廖康，陳潔

(北京協(xié)和醫(yī)院婦科四病房，北京100730)

23例子宮靜脈血管平滑肌瘤病患者的圍手術(shù)期護(hù)理

廖康，陳潔

(北京協(xié)和醫(yī)院婦科四病房，北京100730)

目的總結(jié)子宮靜脈血管平滑肌瘤病(IVL)患者的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析2011年1月至2016年10月我院婦科收治的23例IVL患者的治療和護(hù)理資料。結(jié)果23例患者均采取手術(shù)治療，傷口愈合良好，未發(fā)生并發(fā)癥，所有患者痊愈出院。結(jié)論對(duì)IVL患者進(jìn)行手術(shù)治療過(guò)程中，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)患者心理護(hù)理，術(shù)后密切觀察病情，做好預(yù)防出血的搶救工作，積極預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生，完善健康宣教，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期隨診的重要性，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

靜脈血管平滑肌瘤；圍手術(shù)期護(hù)理

靜脈血管平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis，IVL)是一種子宮平滑肌瘤組織向脈管內(nèi)生長(zhǎng)并形成瘤栓或者是脈管壁本身的平滑肌組織增生后突向管腔內(nèi)的腫瘤，是一種罕見的、特異類型的平滑肌腫瘤[1]。IVL常見于40歲左右育齡婦女及圍絕經(jīng)期婦女，其病灶生長(zhǎng)范圍可超出子宮，延伸至髂靜脈，經(jīng)盆腔內(nèi)靜脈生長(zhǎng)到下腔靜脈，甚至侵入右心房、右心室而累及心臟[2]，嚴(yán)重威脅生命。該病目前在國(guó)內(nèi)外多為個(gè)案報(bào)道[3]，缺乏相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。本科室2011年1月至2016年10月共收治23例IVL患者，現(xiàn)將治療和護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年1月至2016年10月我院婦科共收治23例IVL患者，年齡25～58歲，平均(41.68±8.62)歲，病程6個(gè)月～9年，平均(3.60±3.28)年。本組患者術(shù)前行婦科常規(guī)檢查后行B超輔助檢查診斷為：子宮肌瘤、附件區(qū)腫物或盆腔腫物，16例患者體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，無(wú)明顯臨床不適表現(xiàn)，2例患者自己捫及下腹部有一包塊，4例患者伴有月經(jīng)異常，表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，1例患者因絕經(jīng)后陰道出血伴胸悶、氣短就診。本組病例中5例有子宮手術(shù)史，其中2例為子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮肌瘤復(fù)發(fā)，距前次手術(shù)時(shí)間為2～6年；2例因子宮肌瘤5年前行子宮全切除術(shù)后再次發(fā)現(xiàn)盆腔包塊；1例為子宮內(nèi)膜癌分期術(shù)后2年出現(xiàn)腹脹、腹水、盆腔腫物診斷為內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)就診。

1.2 治療方法IVL屬于雌激素相關(guān)性腫瘤，臨床上一般根據(jù)患者的年齡和生育要求決定手術(shù)范圍[2]。本組患者中，7例年齡＞40歲沒有生育要求的患者實(shí)施了全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)；1例患者因?yàn)樽訉m內(nèi)膜癌合并IVL，且病灶累及下腔靜脈及髂總靜脈，患者行內(nèi)膜癌分期術(shù)+下腔靜脈及雙側(cè)髂總靜脈重建+下腔靜脈及雙側(cè)髂總靜脈內(nèi)瘤栓取出術(shù)；5例年齡在34～38歲患者行全子宮+單側(cè)附件切除術(shù)；另10例年齡在25～30歲患者行子宮肌瘤剔除術(shù)。術(shù)中出血量在20～4 000 m L，平均出血量為250 m L，其中4例出血量大于1 000 m L。

