píng)估專家具有較高的權(quán)威性。

2.3 指標(biāo)篩選

對(duì)專家第二輪評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性進(jìn)行評(píng)分，專家評(píng)分的協(xié)調(diào)系數(shù)Wc = 0.076，χ2=63.15，P = 0.032，專家一致性較好。

2.4 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系建立

目標(biāo)層為幼托機(jī)構(gòu)手足口病聚集性事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系；準(zhǔn)則層包括技術(shù)要素類和管理要素類指標(biāo)，其中，技術(shù)要素包括為疾病預(yù)警類、技術(shù)保障類、設(shè)施設(shè)備類，管理要素包括運(yùn)行管理類和聯(lián)防聯(lián)控類。根據(jù)指標(biāo)定義評(píng)分，構(gòu)成矩陣，計(jì)算權(quán)重及專家一致性評(píng)定，一級(jí)指標(biāo)中，技術(shù)保障類、聯(lián)防聯(lián)控類和疾病預(yù)警類指標(biāo)權(quán)重列居前3位，分別為0.278、0.210及0.210。見(jiàn)表3～4。

3 討論

手足口病因傳染性強(qiáng)、隱性感染比例大、傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快，疫情控制難度大，已成為幼托機(jī)構(gòu)重點(diǎn)防控疾病[9-10]。目前，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估已在交通[11]、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)[12]、農(nóng)業(yè)[13]等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，但在公共衛(wèi)生領(lǐng)域還處于初級(jí)階段。針對(duì)手足口病危險(xiǎn)因素及發(fā)病特征的分析多基于傳染病報(bào)告信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)[14-15]，隨著交叉學(xué)科的不斷應(yīng)用，結(jié)合地理信息對(duì)區(qū)域性疫情進(jìn)行預(yù)測(cè)也成為研究熱點(diǎn)，常用的有空間統(tǒng)計(jì)學(xué)[16-17]、灰色預(yù)測(cè)模型[18]等，但這些模型中環(huán)境因素、社會(huì)因素及行為學(xué)因素資料相對(duì)缺乏。隨著對(duì)危險(xiǎn)因素的不斷探索和預(yù)警體系的不斷完善，僅僅探索疾病的自然規(guī)律及病原學(xué)特征是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。多項(xiàng)研究中顯示，幼托機(jī)構(gòu)防控能力在防控疫情的發(fā)生和蔓延中起著至關(guān)重要的作用[19-20]。

浦東新區(qū)區(qū)域廣，人口眾多且流行性大，手足口病幼托機(jī)構(gòu)散發(fā)病例及聚集性事件居上海市發(fā)病首位。隨著幼教領(lǐng)域的不斷發(fā)展、二孩政策和聯(lián)防聯(lián)控工作的推進(jìn)等因素，幼托機(jī)構(gòu)的數(shù)量逐年略有增加，一些未有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)也逐步納入監(jiān)測(cè)范圍，防控工作覆蓋面擴(kuò)大。目前，對(duì)某一類（所）幼托機(jī)構(gòu)的手足口病聚集性疫情的預(yù)警的評(píng)估體系研究較少。本研究擬定初步構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，梳理幼托機(jī)構(gòu)聚集性手足口病防控能力的核心要素，構(gòu)建AHP-模糊綜合評(píng)價(jià)模型，確立了5個(gè)準(zhǔn)則層及14個(gè)指標(biāo)層，包括運(yùn)行管理類、聯(lián)防聯(lián)控類、技術(shù)保障類、設(shè)施設(shè)備類和疾病預(yù)警類指標(biāo)，并對(duì)各類指標(biāo)的子指標(biāo)進(jìn)行了細(xì)化并定義。根據(jù)對(duì)各指標(biāo)權(quán)重的評(píng)定，技術(shù)保障類權(quán)重最高。值得注意的是，疾病控制及婦幼保健機(jī)構(gòu)對(duì)衛(wèi)生保健老師培訓(xùn)及考核較為關(guān)注，對(duì)保育員的技術(shù)指導(dǎo)較為薄弱，而實(shí)際工作中，保育員的防控及消毒工作對(duì)手足口病這類隱性感染比例大的疾病意義重大，如疫情的預(yù)防性消毒、終末消毒、午休用品的規(guī)范化整理等；聯(lián)防聯(lián)控類及疾病預(yù)警類指標(biāo)權(quán)重為并列第2位，其中聯(lián)防聯(lián)控類指標(biāo)中家長(zhǎng)手足口病的防范意識(shí)及發(fā)病兒童調(diào)查的配合度也是同樣值得關(guān)注的。有研究表明，手足口病的發(fā)病可能與高濕呈正相關(guān)[21]，室內(nèi)照度，特別是紫外線照度對(duì)預(yù)防手足口病暴發(fā)可能有一定作用[22]，因此疾病預(yù)警類和設(shè)施設(shè)備類指標(biāo)中考慮到環(huán)境、氣象等因素。在該模型建立基礎(chǔ)上，采用加權(quán)線性和法，可計(jì)算評(píng)價(jià)幼托機(jī)構(gòu)的防控能力綜合評(píng)價(jià)指數(shù)[8]，從而評(píng)價(jià)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，根據(jù)分層指標(biāo)評(píng)分低的指標(biāo)進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、綜合演練及督導(dǎo)，尤其對(duì)新發(fā)現(xiàn)或新成立的幼托機(jī)構(gòu)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)未知，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型尤為重要，結(jié)合歷年情況、相類似機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)、評(píng)估要素等計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)度，找出可能存在的薄弱環(huán)節(jié)，為該類機(jī)構(gòu)日常防控工作提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。本研究顯示，各機(jī)構(gòu)指南、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)等的制訂，僅征求單一領(lǐng)域意見(jiàn)已不能滿足資源管理、社會(huì)發(fā)展的需求；其中，幼托機(jī)構(gòu)的聚集性手足口病疫情的控制，需要衛(wèi)生局相關(guān)機(jī)構(gòu)、教育局相關(guān)及幼托機(jī)構(gòu)等多家單位共同合作，例如政策的相互扶持，考核的相互交叉，才能達(dá)到良好的防控效果。該模型為初步探索性研究，評(píng)價(jià)體系、指標(biāo)定義還需進(jìn)一步的調(diào)查和探究，可能存在局限性，但在一定程度上為日后的防控工作提供理論及實(shí)踐依據(jù)。

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