董 薇 張 達

（齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院·161000）

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥[1]，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。在我國每年約有250萬CAP患者，可見CAP是影響人類健康的常見病、多發(fā)病，尤其是抗微生物藥物在臨床中的大量使用導致病原微生物的耐藥率逐年升高，因此，CAP的診治一直是中西醫(yī)臨床研究中極為重視和努力研究的重要課題。

1　現(xiàn)代醫(yī)學研究

1.1診斷標準

參照美國感染病學會/美國胸科學會2007年CAP指南[2]。1.社區(qū)發(fā)病2.肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：a新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血。b發(fā)熱。c肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。d外周血白細胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴細胞核左移。3.胸部影像學顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1、3及2中任何1項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。

1.2CAP 病原學特點

CAP致病原的組成和耐藥特性在不同國家、地區(qū)之間存在著明顯差異。目前國內(nèi)多項成人CAP流行病學調(diào)查結(jié)果顯示：肺炎支原體是最常見的病原體，其后依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯桿菌及金黃色葡萄球菌等。

1.3研究進展

CAP主要是指細菌性肺炎，引起CAP的病原體，40%~50%病原體不明。在門診治療的病人中肺炎鏈球菌占9%～20%，其次為流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，在所有監(jiān)測血清學的病人中肺炎支原體占13%～37%、肺炎衣原體占17%。所有CAP中最主要的病原體是肺炎鏈球菌，任何病原體不明肺炎的治療必須考慮到肺炎鏈球菌的可能，其次不典型病原體的感染要充分考慮，目前認為不典型病原體包括肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌。經(jīng)驗性抗菌藥物選用基本的原則：就是必須同時覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團菌。

2　中醫(yī)研究

2.1病因病機

2.1.1歷史沿革 CAP屬于中醫(yī)學“咳嗽”、“喘證”等范疇。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》及《溫熱論》等記載了大量的病例?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中曾有論述“今夫熱病者，皆傷寒之類也”。本病是因機體正氣不足，營不內(nèi)守，衛(wèi)不御外，抗病能力低下，暴感風熱之邪而發(fā)。其感染途徑是從口鼻而入，先犯上二焦肺衛(wèi)，首當其沖，“肺主氣屬衛(wèi)”，所以，風熱犯肺，邪正相爭，表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒；內(nèi)而肺氣不清，失于宣肅，則咳嗽咯痰。病勢不解，則衛(wèi)氣之邪入里而達氣分，肺氣壅塞，出現(xiàn)高熱煩渴、咳喘胸痛、咯痰帶血等痰熱壅肺之證，但病變重點始終在肺。若失治誤治或治之不當或正不勝邪，必邪氣深入，病情發(fā)展，其傳變趨勢有二，一為順傳于肺胃，而氣(痰熱壅肺)而營而血；一為逆?zhèn)餍陌臓I，而神明(腦)?？傊涡l(wèi)之邪順傳入氣，逆?zhèn)餍臓I，是風溫傳變的兩種不同趨向。

2.1.2現(xiàn)代研究 CAP發(fā)病病機包括外邪侵襲、肺衛(wèi)受邪和正氣虛弱、抗邪無力兩個方面。臨床常見證包括實證類（風熱犯肺證、外寒內(nèi)熱證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證）、正虛邪戀類（肺脾氣虛證、氣陰兩虛證）、危重變證類（熱陷心包證、邪陷正脫證）等3類8個證候，常見證可單獨存在也常兼見。王海峰等[3]將本病分為4型：痰熱壅盛證、陰竭陽脫證、肺熱腑實證、熱入心包證。還有學者將傷寒理論與溫病學說相結(jié)合來研究CAP，認為初期表現(xiàn)為太陽病、衛(wèi)分證，以非特異性臨床癥候群為特點；進展期主要表現(xiàn)為陽明病、少陽病、氣分證、營分證、血分證，此期正邪交爭，邪盛正衰，是治療及搶救的關(guān)鍵時刻。

2.2辨證論治 CAP中按中醫(yī)分型的風熱犯肺，痰熱壅肺，痰濁阻肺、正虛邪戀，以發(fā)熱、咳喘、痰多黃稠等為其主要臨床表現(xiàn)。近年來中西醫(yī)結(jié)合治療CAP取得了顯著成效，大量報道顯示中藥能降低抗生素的耐藥性，兼有抗炎、祛痰等多種功效，明顯減輕患者癥狀體征。CAP在中醫(yī)辨證以風熱犯肺型多見，研究組在長期臨床工作中以桑菊飲為基礎(chǔ)方，精選桑葉20g，菊花15g，杏仁15g，連翹15g，薄荷15g，桔梗20g，甘草10g，蘆根20g等。由齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一煎制，并嚴格控制其質(zhì)量，每次50ml，每日2次。桑菊飲，出自《溫病條辨》，為辛涼解表之劑，該方長于宣肺止咳、疏風清熱，故常用于外感風熱、咳嗽初起之證。方中君藥桑葉味甘苦性涼，疏散上焦風熱，且善走肺絡(luò)，能清宣肺熱而止咳嗽。菊花疏散風熱，清利頭目。輔以薄荷助桑葉、菊花疏散上焦之風熱；杏仁、桔梗宣肺利氣止咳，一升一降，三藥共為臣藥。連翹清熱解毒，蘆根甘寒清熱生津而止渴，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，且有疏風清熱、宣肺止咳作用，為使藥。

桑菊飲具有清熱解毒、化痰止咳，抗炎、抗病毒及一定的抗氧化和免疫調(diào)節(jié)等藥理作用，對肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、金黃色葡萄球菌有較好抑制作用。對CAP的臨床治療，桑菊飲的臨床應(yīng)用已取得了初步的成果。該方具有清熱化痰、止咳平喘，理氣和中，標本兼顧之功，它通過標本兼治，調(diào)節(jié)肺臟功能，對于風熱犯肺型CAP，具有改善患者通氣功能及癥狀，減少急性發(fā)作次數(shù)及頻率，且中藥具有成本低，投入少，方便易行，能減輕社會、家庭的經(jīng)濟負擔，降低國家的醫(yī)療投入，間接帶來經(jīng)濟效益，直接帶來社會效益。并為開發(fā)新藥奠定基礎(chǔ)，走中醫(yī)藥治療CAP的道路，治病求本，也必定帶來可觀的社會效益和經(jīng)濟效益。本研究主要適用于風熱犯肺型CAP，臨床應(yīng)用時應(yīng)辨證施治，中藥治療需一定的起效時間，需要患者有足夠的耐心和信心，并需臨床醫(yī)生為患者做好思想工作，按療程使用才能起到最佳治療效果。

[1] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志。2006，zg(1o)：651-655.

[2] MandellLA, WunderinkRG, AnzuetoA, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults[J]. Clin Infect Dis, 2007, 44( Suppl 2): S27- 72. DOI: 10.1086/511159.

[3] 王海峰，李建生，余學慶，等.重癥肺炎中醫(yī)癥候分布規(guī)律及癥狀特點研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010.34(11):2081-2083.