2 結(jié)果

本組23例患者術(shù)后恢復(fù)良好，腹部傷口一期愈合，均未發(fā)生并發(fā)癥。住院天數(shù)6～17 d，平均(10.23± 4.28)d。所有患者術(shù)后3個(gè)月首次門診定期隨訪，以后每6個(gè)月隨訪一次，平均隨訪14.28個(gè)月(1～73個(gè)月)，隨訪過(guò)程中有6例患者復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 IVL的癥狀及治療方法IVL臨床上十分罕見，Birth-Hirschfeld[4]于1896年首次報(bào)道了具有IVL特點(diǎn)的臨床病例，Norris等[5]在1975年分析與總結(jié)了該疾病的相關(guān)病理特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)。IVL組織學(xué)上屬于良性病變，卻帶有易復(fù)發(fā)、蔓延性生長(zhǎng)等不良生物學(xué)行為。IVL早期臨床表現(xiàn)與子宮平滑肌瘤相類似，缺乏特異性。例如月經(jīng)量及月經(jīng)周期發(fā)生變化；腹腔、盆腔發(fā)現(xiàn)包塊及包塊產(chǎn)生壓迫癥狀[6]。本組患者中，有16例患者起病前無(wú)明顯癥狀，都因體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，施行婦科手術(shù)后通過(guò)石蠟病理確診為IVL。IVL的臨床處理方法與其預(yù)后緊密相關(guān)，治療原發(fā)病灶與轉(zhuǎn)移病灶的唯一方法是通過(guò)手術(shù)切凈腫瘤[7]。IVL的術(shù)后可以采取激素治療作為輔助治療，但效果目前尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)在術(shù)后使用只能暫時(shí)縮小手術(shù)中未切凈腫瘤的大小，但停藥后反而使殘余腫瘤繼續(xù)增長(zhǎng)[8]。本組23例患者全部接受了手術(shù)治療，其中5例患者術(shù)后采用GnRH-a輔助治療，1例患者1年后復(fù)發(fā)。

3.2 護(hù)理

3.2.1 術(shù)前護(hù)理

3.2.1.1 心理護(hù)理我院自從開展責(zé)任制護(hù)理以來(lái)，每位患者從入院到出院都有一名責(zé)任護(hù)士全程負(fù)責(zé)。入院時(shí)即建立責(zé)任關(guān)系，填寫護(hù)理文件，傾聽患者的病史，了解患者的心理問(wèn)題，給予安慰、鼓勵(lì)、勸導(dǎo)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。由于IVL易復(fù)發(fā)，5例患者是再次手術(shù)，對(duì)自身疾病的預(yù)后表現(xiàn)出悲觀、焦慮的情況。發(fā)現(xiàn)她們的心理問(wèn)題后，責(zé)任護(hù)士向患者和家屬耐心講解了IVL此類疾病的特點(diǎn)，告訴她們?cè)摬∈橇夹圆∽?。與家屬進(jìn)行溝通，強(qiáng)調(diào)支持性的家庭環(huán)境可增加患者抗病的信心，鼓勵(lì)家屬多探視患者，必要時(shí)介紹以前成功的病例，減輕患者的負(fù)性情緒。對(duì)于需要切除子宮和子宮單側(cè)附件的患者表現(xiàn)出的心理困惑，責(zé)任護(hù)士向患者及其配偶進(jìn)行宣教：子宮是生育器官，子宮切除后雖然不再有月經(jīng)來(lái)潮，但女性性征的維持是由卵巢完成的，性生活不會(huì)受到影響。對(duì)于需要切除全子宮及雙側(cè)附件的患者表現(xiàn)出的緊張、恐懼，護(hù)士在對(duì)IVL進(jìn)行學(xué)習(xí)后，向其解釋IVL雖然是良性腫瘤，但容易復(fù)發(fā)，對(duì)于年齡大但無(wú)生育要求的患者有切除子宮、卵巢的必要性。雖然手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)圍絕經(jīng)期的一些癥狀，但通過(guò)口服麗芙敏植物類型的雌激素可以緩解癥狀。另外病房還建立了公眾微信號(hào)。由2位主管護(hù)師擔(dān)任管理員，在群里進(jìn)行答疑、解惑，解決患者、家屬的問(wèn)題。通過(guò)對(duì)23例患者的心理護(hù)理和情緒疏導(dǎo)，所有患者均放下心理包袱，以積極、樂(lè)觀的情緒接受手術(shù)治療。

3.2.1.2 做好術(shù)前備血準(zhǔn)備因?yàn)榧×鰞?nèi)血管豐富，且1例患者病變累及下腔靜脈及髂總靜脈，一旦發(fā)生大出血，需要大量的紅細(xì)胞進(jìn)行輸注治療。其中5例患者再次手術(shù)，盆腔器官粘連嚴(yán)重，進(jìn)行器官分離過(guò)程中容易出現(xiàn)大出血。遵醫(yī)囑術(shù)前一天抽血樣充分備血，配備紅細(xì)胞最少6個(gè)單位(1 200 m L)。

3.2.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.2.1 病情觀察(1)出血觀察與護(hù)理。該組患者的瘤體一般較大，血液供應(yīng)豐富，加之手術(shù)創(chuàng)面面積大[9]，術(shù)中容易發(fā)生大出血。本組4例患者術(shù)中出血量大于1 000 m L，返回病室后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄患者的生命體征、傷口敷料、陰道出血及各引流管內(nèi)引流液的情況。同時(shí)為患者建立并保護(hù)好靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，止血治療。搶救車置于患者床旁，備好搶救藥品，搶救器械處于功能狀態(tài)。本組1例患者術(shù)后返病室后2 h出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺、血壓下降，陰道引流量突增至300 m L，呈深紅色鮮血性，值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)異常情況后立即通知醫(yī)生，通過(guò)腹部叩診初步判斷腹腔內(nèi)出血；遵醫(yī)囑急查血常規(guī)提示血紅蛋白(Hb)由110 g/L降至68 g/L，支持內(nèi)出血的診斷，遂二次返手術(shù)室手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者腹腔內(nèi)積血將近4 000 m L，出現(xiàn)失血性休克，經(jīng)盆腔廣泛結(jié)扎出血血管和宮紗填塞盆腔壓迫止血，同時(shí)使用纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物等止血藥物，自體血回輸，而后輸入大量紅細(xì)胞后，止血成功。二次手術(shù)后，每30 m in巡視患者并記錄生命體征，積極聽取患者主訴，注意傷口敷料有無(wú)滲血、保留會(huì)陰墊，觀察陰道出血量及各引流管路情況，患者未再發(fā)生大出血。(2)循環(huán)系統(tǒng)觀察。腫瘤累及下腔靜脈、右心腔者易造成嚴(yán)重的循環(huán)障礙。本組1例子宮內(nèi)膜癌合并IVL患者，肌瘤累及血管廣(下腔靜脈、雙側(cè)髂總靜脈)，手術(shù)范圍大，因此術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者的心率、心律、脈搏、血壓、血氧飽和度等。遵醫(yī)囑進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)行心電圖檢查；準(zhǔn)確記錄患者出入量，保持液體出入量平衡，防止術(shù)后早期入量過(guò)多增加心臟負(fù)擔(dān)；還要重視患者的自覺癥狀：如心悸、氣短、夜間陣發(fā)性呼吸困難，心率增快等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取早期干預(yù)。該例患者未發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)障礙的癥狀。

3.2.2.2 預(yù)防下肢深靜脈血栓(DVT)DVT屬于手術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為7%～45%[10]。IVL患者肌瘤涉及范圍廣、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、血液處于高凝狀態(tài)，且手術(shù)中制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)使血流緩慢，加上麻醉使下肢靜脈擴(kuò)張瘀血的疊加因素，容易形成DVT，而手術(shù)后殘余靜脈瘤栓脫落更容易導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，有嚴(yán)重的致死性。因此，護(hù)理人員需積極預(yù)防DVT及警惕栓塞的發(fā)生。有研究顯示，為減輕因手術(shù)、麻醉等原因?qū)е碌撵o脈過(guò)度擴(kuò)張和血液瘀滯，減輕血管內(nèi)膜損傷和DVT的形成，術(shù)前可穿著抗血栓梯度彈力襪[11]。本組23例患者術(shù)前均遵醫(yī)囑穿著抗血栓彈力襪，協(xié)助醫(yī)生正確測(cè)量腿圍，向患者及家屬演示穿脫彈力襪的正確方法。穿著彈力襪期間，告誡患者將足趾外露，每2～3 h檢察足趾血運(yùn)(彈力襪腳尖開口端)，觀察足趾顏色，觸摸雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)，并定期監(jiān)測(cè)腿部感知覺、活動(dòng)度是否正常，預(yù)防局部受壓造成皮膚壓瘡。術(shù)后指導(dǎo)患者及早進(jìn)行活動(dòng)，術(shù)畢返回病室時(shí)即可床上翻身，進(jìn)行雙下肢主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后第一天協(xié)助患者早離床、早活動(dòng)，但做好安全護(hù)理，防止跌倒發(fā)生。本組患者術(shù)后均遵醫(yī)囑給予克賽4 000 IU，2次/d皮下注射預(yù)防發(fā)生血栓，治療期間定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能，調(diào)整藥物劑量及依據(jù)個(gè)體情況停藥。本組患者未發(fā)生DVT。

3.2.2.3 疼痛的護(hù)理本組13例患者實(shí)施開腹手術(shù)，手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，其中5例患者術(shù)后留置多根引流管，疼痛明顯。我們采用Stein等[12]設(shè)計(jì)的線性模擬評(píng)分標(biāo)尺評(píng)估疼痛，依據(jù)疼痛評(píng)分給予階梯藥物治療：疼痛評(píng)分7～10分時(shí)給予杜冷丁止痛；疼痛評(píng)分4～6分時(shí)，給予對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛止痛。另有10例患者采用自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行止痛，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者使用鎮(zhèn)痛泵，囑其稍感疼痛時(shí)，就按動(dòng)鎮(zhèn)痛泵的按鈕，鎮(zhèn)痛藥便可通過(guò)靜脈通路輸入體內(nèi)，鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)和藥物用量由患者自我調(diào)節(jié)，但需每次間隔15 m in以上。同時(shí)，教會(huì)患者采用聽音樂(lè)、數(shù)數(shù)等方法分散注意力以緩解疼痛。本組患者術(shù)后第一天疼痛評(píng)分＜7分，出院前疼痛評(píng)分＜2分。

3.2.2.4 出院指導(dǎo)向患者說(shuō)明本病多數(shù)經(jīng)過(guò)手術(shù)治療預(yù)后較好，但該病容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間可能在術(shù)后15～30年[13]。因此，向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后定期門診隨診的重要性，術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨診，以后每年復(fù)診，堅(jiān)持長(zhǎng)期隨診。隨診檢查主要是婦科檢查、腹盆腔、下腔靜脈及髂靜脈超聲檢查，必要時(shí)CT或MRI檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移并及時(shí)治療。術(shù)后需要使用GnRH-a治療的患者，告知其藥物使用方法及副作用，長(zhǎng)期使用GnRH-a可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，指導(dǎo)患者增加鈣劑攝入。

4 小結(jié)

IVL作為一種罕見疾病，病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高，為提高治療效果和避免術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)做好患者心理護(hù)理，減輕心理負(fù)擔(dān)；術(shù)后密切觀察病情變化，警惕大出血的發(fā)生，備好搶救藥品、保持搶救器械功能狀態(tài)；重視患者的主訴，指導(dǎo)患者早離床、早活動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓及栓塞發(fā)生；同時(shí)有針對(duì)性做好出院指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)術(shù)后隨診的重要性，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

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2017-01-24)

陳潔。E-mail：chenjie8322@sohu.com